孕产妇死亡个案分析报告
孕产妇死亡因素分析(全文)
孕产妇死亡因素分析[ 为了有效地降低孕产妇死亡率，吉林省通化市卫生局、妇幼保健院每年组织评审组专家对孕产妇死亡病例逐个进行死亡分析、评审，并制订相应干预措施。
现对通化市2000～20XX 年孕产妇死亡情况进行回忆性分析如下：1 临床资料1.1 一般资料选择2000～20XX年所有从妊娠开始至产后42 d内在通化市辖区内死亡的孕产妇。
1.2 方法通过基层保健XX络逐级上报，市妇幼保健院及时到现场进行死亡原因调查，2次／年深入进行孕产妇死亡质量操纵监测防止漏报，有关专家对死亡个案逐一评审。
2 结果2.1 孕产妇死亡率通化市2000～20XX年孕产妇死亡40例，同期活产数104447人，平均死亡率为38.29／10万，其中2000孕产妇死亡率为42.55／10万；20XX年孕产妇死亡率为58.22／10万；2,002年孕产妇死亡率为41 11／10万；20XX 年孕产妇死亡率为22.31／10万；20XX年孕产妇死亡率为23.23／10万；20XX年孕产妇死亡率为51.20／10万；20XX 年孕产妇死亡率31.79／10万。
2.2 死因构成孕产妇死亡40例，其中产后出血17例：妊娠期高血压疾病9例；羊水栓塞5例；脑出血3例；妊娠合并先心病2例：妊娠合并肝癌1例；产后肝昏迷1例；肺梗死1例；麻醉意外1例。
前4位死因占总数的85％。
2.3 孕产妇死亡相关因素2.3.1 死亡孕产妇的社会文化状况①年龄分布：年龄最大44岁，最小18岁，平均年龄31岁；②地区分布；山区农业户口28例；城镇户口12例；③文化程度：大学文化1例；高中文化l例；初中文化2s例小学文化10例；④职业：38例为无职业的家庭妇女；1例学生；1例工作人员。
⑤计划生育情况：计划内妊娠34例，占85％，计划外妊娠6例，占15％，其中未婚先孕l例，孕1次18例，孕2次11例，孕3次以上10例；⑥经济条件：月收入200元以上为26例，月收入100元以上为10例，月收入50元以上4例。
1例产妇死亡的分析报告
1例产妇死亡的分析报告2013年6月，青海省互助县发生一起产妇死亡事件，我们对事件的整个过程开展了调查，对导致产妇死亡的原因进行了分析，为避免此类事件发生提出了一些建议。
标签：产妇；死亡原因；分析；建议1臨床资料李XX，女，30岁，已婚，系互助县XX镇农民，本次怀孕为第二胎，LMP：2012年8月31日，EDC：2013年6月14日。
2013年6月11日出现下腹部阵痛到县级医疗机构住院分娩，因县妇幼保健院、县人民医院产科无床位，遂到XX镇卫生院住院分娩。
15时50分该卫生院以”孕足月，下腹阵痛5h”为主诉收住入院，查体：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压100/70mmHg，全身浮肿（++）。
17时25分宫口全开，胎膜自破，17时35分自然娩出一女活婴，5min后胎盘胎膜自然娩出，查无缺损，会阴Ⅰ度裂伤，产后出血250ml，给予会阴裂伤缝合、肌肉注射缩宫素20单位，继续观察后阴道有少量流血，给予子宫按摩，静脉点滴氯化钠、缩宫素10单位，期间阴道仍有少量流血，续点脑垂体后叶素18单位，至此产后出血量约达650ml，血压100/70mmHg，卫生院动员将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意；19时30分产妇阴道仍流血约100ml，子宫脐下二指，给予止血三联、补充血容量等措施，再次向家属交代产妇病情，并要求将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意转院；20时30分产妇阴道仍流血约100ml，血压100/80mmHg，继续给予补液，21时将产妇由产房转至病房。
22时20分产妇又出现阴道流血，产妇自述有点头晕，测血压90/60mmHg，卫生院医生再次要求家属将产妇转至上级医院进一步治疗，家属方同意转院，家属拨打120急救电话，但县人民医院产科因无病床为由而未来接病人[1]。
