哮喘诊疗指南解读(GINA2018)

1. 哮喘的急性发作主要表现为患者的症状和肺功能由正常状态变为急剧恶化，甚至有些急性发作患者在以往并未被诊断为哮喘，首次急性发作即表现为哮喘的发作症状。

2. 应筛选具有致命性哮喘危险的患者，进行反复的评估。

3. 哮喘急性加重期的管理是一项系统工作，包括患者记录哮喘日记，进行自我管理，症状加重期初期的管理和院内急性加重期的管理。

4. 所有的哮喘患者都应建立适合自己病情的哮喘记录，以便更好地应对哮喘急性发作。

（1）哮喘记录应包括何时及如何改变药物使用，口服激素及症状治疗失败时的相应处理措施。

（2）哮喘症状急性恶化患者应立即至就近急诊治疗。

（3）患者的行动计划应根据症状或呼气峰值流速而安排。

5. 为哮喘急性发作提供初始及急症处理设施。

（1）根据呼吸困难程度、呼吸频率、脉搏及氧饱和度、肺功能评估急性加重的程度，同时应用氧疗或短效β2 受体激动剂（SABA）治疗。

（2）患者出现急性发作应立即转移至急诊治疗，如出现嗜睡、昏迷或寂静胸提示重症哮喘，应送往 ICU 进一步治疗，转运过程中应用 SABA 及异丙托溴胺、控制性氧疗及全身使用糖皮质激素。

（3）治疗措施包括重复吸入 SABA、早期应用口服糖皮质激素，控制性氧疗，1 小时后根据患者症状、氧饱和度、肺功能评估治效。

（4）异丙托溴胺仅推荐用于重症哮喘。

（5）静脉给予硫酸镁可以用于初始治疗无效的重症哮喘。

（6）胸部 X 线检查不建议作为常规检查手段。

（7）根据患者临床表现、肺功能、初始治疗的反应、最近及既往急性加重情况及家庭护理能力决定是否住院治疗。

（8）出院后应继续进行后续治疗，包括维持或逐步加量药物治疗 2 ～ 4 周，并根据病情改善情况逐步减药减量。

6. 抗生素不用常规推荐用于治疗哮喘急性发作。

7. 哮喘急性发作后的后续管理工作

（1）回顾患者症状控制情况及有无急性发作的危险因素。

（2）对大多数患者而言，给药维持治疗 2 ～ 4 周以预防进一步加重。

（3）检查吸入装置有无异常。

什么是哮喘发作？哮喘急性发作表现为逐步加重的咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难及肺功能进行性下降等，这些变化常常表明患者需要改变治疗的方案。哮喘急性发作的情况既可以发生在既往诊断为哮喘的患者，也可以表现为哮喘患者发现的首次表现。哮喘的急性发作可与上呼吸道感染、花粉或过敏原接触，空气污染相关，也可与哮喘吸入装置的不规范使用相关。然而部分患者也可在没有接触已知危险因素的情况下突然急性发作。重症哮喘亦可发生在轻症哮喘及控制良好的哮喘患者中。

如何识别具有高死亡风险的哮喘患者：

1. 既往因哮喘急性发作接受气管插管或机械通气

2. 在过去几年曾有因哮喘急性发作需住院治疗或急诊紧急处理的病史

3. 近期使用口服糖皮质激素或停用糖皮质激素患者

4. 目前没有使用吸入糖皮质激素治疗

5. 过量使用 SABA，尤其是沙丁胺醇每月使用超过 1 瓶的患者

6. 精神或心理疾病病史

7. 哮喘药物治疗依从性差及无书写哮喘行动计划的患者

8. 具有食物过敏史的哮喘患者

如何诊断哮喘急性加重哮喘急性加重表现为患者的哮喘症状及肺功能从正常状态突发进行性恶化。呼吸流速的下降可以通过呼气峰值流速及一秒呼气容积（FEV1）的下降进行检测。在紧急情况下，这些检测结果对于评估哮喘严重程度是可靠的。症状发作的频率是一个比呼气峰流速（PEF）更为敏感的评价指标。少数患者临床症状轻而肺功能下降严重的情况，这种情形常常发生在具有致命性哮喘发病史及男性患者中。

重症哮喘常具有潜在的致命风险，需要谨慎地评估及严密的监测。重症哮喘应该立即转送至当地的医疗机构，或就近的具有急诊室的医疗部门。

哮喘的自我监测及哮喘日志记录所有的哮喘患者均应该进行哮喘的自我管理教育，包括监测临床症状和 / 或肺功能，书写哮喘日志，并定期的回顾。根据哮喘日志制定诊疗方案，哮喘日志可以帮助患者识别并及时的处理哮喘的恶化。成人及青少年哮喘通过哮喘日志实现哮喘的自我管理，

初级医疗机构哮喘急性发作的处理评估哮喘急性发作的严重性：立即简单回顾患者病史及做相关体格检查，迅速给予哮喘初始治疗，记录治疗反应。患者如有重症哮喘或者致命性哮喘的表现，应立即给予 SABA，控制性氧疗，静脉使用糖皮质激素，及时安排患者转至专科机构就诊。症状较轻的患者可在处理医疗机构继续治疗。

病史包括：（1）此次发作开始的时间及原因；（2）哮喘症状的严重程度，包括活动耐量的受限及睡眠紊乱；（3）与过敏反应相关的症状；（4）致命性哮喘相关的危险因素；（5）当前控制剂及缓解剂使用的情况，包括剂量，装置，依从性，近期剂量的调整，近期治疗的反应。

体格检查需要评估： 1. 哮喘急性发作症状严重等级及一些重要的征象，如：意识水平，体温、脉率，呼吸频率、血压、说话连续性、辅助呼吸肌使用、喘息。2. 伴随因素，如过敏反应，肺炎，气胸。 3. 其他导致喘息的情况，如心功能衰竭，上呼吸道功能障碍，吸入异物或肺栓塞。

治疗措施包括反复使用支气管扩张剂，早期静脉使用糖皮质激素，控制性氧疗。吸入短效β2 受体激动剂（SABA）：轻 - 中度哮喘患者反复吸入 SABA 是最重要的快速患者气道痉挛的措施。通过定量雾化吸入器或干粉吸入器均可与喷雾器一样改善患者肺功能（证据级别 A 级）。

控制性氧疗（如果可获得）：根据指脉氧调整氧流量，维持氧饱和度在 93-95% 之间。控制并调整氧流量较高流量纯氧吸入疗效更佳（证据等级 B 级），氧饱和度下降需给予氧疗，同时需监测患者有无恶化、嗜睡、乏力。

全身应用糖皮质激素：在患者加量应用缓解剂及控制剂治疗效果不佳，病情恶化时，应立即给予口服糖皮质激素（证据等级 B 级）。成人推荐强的松龙 1 mg/kg/d，最大剂量 50 mg/d。口服糖皮质激素应该连续使用 5～7 天（证据等级 B 级）。

控制性药物：应建议已经给予吸入药物的患者未来的 2～4 周增加给药的剂量。目前没有控制性药物给予的患者需开始常规吸入 ICS 持续治疗，因为哮喘急性加重是再一次哮喘急性发作的高危因素。