术前知情同意书(手足外科)
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
手外科术前告知书
上海市医疗美容质量控制中心制定第3版手外科术前告知暨知情同意书术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。
一、禁忌证患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。
尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。
二、医疗风险（一）一般风险：1手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，若出现异常情况，应及时就医治疗。
2 受医学发展水平所限，手术尚无法满足人们的所有要求；3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 手术有损伤邻近病变部位重要神经、血管等风险。
术后有肿胀、淤血，恢复的需要较长时间（数周~数月），需注意保持伤口干洁。
手术后出血、血肿和感染的风险，有瘢痕增生风险。
5 有其他不可预知的风险和意外。
（二）特殊风险：1、手部疤痕整形（1）手术尚无法完全去除瘢痕，仅仅是改善瘢痕。
手术的目的是减轻功能障碍、改善瘢痕外观、切除病理性瘢痕病灶等。
由于个人体质及观点不同，术后效果可差异较大，有比术前更差的风险。
（2）由于去除了部分组织，瘢痕切除缝合、“W”改形、“Z”改形等松解改形术后瘢痕长度会有所延长。
切口延长是为了避免术后切口两端“猫耳”隆起畸形的存在。
为了减少皮肤的张力，较大的瘢痕在手术时可能会增加辅助切口，此类切口也会产生切口瘢痕。
（3）瘢痕手术不是无菌手术，可能发生术后感染和切口延期愈合，导致切口瘢痕出现增生状况。
（4）瘢痕切除较多者有导致邻近组织或器官的暂时性或永久性变形风险。
（5）术后一年内是瘢痕反应期，会有充血、变硬、增生、色素改变等反应，大多日久会缓解；但瘢痕体质患者反应期会延长，甚至会产生比术前更严重的瘢痕甚至瘢痕疙瘩。
术前手术管理知情同意书
术前手术管理知情同意书尊敬的患者：在您接受手术之前，我们为您准备了一份术前手术管理知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在了解和同意后，签署本同意书。
1. 手术目的和类型本次手术的目的是 {填写手术目的}，手术类型为 {填写手术类型}。
2. 手术过程和风险请您注意，手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 麻醉风险：手术过程需要使用麻醉药物，可能会引起过敏反应、呼吸困难等麻醉风险。
2. 出血和感染：手术过程可能伴随出血和感染风险，尽管我们会尽最大努力保证手术过程的安全性。
3. 神经和血管损伤：手术可能导致神经和血管损伤，可能引起运动功能障碍、感觉异常等问题。
4. 其他风险：由于个体差异和手术本身的复杂性，可能存在其他未列举的风险和并发症。
3. 术前准备和注意事项在手术前，您需要做好以下准备：1. 饮食：请在手术前按照医生的指示进行禁食和禁饮。
2. 健康状况：请告知医生您的详细病史、过敏史以及当前的健康状况。
3. 用药：请告知医生您正在使用的药物，特别是血液稀释剂、抗凝药物等。
4. 陪同人员：请安排好手术后的陪同人员，以确保您的安全和舒适。
4. 同意和授权我已经阅读并了解了上述内容，并充分理解手术的风险和并发症。
我同意接受上述手术，并愿意承担相应的风险和责任。
患者签名：________________________ 日期：__________________医生签名：________________________ 日期：__________________请您注意，本同意书只针对手术管理知情事项，并不包括手术费用等其他方面的内容。
如果您有任何疑问，请在签署前咨询医生或相关专业人士。
感谢您的配合和理解！（此为一般模板，具体内容请根据实际情况进行修改和完善）。
术前知情同意书（手足外科）
术前诊断：
精品文档
拟行治疗方案：
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特
）签字：
时间： 年 月 日
.Hale Waihona Puke 4、术中因解剖位置及关系变异更改术式； 5、术后伤口剖面出血、感染和不愈合；
6、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；
7、术后可能拇指及各手指坏死，术中无发解剖复位，需行二次手术或截肢术；
8、危重病人术后需转入 ICU 监护治疗；
9、一期截肢不彻底； 10、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；
11、术中视情况改变手术方式；
12、术后因伤情严重可能出现骨髓炎、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合等，需二期
手术治疗；
13、术后皮瓣坏死，伤口继续感染等 14、术后皮肤因损伤严重或自身原因引起皮肤感染或坏死，需行二次手术（游离植
皮、皮瓣修复等）；
15、术后皮瓣因拉扯或打褶使皮瓣血供欠佳引起皮瓣感染或坏死，需行二次手术；
16、术后与正常肢（指）体比，外观、感觉、功能欠佳；
17、小儿骨骺损伤，影响骨质发育。 18、其他：伤指短缩，皮缘缺血坏死，皮瓣外观欠佳，须二次整形。
19、术中根据情况改变如：无再植条件，行残端修整术。
医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平
所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则
异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知
手外伤手术同意书
手术同意书科室：______ 病房： _____ 床号：______ 门诊号： _____ 住院号:姓名：________ 性别：_____ 年龄：______ 家庭或单位地址： ______术前诊断：____________________________________________________拟行手术名称：______________________________________________________________ 患者：您好！您目前的病情需要通过上述手术方式进行治疗，由于医学发展的局限性和个性的差异，尽管采取积极措施，手术仍不能完全避免并症及其他意外情况的发生，因此请慎重考虑。
1. 麻醉意外；2. 术中损伤周围血管神经、术中大出血需输血可能；3. 术中假体复位固定不理想；；4. 术后关节不稳定，脱位；5. 术后假体松动、断裂、脱落、移位；6. 术后伤口感染，延期愈合7. 术后关节功能障、关节僵硬、创伤性关节炎形成；8. 骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克；9. 脂肪栓塞；10. 异位骨化；11. 术中术后难以预料的心脑血管、肺病变；12. 假体置入困难，改变手术方式；13. 术后假体翻修；14. 长期卧床致坠积性肺炎、致双下肢深静脉血栓形成引起肺栓塞可能；15. 其它难以预料的意外发生。