22时50分，产妇由自家车在家属的护送下转送到县级医院治疗，到县中医院后因该院不设产科，故又转往省级医院救治，期间因路途较远，加上迷路等原因，6月12日1时05分产妇方送达省人民医院，该院产科以”患者因产后大出血7h由外院转入”收住，查体：患者无意识，呼之无应答，血压测不到，颈动脉无法触及，无呼吸、心跳，全身皮肤湿冷，面色苍白，未闻及心率，腹软，宫底脐上一指，按压宫底阴道无血液流出，会阴轻度浮肿，双下肢中度浮肿。
羊水栓塞致孕产妇死亡9例临床分析
羊水栓塞致孕产妇死亡9例临床分析摘要目的：找出诱发羊水栓塞(AFE)的原因，提出防治措施，减少由羊水栓塞所致的孕产妇死亡。
方法：对9例羊水栓塞的个案病例从发生相关的因素、临床表现、发生医院级别、评审结果进行分析。
结果：医院分娩2例，村卫生室及私人诊所3例，家中4例。
死亡地点：医院3例，村卫生室2例，家中4例。
高危因素：双胎1例，急产1例，滥用缩宫素4例，不规范的人工破膜1例。
孕产妇死亡评审结果：创造条件可避免的5例，可避免死亡的4例。
结论：提高各级人员的产科水平，严格操作常规，加强产时保健，实施住院分娩，早期诊断，可提高抢救的成功率。
严格执行孕产妇系统管理工作规范，禁止村医及无资质的个体医在胎儿娩出前滥用缩宫素，可减少不必要的医源因素，是预防AFE发生的有效措施。
关键词羊水栓塞高危因素孕产妇死亡预防措施资料与方法收集2004年1月～2006年12月贵州省16个监测县161例孕产妇死亡报告卡，经过省级专家评审确诊为羊水栓塞9例，占孕产妇死亡的5.89%，为我省孕产妇死亡的第三位死因。
诊断标准：①既往体健，在分娩过程中出现典型表现之一者(临床表现：突发呼吸困难，胸闷、寒战、紫绀、休克、心跳停止)，即诊断为羊水栓塞。
②腔静脉血找到羊水有形成分。
③死后推断，根据临床表现作出诊断。
结果本组9例，30岁以上4例，25～29岁2例，20～24岁3例。
初中3例，小学及文盲6例。
人均月收入200元以上1例，100～200元2例，50～100元3例，50元以下3例。
经产妇5例，初产妇4例；本次妊娠单胎8例，双胎1例。
分娩方式：自然分娩7例，未娩2例。
分娩地点：家中分娩4例，三级甲等医院分娩1例，县医院1例，私人诊所1例，村卫生院2例。
死亡地点：三级甲等医院死亡1例，县级医院死亡2例，村卫生室死亡2例，产妇家中4例。
出现症状距死亡时间：1小时内6例(10～50分钟)，余3例分别为5小时、6小时、9小时。
临床表现：9例均以肺动脉高压症状为主，如胸闷、呼吸困难、烦躁不安、紫绀，其中有4例伴有休克及弥漫性血管内凝血(DIC)，2例伴有昏迷。
1例孕产妇死亡报告分析
1例孕产妇死亡报告分析作者：黄琼波来源：《中外女性健康研究》2015年第06期1 病例报告患者，女，19岁，G1P0.因“因停经40+1W头位待产”，于2014年12月28日收住。
末次月经2014年3月20日，预产期2014年12月27日，既往体健，入院查体T 36.7℃，P 82次/分R 20次/分，BP 130/87mmHg。
身高160cm，体重80kg。
神清，查体合作，对答切题，步入病房。
心肺未见异常，专科情况：宫高35cm，腹围103cm，胎位头位，浮。
宫口未开，宫颈长1cm，胎膜未破，趾骨方角度偏低。
胎心音140次/s，无宫缩，入院当天B超示：宫内单活胎，头位，右枕前。
BPD 9.9cm，股骨长8.0cm。
羊水量正常，透声差，其余辅助检查未见异常。
拟阴道试产，于2014年12月28日15：00给米索前列醇1/4片置阴道后穹窿，于2014年12月28日19：00出现轻微宫缩，不规律，于22：30宫缩规律，于2014年12月29日4：15宫口全开，先露“0”位，观察产程无进展，于6：40行子宫下段剖宫产，娩出一活男婴，3500g，术中胎盘、胎膜完整，宫缩差，立即给宫腔纱布填塞。
静滴缩宫素针20u，开通两管静脉通道，垂体后叶素6u，生理盐水500ml静滴，宫缩好转，缝合子宫。
于7：30抽血做血交叉，于8：30术毕给悬浮红细胞5u静滴，术中输液2500ml，晶体液1500ml，胶体液1000ml，术毕检查阴道，见阴道持续性流血约1000ml左右，产妇一般情况极差，重度贫血，叹气样呼吸，立即给气管插管开放气道，输血中，于9：10产妇突然心跳，呼吸停止，给胸外心脏按压，静推阿托品、肾上腺素针，于9：50抢救无效死亡。
死亡诊断：①头位剖宫产。
②产后大出血并失血性休克。
③呼吸、心跳停止。
