《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(3)

件 （ 携 带便 携 式呼 吸 机 、 护仪 和 抢 救 药物 ） 如 监 和人 员条件 准 备 下 ， 冒一 定 的 风 险将 患者 转运 到 Ｃ 室 等地 进 Ｔ
行 检 查 ， 然 是必 要 的 。 仍
２ 抗生 素 治疗
２ １ 诊 断严 重 感染 后 １ｈ内 ， 立 即给 予 静脉 抗 生 素 治疗 （ 荐 级 别 ： ． 应 推 Ｅ级 ） 。 早 期 有效 的抗 生素 治 疗能 够 明 显 降低 严 重 感染 和 感染 性 休 克患 者 的 病死 率 。 一旦 确定 为严 重 感染 或 感
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中国危重病急救 医学 ２０ ０ ４年 ９月 第 １ ６卷 第 ９期
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础 疾 病 、 床症 状 、 征 和 可能 的感 染部 位 ， 临 体 同时也 应 充分 考虑 到 患 者 所 在社 区、 医院 或 病 区的微 生 物 及 药物
药株 出现 ， 维持 微 生 态平 衡 ， 止耐 药微 生物 引起 的 生 态污 染 是危 重 病 学 医 师特 别 需要 关注 的 问题 。 防 另外 ， 重 感染 和 感 染性 休 克 患者 常 伴 有肝 、 功能 异 常 ， 量 液 体 复 苏 导 致 异 常 容积 分布 ， 严 肾 大 因此 ， 生 抗 素选择 应 充分 咨 询 药剂 师 的意 见 ， 据 患者 病 情调 整用 药 剂量 和 用 法 ， 根 以确 保 最 高疗 效 和最 低 毒 副 作 用 。 ２ ３ 为阻 止 细 菌耐 药 、 ． 降低 药物 毒性 、 少花 费 ， 用抗 生 素 ４ ～ ７ 减 应 ８ ２ｈ后 ， 据微 生物 培 养 结 果 和 临床 反 应 根
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中国危重 病急救 医学 ２ ０ ０ ４年 ９月第 １ ６卷 第 ９期
பைடு நூலகம்
Ｃ ｉ ｉＣａｅＭｅ ，ｅ ｔｍｂ ｒ２ ０ Ｖｏ． ６ Ｎｏ ９ ｈｎＣｒ ｒ ｄ Ｓ ｐｅ ｅ ０ ４， １１ ， ． ｔ
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标 准 与 指 南
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《 ０ ４严 重 感 染 和 感 染 性 休 克 治 疗 指 南 》 列 讲 座 （ ） ２０ 系 ３
１ 病 源学 诊断
１ １ 抗 生素 治疗 前 应 首 先进 行 及 时正 确 的微 生 物培 养 （ ． 推荐 级 别 ： 级 ） Ｄ 。
及 时正 确 的 培养 是 获 得 病源 学证 据 的 前提 。 疑 血 源性 感 染 时 ， 少 留取 ２次 血培 养 。当患 者 有血 管 内 怀 至 导管时， 不但 应 从 外 周静 脉 抽 血 留取 标 本 ， 还必 须 径 留置 导 管 留取 血 标 本 ， 管血 培 养 结果 与外 周 血 培 养具 导 有 同样 的 重要 性 。 外 周血 和 导 管血 培 养 获得 相 同 的病 原体 ， 该病 原 体很 可 能 是 导致 严 重 感染 和 感染 性休 若 则 克 的致 病 菌。如 果 导 管血培 养 出现 阳性 比 外 周血 出现 阳性 早 ２ｈ 则提 示 导 管感 染 可 能是 严 重 感染 的 原 因 。 ， 适 当增 加 采血 量 可提 高血 培 养 阳性 率 。Ｍｅｍｅ 观 察 了不 同 采血 量 对 明确 菌血 症 患 者 血 培 养 阳性 率 的 ｒ ｌ 影响 ， 结果 显 示 ， 采血 量 为 ２ ７ｍｌ 血培 养 的 阳性 率 为 ６ ， 同组 患 者 采血 量 增 加 到 ８ ７ｍｌ ， 培 养 的 ． 时 ９ 而 ． 时 血 阳性 率 显 著增 加 到 ９ （ Ｏ０ １ 。 ２ Ｐ＜ ．０ ） 因此 ， 加 采血 量 有助 于提 高血 培 养 的 阳性 率 ， 床 医师 和 细 菌室 的 医 增 临
