感染性发热的诊断思维PPT课件

1
感染性发热的诊断思维
浙江大学 盛吉芳
2
正常体温
正常健康人的体温比较恒定，一般保持在 37℃上下狭窄范围内（36.2～37.2℃）， 不因地理区域或外界环境温度的改变而有 所差异。
个体间的体温可有一定的差异，但就每一 个人体而言，其体温的生理节奏性变化基 本相同。
3
发热的定义
由于各种原因使个人的体温超过其正常范围， 通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃， 或一日体温变动超出1℃时，称之为发热。
的病史询问和细致的体格 检查。
19
反复询问病史，从社会史、职业、旅 游及服药史中也许能发现新线索。
热型仅偶有助于作出某种特异的诊断， 如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门 菌感染及其他持续菌血症；而反复发 热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金 氏病和其他淋巴瘤。
组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。
11
三、新生物性疾病
淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何 杰金氏淋巴瘤，急性白血病。
癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特 别是当转移时），心房黏液瘤。
12
四、药物热
磺胺类，青霉素类，硫脲嘧 啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻 物（特别是用酚酞）。
13
五、伪装热 处理或变更体温计
14
六、其他原因
家族性地中海热，弥漫性体 血管角质瘤（Fabry病），周 期性粒细胞减少症。
15
据目前国内外文献报告，前三大类病因占 了约80％左右，其中感染性疾病约占40％， 非感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占 20％左右，其他的约占10％，还有约10％ 则始终原因不明。
但病因的分布受地理、年龄等因素的影响。
16
按年龄分：
➢ 6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特 别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感 染。
➢ 6～14岁以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症 性疾病为最常见病因。
➢ 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位， 但肿瘤性疾病的发病率明显增长。
17
发热待查的诊断
18
一、仔细研究病史和反复体检 没有任何手段能替代详细
24
X片应仔细复查，以作为有无鼻窦 炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结 病或腹内肿块的证据。
腹部B超、CT、MRI等对检查肝、 胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非 常有帮助。
25
血培养、尿培养以及其他体液培养（如 脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有 必要就应该做。从怀疑的脓腔中取样做 厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培 养以检验有无需要复杂营养的细菌、真 菌，亦为有用。当怀疑溃疡或肿瘤时， 对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组 织部位做活检也是有价值的。
26
发热待查的诊断步骤图
27
热程大于2～3周，期间 有数次体温大于38.5℃
是
不是
口温、肛温同时测定， 不是 证实体温升高，同时 尿液温度升高
是
不能归属于 发热待查
伪装热
28
重复详细询问病史 有异常发现 及体格检查
பைடு நூலகம்无异常发现
血常规、血沉、尿常规 与细菌培养、胸片、血 生化、冷凝素球蛋白、 有异常 蛋白电泳、免疫球蛋白、 类风湿因子、抗DNA抗 体、LE细胞、大便隐血3 次、大便寄生虫虫卵3次、 血培养3次
20
体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱 骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、黏膜 （包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾 大小）。
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症 状、神经系统症状、心血管系统症状、胃 肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出 血现象等均有重要参考价值。
21
二、实验室检查
实验室检查在诊断中具有重要 意义，应根据具体病例有选择 有目的地进行，既不可过分依 赖，也不可忽视，应结合临床 表现分析判断。
9
病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（CMV），人类免疫 缺陷病毒（HIV），肝炎， Q热，鹦鹉热。
寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。
10
二、非感染性炎性疾病
胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑 狼疮， 类风湿性关节炎（特别是Still病），脉管炎（所 有型别）。
肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏 病（Crohn病）。
在大多数情况下，发热是人体对致病因子的 一种病理生理反应。
4
发热待查的定义
发热待查，又称为原因不明发热、病因未 明 热 等 ， 简 称 为 FUO（fever of unknown origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入 此概念，发热超过3周，最高体温达38.3℃ （101℉）以上，且经住院1周以上仍未明 确诊断者为FUO。
22
常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、 迟发性过敏反应皮肤试验（例如：PPD、流 行性腮腺炎）等，均应检查。
大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞 增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示 结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢 性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺 陷或恶性肿瘤。
23
异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞 动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少 年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜 炎或潜在性感染。碱性磷酸酶升高， 肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验， 如抗核抗体、补体分析等结果阳性也 有助于发热待查的诊断。
5
权威性的《西塞尔内科学（第20版）》 中对FUO所下的定义为：一种持续3周以 上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管 在一个良好医院或诊所检查后仍未做出 诊断的疾病。通常此时所做的检查已包 括询问病史、体检、常规血尿化验与培 养、放射学以及某些特殊血清学检查。
6
国内的诊断标准为：发热持续 2～3周以上，体温在38.5℃以 上，经完整的病史询问、体格 检查以及常规的实验室检查不 能明确诊断者。
7
发热待查的病因
如果进一步仔细评价，发热待查病 例中的70％～90％是能够做出诊断 的。其病因可以大致分为以下六大 类。
8
一、感染性疾病
脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围， 肾周，盆腔及其他部位。
肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆 菌，真菌感染。
血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎 球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布 氏杆菌病，鼠咬热，回归热。