2 讨论2.1 孕产妇死亡因素分析截止2010年，我国孕产妇死亡率已经从1996年的64/10万下降到30/10万，但近几年下降速度明显减慢，而产后大出血一直是导致我国孕妇死亡的首要原因，占1/4以上。
(全)孕产妇死亡调查报告
孕产妇死亡调查报告孕妇23岁，初中文化，孕1产0。
既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。
否认烟酒嗜好。
妊娠情况及产疗经过：末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。
于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。
初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。
2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。
2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。
抢救经过：2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。
夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。
3日凌晨2点就诊到某省级医院。
血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。
白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。
凝血APTT40S，D-dimer1456ug/L。
心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。
心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。
11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。
查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。
初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。
立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。
孕产妇死亡评审个案分析报告.docx
孕产妇死亡评审个案分析报告省地（市）区/县病例编号评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级评审组长姓名：评审日期：年月日一、主要致死疾病诊断（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：（c）引起(b)的疾病或情况，依据：（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二、确定“三个延误”决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据交通的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院三、评审专家组评审结论1.可避免死亡，可避免环节2.不可避免死亡，依据四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）五、存在的问题及干预措施评审专家签名：售后服务方案(赠送)1.售后服务概述公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。
公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。
维护计划及承诺一、项目售后服务内容承诺我公司贯彻执行：“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。
我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。