经验 性 抗 生 素 的选择 是 否 合适 ， 是 影响 严重 感 染 和 感染 性休 克 患 者 预后 的 关键 性 因素 。 也
首先 ， 经验 性 抗 生 素 选 择 要 有 充分 的依 据 ， 生 素 的选 择 即 要 考虑 到 患 者 的 病史 （ 抗 包括 药 物过 敏 史 ） 基 、
找 可 疑 的 感染灶 。 当然 ， 少诊 断 手段 并不 能 在床边 完成 ， 不 即使 在 组 织有 序 、 员齐 全 的 条件 下 ， 危 重患 者 人 将 转 运 到 Ｉ Ｕ 外 进 行诊 断 性检 查往 往也 是 危 险 的 。 当感染 灶 的确 定 具 有 决 定 性价 值 时 ， 充分 的 监 护抢 救 条 Ｃ 在
在 积极 液 体 复 苏 和器 官 功 能 支持 的 同时 ， 效 清 创 引流 和应 用 广 谱抗 生素 是 严 重 感 染 和 感染 性 休 克 的 有
根 本 性 病 因治疗 措 施 。《 ０ ４严 重 感染 和 感染 性 休 克 治疗 指 南 》 病源 学诊 断 、 生 素 治疗 和 感 染灶 控 制 提 ２０ 就 抗 出 了推 荐性意 见 ， 以指 导 严 重 感染 和 感染 性休 克 的抗 感染 治 疗 。
调 预 防双 重 感染 和 抗 感染 并发症 而 导致 抗 感 染 不 充分 或 失败 。
严 重感 染和感 染性 休 克 的抗感染 治疗
邱海波 郭风 梅 郑瑞强（ 编译 ）
【 关键词 】 感 染 ， 重 ； 休克 ， 严 感染性 ； 治疗 ； 指 南 ； 抗 感 染 中图分类号 ： ３ Ｒ５ １ ６ Ｒ６ ； ４ ． ４ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０ ３ ０ ０ （０ ４ ０ —０ １ —０ １ ０ — ６ ３ ２ ０ ） ９ ５ ３ ５
应 用 抗 生 素 （ 荐 级 别 ： 级 ） 推 Ｅ 。
广 谱 的经验 性 抗 生 素 治疗必 须尽 快 转化 为 目标性 治 疗 。 经验 性 治 疗转 为 目标 性 治 疗 的时 间反映 了危 重
病学 医 师 的抗 生 素使 用水 平 ， 一般 需 要 ２ 。 重 感染 及 感染 性 休 克 的患 者 在确 定 致 病 菌及 其 药物 敏 感 性 ～４ｄ 严 之 前 ， 给 于 广谱 抗 生 素 ， 明确 致 病 菌及 其 药物 敏 感性 后 应 限 制抗 生 素应 用的 种 类 ， 应 而 并尽 可 能 使 用 窄谱 抗 生 素 ， 利 于减 少耐 药 菌的 发生 及 限制 抗 感 染 费 用 。 有 目标 性 抗 生 素 治疗 是 根 据 微 生物 培 养 结 果 和 临床 治疗 反 应选 择 窄谱 的 抗 生 素 ， 于防 止 二 重 感 染 及 减 对 少耐 药 菌具 有 非常 重 要 的作 用 。但 是 ， 免 二 重感 染 和 其他 并 发症 应 建 立 在控 制 感 染 的基础 上 ， 能一味 强 避 不
染性 休 克 ， 留取 标 本 后 ， 立 即给 予抗 生 素 治疗 。 ｎ 在 应 Ｌｕ ａ观 察 了不 同时 间经 验 性抗 生素 给 药 治疗 医院 获 得性 肺 炎 对 预 后 的影响 ， 果 显 示早 期 （ 气管 肺 泡 灌洗 前 ） 验 性 应 用抗 生 素 的患 者 （ 结 支 经 若抗 生 素应 用适 当） 死 病 率 为 ３ ， ８ 而早 期未 用抗 生 素者 病 死 率 高达 ６ 。可 见 ， 于严 重 感染 和 感染 性 休 克患 者 ， 分 夺秒 的 应 用 Ｏ 对 争
第三 ， 了解抗 生 素 的 药 效 动 力 学和 药代 动 力 学 ， 应 以保 证 感 染 部位 有足 够 的抗 生 素 组 织 浓 度 ， 同时 减 少
