护理不良事件分析会

护理不良事件的发生原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制 度、分级护理制度，交接班制度）操作规 程（输液流程、吸氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯· 海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
分析原因： 分 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治 疗班护士查对医嘱 → 护士抄写 巡视卡和输液贴 →治疗班护士 查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号， 进行输液操作，在巡视卡上签名， 注明时间 → 护士更换液体，每 瓶要签名注明时间 → 液体滴完， 查看巡视卡，拔针。
事件4：一位甲状腺术后的 病人，感觉憋闷，医生吩咐 护士带其去走廊活动，次日 清晨，病人窒息死于床上。 护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。
1、2010年6月29日上午， 常州一家医 院一名护士在给病人挂盐水时，误将 打入食道的营养液当成了盐水输入了 病人的静脉，虽经医院积极救治，但 病人还是不治而亡。护士未做好三查 七对。 2、2009.05北京海淀区一20岁青年从 移植舱内走出自杀。医院给予赔偿， 理由是护士未及时发现心理变化，给 予指导，从移植舱内出走未及时发现。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操 作。 2、操作结束后，未有尿液排 出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出， 应该报告医生，及时处理，应 考虑患者病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体 未滴完，护士拔了针（情况一 患者未挂输液卡，情况二患者 悬挂输液卡），发现还有液体 后给患者解释，并重新进行输 液。
3、一病人输液后，护士忘记松压脉 带，造成病人截肢，最后死亡。原因 是护士没有按操作流程去做。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖 气片上，后来电后婴儿被烤死。原因 是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间到了未归，护士没 有及时催返，病人意外死亡。原因是护士 没有及时告知家属，没有采取任何措施。 6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事 件，院方成立调查小组结果批评该名护士 “走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水 温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗 澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监 督年资较浅护理人员。
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置 不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说： 患者行导尿术后无尿液排出。交 班后到患者床前查看，发现尿管 和尿袋内无尿液。检查后发现导 尿管的管道堵头未拔，拔出后， 尿液顺利排出。
护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！
任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的!
根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为 什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不 知道还有液体，没找到，为什么→按照操作 规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有， 为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道 要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是 我们修订完善我们的流程，并且人人都会， 都按规范的去做。
护理不良事件分析讨论会
2011 年 8 月
护理不良事件：因护士责任心 不强、不执行操作规程、不执 行核心制度，给病人未造成伤 害、造成轻微伤害、造成严重 伤害，引发或未引发投诉纠纷 的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯百度文库着，赶紧关了，并问了一句： 什么时间打开了？事后，患儿和陪人 发生了不同程度的不良反应，多次到 医院要求赔偿。