在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和管理支持。
二、服务与保证期在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面：１、售后服务期；２、维护人员；３、售后服务项目；４、服务响应时间。
三、售后服务期在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。
售后服务期=质量保证期+质量维护期质量保证期：在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。
孕产妇事件反思报告范文
孕产妇事件反思报告范文事件概述近期，某地发生了一起孕产妇事件，一名孕妇在医院分娩过程中出现了严重并发症，最终导致孕妇不幸去世。
该事件引起了广泛的社会关注和舆论议论，对医院管理和医护人员的职业道德提出了质疑。
问题分析从这起事件中我们发现，有以下几个主要问题：1. 医疗设施不足该医院孕妇分娩房间设施陈旧，无法提供充足的医疗支持。
没有先进的监护设备和紧急救护设备，这导致了救护过程中的时间延误和对孕妇的救治不力。
2. 医护人员素质欠佳在该事件中，一些医护人员表现出不专业和不敬业的态度。
在孕妇出现严重并发症后，他们没有立即采取有效措施，也没有给予孕妇足够的关注和救治。
这种粗心与漠视患者生命的态度，是医疗行业严重缺失职业道德的体现。
3. 缺乏有效的沟通与协作在紧急情况下，医护人员之间的沟通和协作显得相当混乱。
由于缺乏组织和协调，没有形成高效的工作团队。
这导致了救治过程中的紊乱和信息传递的不畅，影响了对孕妇的及时救助。
反思与改进措施针对上述问题，我们有必要深入反思并采取相应的改进措施，以确保类似事件不再发生。
1. 提升医疗设施建设为了提供更好的医疗服务和救援能力，医院应加大对设施建设的投入。
要引进先进的监护设备和紧急救护设备，提高医院的救护能力，确保在紧急情况下能够及时救助患者。
2. 加强医护人员培训和职业道德建设医护人员是医院的核心力量，他们的素质和职业道德直接关系到患者的生命安全。
因此，医院应加强对医护人员的培训和职业道德教育，提高他们的责任心和敬业精神。
同时，适当提高医护人员的福利待遇，提高他们的工作积极性。
3. 建立有效的沟通和协作机制在医护团队中，良好的沟通和协作是确保救治流程顺畅进行的关键。
医院应建立有效的沟通和协作机制，明确各个环节间的职责和工作流程。
可以通过定期的培训和巡查来强化团队合作意识，加强医护人员之间的沟通与协作。
结论孕产妇事件不仅是对医院管理和医护人员的一次考验，也向我们提出了深入反思和改进的挑战。
孕产妇死亡年度总结范文(3篇)
第1篇一、前言随着我国医疗卫生事业的发展，孕产妇死亡率逐年下降，但孕产妇死亡仍然是影响我国母婴健康的重要因素。
为了更好地保障孕产妇的生命安全，提高母婴保健服务水平，本年度我们针对孕产妇死亡情况进行了深入的分析和总结，现将总结报告如下：二、孕产妇死亡情况分析1. 孕产妇死亡原因本年度，孕产妇死亡原因主要包括：产科并发症、妊娠合并症、妊娠期疾病、孕产妇心理因素等。
其中，产科并发症和妊娠合并症是导致孕产妇死亡的主要原因。
2. 孕产妇死亡时间分布本年度孕产妇死亡主要集中在孕晚期和产褥期，尤其在分娩过程中和分娩后48小时内。
3. 孕产妇死亡地域分布本年度孕产妇死亡地域分布不均，农村地区孕产妇死亡率高于城市地区。
三、孕产妇死亡原因分析1. 医疗资源分布不均我国医疗资源分布不均，农村地区医疗设施和医务人员相对匮乏，导致孕产妇在孕期、分娩期和产褥期得不到及时、有效的医疗救治。
2. 孕产妇健康管理意识薄弱部分孕产妇对孕期保健知识了解不足，缺乏健康管理意识，未能及时进行产检和接受孕期保健服务。
3. 医疗服务不到位部分医疗机构在孕产妇保健服务方面存在不足，如产前检查不全面、分娩过程中操作不规范等，导致孕产妇死亡。
四、改进措施及成效1. 加强孕产妇健康管理加大宣传力度，提高孕产妇对孕期保健的认识，引导孕产妇及时进行产检和接受孕期保健服务。
2. 优化医疗资源配置加大对农村地区医疗设施和医务人员的投入，提高农村地区孕产妇医疗服务水平。