耐 药的 发 生 。根 据 药代 动 力 学结 果 ， 选择 感染 部位 组 织 浓度 较 高的 抗 生素 ； 同时根 据 药代 动 力学和 药效 学结
果 ， 用适 当的 抗 生 素 剂量 和 用法 ， 证 血 药浓 度 和 组 织 浓 度 不但 高 于最 低 抑 菌浓 度 （ Ｃ） 而且 要 高于 最 采 保 Ｍ１ ，
低 防 突 变 浓 度 （ Ｐ ， 达 到 抗 菌 治 疗 有 效 和 防 止 选 择 突 变 耐 药株 的 目 的 。抗 感 染 治 疗 有 效 的 同 时 ， 止 耐 Ｍ Ｃ） 以 防
评 估 疗 效 ， 择 目标性 的 窄谱抗 生 素 治 疗 。抗 生 素疗 程 一般 为 ７ １ （ 荐 级 别 ： 选 ～ ０ｄ 推 Ｅ级 ） 。 ａ 铜 绿假 单 胞 菌感染 ， 联 合应 用抗 生 素 （ 荐级 别 ： 级 ） ． 应 推 Ｅ 。 ｂ 中性 粒 细 胞 减 少 的 严 重 感染 和 感 染 性 休 克 ， 联 合 使 用抗 生 素 ， 且 中性 粒 细 胞减 少 病 程 中应 全 程 ． 应 而
敏 感的 流 行 病学 情况 。 因此 ， 期 的经 验性 治疗 实际 上 是 推 理性 的 治 疗 。 早
其次 ， 早期 经 验 性 治疗 应 选择 广谱 抗 生 素 ， 覆盖 所 有可 能 的致 病 菌。早 期 经 验性 抗 生 素 治 疗是 否 能 够 以
有效 的 覆 盖 严重 感 染致 病 菌 ， 预 后影 响很 大 。 近 一 项 有 关经 验性 抗 生 素应 用的 前 瞻性 研 究观 察 了大 学教 对 最
作者单位 ； １ ０ ９ 南京 ， ２００ 东南大学附属 中大 医院危重病 医学科 ， 东南大学 急诊与危重病 医学研究所 作者 简介 ： 海波 （９ ６一 ， 汉族 ） 河南省新 野人 ， 邱 １ ６ ） 男（ ， 医学博 士 ， 教授 ， 主任 医师 ， 主要从 事危重病 和 ＡＲＤ Ｓ的基础 和临床研 究 ， 目前担任 中国危重病 医学 会常委 ， 中国中西 医结 合学会 急救医学专 业委员会 委员 ， 中华急诊 医学 会中青 年委员 ， 苏省急诊 医学会 副主任委 员， 江 获国家 科技进步二等奖 １ （ 项 参加） 中华 医学科技二 等奖 １项 ， ， 詹天佑科 技青年奖 １项 ， 表论文 ６ 发 ０余 （ ｍａｌｈ ｉｏ ２ ０ ＠ｙ ｈ ｏ ｃ ｍ． ｎ 。 Ｅ ｉ：ａｂｑ ０ ０ ａ ｏ ． ｏ ｃ ）
师均 应 注意 采血 量对 血培 养 阳性 率 的影 响 。 １ ２ 为确定 感染 源 和 病原 体 ， 迅 速 采 用 诊 断性检 查 ， 影 像 学检 查和 可疑 感 染 源取 样 （ 荐 级 别 ： ． 应 如 推 Ｅ级 ） 。
确定 感染灶 是 取 样 和进 一 步 引流 的前 提 。可 通过 Ｘ 线胸 片、 扫 描 、 ＣＴ Ｂ超 、 声心 动 图 等 诊 断手 段 ， 超 寻
学 医院 Ｉ Ｕ 中 ４ ６例 全 身性 感 染 、 重 感染 和 感 染性 休 克 患 者 ， 果 显示 ， 期 经 验 性 抗 生 素 是 否 合 适 对 Ｃ ０ 严 结 早 Ｉ Ｕ 患者 的 预 后均 有 明 显 影响 ， 抗 生 素 能 够 完全 覆盖 致 病 菌， 身性 感染 、 重 感 染 和 感 染性 休 克 病死 率 Ｃ 若 全 严
抗 生素 具 有重 要 临床 价 值 。
２ ２ 早期 经 验 性抗 感 染 治疗 应 根 据社 区或 医 院微 生物 流 行 病 学 资料 ， 用覆 盖 可 能致 病微 生物 （ 菌或 真 ． 采 细 菌 ） 广谱抗 生 素 ， 且抗 生素 在 感染 组 织具 有 良好 的组 织 穿透 力（ 荐 级 别 ： 级 ） 的 而 推 Ｄ 。
分 别 为 ９ 、８ 和 ６ ； ３ ３ 反之 ， 生 素 不 能 完全 覆 盖 致 病 菌时 ， 死 率 分 别 显 著 增 加 到 ２ 、 １ 抗 病 ９ ６ ％和 ８ １ （ 均＜ Ｏ ０ ） 因此 ， 期 选择 广谱 的 强有 效抗 生素 ， Ｐ ．５ 。 早 能显 著 降低 严 重 感染 和 感 染性 休 克 患者 的病 死 率 。