3. 强化医疗服务质量监管加强对医疗机构的监管，规范医疗行为，确保孕产妇在孕期、分娩期和产褥期得到安全、有效的医疗服务。
本年度，通过以上措施的实施，孕产妇死亡率较去年同期有所下降，取得了阶段性成果。
五、总结本年度孕产妇死亡年度总结表明，孕产妇死亡问题仍然存在，但通过加强孕产妇健康管理、优化医疗资源配置和强化医疗服务质量监管，孕产妇死亡率有所下降。
今后，我们将继续努力，不断提高孕产妇保健服务水平，为保障孕产妇生命安全作出更大贡献。
孕产妇死亡原因分析16例
（ 中有 ２例 院外转 来 ， 其 已病 危 ， 例 剖宫 １ 产术 中， 例足 月妊 娠分 娩后 ， １ １例剖宫产 术后 ２ 时 ）心脏 病 ２例 １． ％ （ ４小 ， ２ ５ 其妊 娠合并先心病 １ ， 娠期 高血压性脏病 例 妊
１例 ） 子 宫 破 裂 １例 （ ． ％ ） 产 褥 感 染 ， ６３ ， １例 （ ． ％ ） ６３ 。
查 ， 免 错 过 抢 救 时 机 。 国 内 文 献 报 以 道 随着 剖 宫产 率 的增 加 ， 置胎 盘 发 前
生率 增 加 ， 子 宫 瘢 痕 部 位 妊 娠 ， 痕 子 如 瘢
宫破裂 ， 盘粘 连 ， 盘植入 ， 胎 胎 ２次剖 宫产 等也相应增加 ， 产后出血机会 也增 加。 国 外学者研究表 明 大多数 产后 出血所 导
孕产 妇 死 亡原 因分 析 １ ６例
次是 ： 后 出血 ７例 （ ３８ ） （ 中 ５ 产 ４．％ ， 其
田玉 玲 田敬 霞 孟 利 平
确处理第 三产程 ， 时娩 出胎盘 ， 勿强 及 切
力 牵 拉 脐 带 。一 旦 发 现 子 宫 收 缩 欠 佳 即
例有妊娠期高 血压疾 病重 度子痫 前期 ） ， 宫缩乏力 ５例 （ １４ ， 宫内翻 １例 ， ７ ． ％） 子
胎 盘 残 留 １例 ； 水 栓 塞 ５例 （ １３ ） 羊 ３． ％ ，
２ ０ １ 东 大 学 附 属 济 南 市 中心 医 院 ５ ０ ３山 （ 东济南市） 山 摘 要 目的 ： 进 一 步 提 高 产 科 质 量 ， 为
刻按摩 子宫 ， 使用宫缩剂 ， 如缩 宫素 ， 欣母
沛 ， 能 有 效 止 血 。对 难 治 性 产 后 出 血 ， 多
因， 生在 我 院 ３例 ， 发 １例足 月妊娠 胎 儿
孕产妇死亡评审个案分析报告
孕产妇死亡评审个案分析报告
省地（市）区/县病例编号
评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级
评审组长姓名：评审日期：年月日
一、主要致死疾病诊断
（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：
（c）引起(b)的疾病或情况，依据：
（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：
二、确定“三个延误”
决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据
交通的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院
三、评审专家组评审结论
1.可避免死亡，可避免环节
2.不可避免死亡，依据
四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）
五、存在的问题及干预措施
评审专家签名：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
危重孕产妇病例分析及思考-文档资料
病例分析：例2
患者XX，足月妊娠，因头盆不称行剖宫产术。因子宫 收缩乏力，大出血，术中出血估计4000mL。行子宫次全 切除术。 术后10小时左右患者再次出现休克。 查体：BP 80/50mmhg （用多巴安维持） 心率 132次/分、 腹部膨隆。血常规：HB 56g/L PL42*10/L。B超：盆 腹腔液性暗区。 处理：行二次剖腹探查术。腹腔积血约3500mL，宫颈残端 有渗血。行残端子宫动脉下行支缝扎术，同时输血、血小 板、新鲜冰冻血浆等共2000ml，局部喷洒纤维蛋白凝胶， 观察残端无渗血，关腹。
创面
渗血
手术
病例分析：例3
患者XX，29周妊娠，浮肿加重一周。
查体：Bp170/110mmHg，全身浮肿，胎儿发育较 孕周小，胎心正常，尿蛋白4+，尿蛋白测定：11g /24 小时、肝功：ALT 63/L、肾功：尿素氮轻升高。
入院诊断：重度子痫前期（早发型）。
处理经过：解痉、镇静、扩容、降压、利尿。每天交 替输白蛋白及血浆，孕31+6周因血压持续不降，急诊行 剖宫产术。新生儿评9分。出血不多，手术顺利。
病例分析：经验总结
两个病例共同特点：早发性妊高症 发病早 大量蛋白尿 高度水肿 肾功异常 血压较高 均迅速出现脑部症状
脑水肿
高血压—血管收缩—血管透性增加—血浆外渗— —颅内压升高
广泛的脑水肿：头痛、恶心、反应迟钝、烦躁， 少数发展为昏迷、脑疝
死亡原因分析
双胎——妊娠合并症之王 并发妊娠期高血压疾病的发生率40%，且发
适时趁机选择剖宫产终止妊娠，使胎 儿脱离母体的危险环境，使母体摆脱子痫 前期及子痫的威胁，争取母子平安。
病例分析：经验总结
早发型重度子痫前期特点：起病早，病情 重，对母婴健康威胁较大。
32例孕产妇死亡情况分析
32例孕产妇死亡情况分析1 资料与方法1.1 收集对象：我县1999年1月～2006年12月县内正式户口的计划内外孕产妇。
1.2 资料来源：全县县乡镇医疗保健单位专业人员的监测调查材料。
2 死亡孕产妇的调查2.1 死亡孕产妇的基本情况：年龄19～41岁，平均29.19岁，20岁以下1例，20～30岁15例，30～40岁14例，40岁以上2例。
文化程度：高中文化3例，初中文化13例，小学文化13例，文盲3例。
户口：农业户口31例，非农业户口1例。
计划生育指标：计划内18例，计划外14例。
经济状况：人平均月收入＜50元8例，50～100元6例，100元以上9例，200元以上9例。
婚姻状况：已婚31例，未婚1例。
孕次：孕1次6例，孕2次9例，孕3次9例，孕3次以上8例。
产次：产1次11例，产2次14例，产3次3例，产3次以上1例。
产前检查情况：＜5次10例，＞5次11例，未作检查11例。
2.2 分娩情况：分娩地点：家中分娩4例，乡镇医院分娩9例，县级医院分娩11例，省市级医院分娩1例，未分娩7例。
接产情况：新法接生21例，非新法接生4例，未分娩7例。
死亡地点：家中4例，途中4例，乡级医院7例，县级医院14例；省市级医院3例。
2.3 孕产妇死因构成比及顺位：产后出血10例，31.2%，顺位1；妊娠期高血压病5例，15.63%，顺位2；羊水栓塞4例，12.5%，顺位3；心脏疾病3例，9.38%，顺位4；肝脏疾病2例，6.25%，顺位5；子宫破裂1例（3.13%），子宫内翻1例，产褥中暑1例，异位妊娠1例，肺栓塞1例，大叶性肺炎1例，肿瘤1例，食物中毒1例。
2.4 孕产妇死亡评审结果：可以避免死亡27例；不可避免死亡5例。
3 孕产妇死亡的原因分析（1）部分计划外怀孕的孕妇未接受孕期检查和孕产期保健知识的宣传，孕期出现异常情况无法进行监测和及时处理。
（2）个别孕产妇及家属保健意识和经济条件较差，不听从医生劝告，不愿住院分娩，更不愿到技术条件好的医院住院，一但发生异常情况，不能及时送往医院，延误了抢救的治疗机会。
孕产妇死亡评审个案分析报告
孕产妇死亡评审个案分析报告
一、孕产妇死亡概况
孕产妇姓名：年龄：岁孕次产次死亡时间：年月日死亡地点：
死亡时妊娠情况：
1、产前：孕_____周
2、产时：第______产程_____时____分
3、产后：胎儿娩出后天____时____分
计划内外妊娠：1、计划内2、计划外
原死因诊断：1、2、__ _3、_ _ __ 评审后死因诊断：1、2、__ _3、_ _ __ 评审后死因诊断如果与原死因诊断不一致，注明评审后死因诊断的依据：
二、孕产妇死亡原因
根据“十二格表”造成孕产妇死亡的三个最主要原因：
1、2、__ _3、_ _ __ 是否存在就诊延误？是的依据是什么？
是否存在交通延误？是的依据是什么？
是否存在医疗处理延误？是的依据是什么？
三、评审结论：1、可避免2、创造条件可避免3、不可避免
评审依据是什么？
四、建议（根据评审结论提出切实可行的改进建议）。
孕产妇死亡案例分析
快送乡卫生院。由于时间紧， 没有时间租借车辆，只能由 板车花了3个多小时送孕妇入
乡卫生院；途中产妇抽搐两 次20，21丈/6/4夫掐人中无效。
1. 孕妇及家属不了解孕产期出现什么
样的症状要马上就医；不了解住院
分娩的好处。
2021/6/4
1. 乡卫生院产科工作常规管理不够； 高危孕产妇管理不严格，产前检查 不做记录，对高危妊娠没有足够的 重视。
2. 乡医缺乏对妊娠期高血压疾病的早 期识别能力，在孕妇第一次就诊时， 仅测量血压和B超检查，而没有进行 其它相关项目的全面检查，如尿蛋 白、血红蛋白等。
3. 乡医对出现的头晕、水肿未作任何 处理（如嘱孕妇卧床休息、观察水 肿情况，有条件让村医监测血压， 血压达到140/90mmHg以上，或出现 头晕不适应及时就诊）
3. 孕产妇由于种种原因，没有及时住院分娩，延误治疗。
4. 接生员并没有及时认识到产妇的危险，没有及时帮助她转入医院。
5. 产科转诊的绿色通道不畅通，转诊时间较长，延误了病情。
6. 在转诊中，接生员及乡卫生院的医生没有对产妇在途中进行足够的 用药和其他预防措施，导致其发生子痫。
7. 县级医院对于子痫的抢救技能不足，导致继发心衰的发生。
1年前自然流产1次。 既往史 既往体健。
2021/6/4
3
孕产妇死亡案例分析 1
2、本次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
孕早期无明显恶心、 呕吐等早孕反应，孕 4个月自觉胎动，无 其他不适。孕早中期 未做任何检查。
1.当地村（乡）级保健工作 者孕产期保健宣传和动员 工作开展不够，健康教育 覆盖面不够广泛。
孕产妇死亡个案报告制度
孕产妇死亡个案报告制度
孕产妇死亡个案报告制度是指对孕产妇死亡个案进行报告和调查的制度。
该制度的目的是为了及时掌握孕产妇死亡情况，深入分析造成孕产妇死亡的原因，以便制定相应的政策和措施来预防和减少孕产妇死亡事件的发生。
孕产妇死亡个案报告制度通常由相关医疗卫生机构或者相关行政主管部门负责实施。
制度要求医疗机构在发生孕产妇死亡个案后，立即向上级部门报告，并进行详细的案件调查和分析。
报告内容包括孕产妇的基本信息、死亡原因、发生地点、处理情况等。
调查分析内容包括对医疗机构、医务人员、服务流程、设备等方面的评估，以及对可能存在的失误、疏忽、管理问题等的查找。
孕产妇死亡个案报告制度的实施可以帮助相关部门及时了解孕产妇死亡情况的实际情况，及时采取相应的措施来改进现有的医疗服务体系，提高医务人员的技术水平和医疗质量，减少孕产妇死亡率。
此外，制度的实施还可以提供相关数据和信息，供学术研究、政策制定和公众监督使用，推动社会各界对孕产妇健康关注的提升。
洛江区1例流动孕产妇死亡调查分析及思考
停止治疗观察，不进入病房及治疗室 ，当晚体温 ３ ℃，次 日 ７ 及晚间体温正 常， 休息 １ 周末出现发热及任何不适。 闻青霉 给 素配制液 ３万／ｍｌ ｌ 做诱发试验，当晚 问体温 ３ ℃，服 扑热息 ９
痛 Ｏ５ ． ｇ后 降温 ，次 日无 发 热及 正常 。半 月后 再 次给 闻 同浓 度
（ 福建省泉 州市洛江 区妇 幼保健 所
中图 分 类号 ：Ｒ ９ ． １５ ４
文献标识码：Ｂ
死者 女性 ，３ ３周岁 ，汉族 。家住贵州省遵义市尚其县 ？ 现暂住洛江区马甲镇 就南村塔铺 。初 中文化 ，曾为鞋厂工 人，
孕 ６个 月 时辞 工 在 家 ， 家庭 月 收入 １ ０ 左 右 。 未婚 ， 已生 ０ ０元
中图分类号：Ｒ ４ ． ４１３
青霉素为临床较长用 的抗菌素之一 ， 在抗感染治疗中发挥
了 良好的作用 。但近年来副作 用也逐年 的增 多，本人遇到 １
例 高度 过 敏 而 致 发热 者 ，现 报 告 如 下 。
经胸片 ， Ｂ超，化验等各项检查均阴性 ，结合 曾有青霉素过敏
史， 考虑该患者 虽未直接接触青霉素， 但通过空气仍可接受青
２１ ０ ０年 ６月第 １ 卷 第 ｌ ９ ２期
Ｃｉ ｈｎ ａＨｅｌ ａ ａ ｈＣ ｒ ｔ ｅ
・
个案报 道 ・
青霉素高敏致发热 １ 例
胡 海 英
（ 青海省 互助土族 自治县人 民医院
文 献标 识 码 ：Ｂ
８０００ １５ ０ ）
文 章编 号 ：１０ － ４ ４（０ ０ ６ ０ ９ － １ ０ ４ ７８ ２ １ ）０． １７０
Ｂ超等检查，之后未再行任何产检 。孕 ５ 、６个月时 自觉容易
疲 劳，遂辞工在家休息 。２ ０ ０ ８年 １ ２月 １ １日早上 ８ ０左右 ：０
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孕产妇死亡个案分析报告
1 孕产妇死亡概况
某女，36岁，已婚，青海籍，末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
于2008年5月2日开始1次/w到地区医院检查，9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
其产前检查次数达20余次。
于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚12时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因”孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。
家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服”心痛定”后转往省级医院（红十字医院）。
红十字医院于2008年11月22日07时以”孕足月，头痛、头晕伴双下肢无力6h”之主诉收住产科。
入院查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出1男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。
术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。
2 孕产妇死亡原因
该死者死亡原因为紧急的妊娠高血压综合症。
该病史有如下几个特征。
2.1该死者末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚24时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车。
2.2本人及家人对本次怀孕非常重视，她从怀孕12w就开始到海东地区医院进行产前检查，在乡计生站和本乡卫生院也检查过2次，至住院前产前检查次数达20余次。
2.3该死者出现再次转诊，先后时间达6h之久。
11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚24时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因”孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、
眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。
家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服”心痛定”后转往省级医院（红十字医院）。
问其丈夫为什么不让县医院大夫直接送到红十字医院，而又要原路返回到（舍近求远）到海东医院，其丈夫说他没有意识到病的严重性，再说家里又没有那么多钱。
2.4红十字医院于2008年11月22日07时查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出一男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。
术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。
3 孕产妇死亡主要问题
该死亡的产妇，其产妇检查次数多，每次检查后除被海东医院诊断为臀位外，其它均正常，卫生院死前1w在卫生院、死前3d县医院测血压均正常，但由于其母子保健手册被其家人连同死者随身物一同焚烧，记录不祥。
该死者在每次产前检查时没有筛查出来，说明我们医务人员的业务素质和责任性有待进一步提高。
4 建议
4.1免费为当地所有的孕妇进行产前检查，尽可能地筛查所有的孕妇。
4.2提高医务人员的业务素质，尽可能地筛查孕妇的高危因素，并让家人懂得高危因素的危险性。
4.3加大宣传力度，让群众自觉地提高对危险因素的保护能力。
4.4对孕妇的高危因素尽可能地做到早发现、早诊断、早治疗。
编辑/哈涛。