出现上述并发症及意外情况我们将给予积极的抢救措施，如有不理解之外，请询问您的主管意识。
如果您已经理解上述并发症及意外情况，并经慎重考虑后决定选择上述手术方式进行治疗，请您签字以示同意。
本人（或委托人或负责同志）签字：_____________________主管医师签字：__________________________________________ 主任或主治医师签字：__________________________________年月日（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
双足多趾畸形手术知情同意书
双足多趾畸形手术知情同意书尊敬的患者及家属：您好！在您接受双足多趾畸形手术之前，我们需要向您详细介绍手术的相关信息，并征得您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在确保理解和同意后签署同意书。
1. 疾病背景和手术目的：双足多趾畸形是一种先天性畸形，指足部发育异常导致足部多出一个或多个额外的趾。
手术的目的是通过矫正手术来改善足部外观和功能，提高患者的生活质量。
2. 手术过程：手术将在全麻下进行，医生将通过手术切口矫正足部畸形。
具体操作根据患者具体情况而定，可能包括趾骨切除、软组织重建和关节固定等。
手术时长约为2-3小时。
3. 麻醉风险：全麻手术存在一定的风险，包括但不限于呼吸道问题、心血管问题、过敏反应等。
我们将会配备专业麻醉团队，并根据患者的具体情况进行评估和监测，尽力减少手术风险。
4. 手术风险和并发症：手术可能伴随以下风险和并发症：- 出血：手术中可能会出现出血，但我们会尽力控制出血量。
- 感染：手术切口可能感染，我们将会采取一系列措施降低感染风险。
- 疼痛：手术后可能会出现疼痛不适，我们将会给予适当的镇痛治疗。
- 感觉异常：手术可能导致足部感觉异常，如麻木或过敏等。
- 功能障碍：手术后可能会影响足部的功能，如行走、站立等。
- 瘢痕形成：手术切口可能会留下瘢痕，但我们会尽力减少瘢痕的形成。
5. 术后护理和康复：术后，患者需要遵循医生的指导进行足部护理和康复训练。
可能需要使用石膏固定、穿戴特殊鞋垫等，在一段时间内避免负重行走。
康复过程需要耐心和恒心，但可以帮助恢复足部功能和外观。
6. 手术风险和效果的不确定性：手术风险和效果因个体差异而有所不同，因此无法完全预测手术后的情况。
尽管手术可以改善足部外观和功能，但仍有可能出现局部不满意或其他并发症。
7. 替代治疗和拒绝手术的后果：除手术外，目前没有其他有效治疗双足多趾畸形的方法。
如果拒绝手术，可能会导致足部畸形的持续存在，影响患者的日常生活和心理健康。
拇外翻手术知情同意书 (1)
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。
_____________________________________________________________________
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
12)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；
13)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
14)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；
8)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；
9)内固定术后继发骨坏死；
10)术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；
11)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
手外科手术同意书
天长市天康医院手术同意书姓名：章春林 科别： 骨二科 病区：三 床号：11 床 住院号：1402678 1 第1页患者因病于2014年06月14日入住我院 骨二 科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前诊断为：右腕部切割伤伴肌腱血管损伤。
由于病情需要，经治医生建议于2014年06月14入手术室拟在神经阻滞麻醉下行清创血管神经肌腱探查修复+石膏外固定术。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和个体的特异、病情的差异性及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：□1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险；□2、术后伤口感染并发皮肤坏死，伤口长期不愈合，需二次手术可能；□3、术后肌腱粘连，再次断裂，神经瘤形成，关节僵硬，皮肤瘢痕挛缩形成需二次手术可能；□4、术后血管痉挛，栓塞，血管再次破裂出血可能；□5、术后皮感，外观及功能欠佳可能；□6、术中及术后不可预知的情况。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则也可能导致患者不同程度的人生损害的不良后果。
医疗双方的共识：1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规。
恪守医疗服务职业道德。
2、患方已充分了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况后的后果及可供选择的其他医疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医生的解答。
经自主选择同意已拟定的手术方案。
3、本同意书及以上1~6条款经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
手外科、显微外科检查(手术)方式及风险知情同意书
手外科、显微外科检查（手术）方式及风险知情同意书1、术中根据具体决定手术方式，必要时可能改变手术方案，2、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再植。
3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
4 、术中行残端修整术或皮瓣修复术可能。
5 、术中需要取其他部位肌腱、神经移植可能。
6、术后发生血管危象，需再次手术探查可能。
7、术后手指坏死，需要手术将其解脱。
（行残端修整术）可能。
8、术后刀口感染、延缓愈合、骨髓炎可能。
9、术后肌腱再次断裂或粘连，需再次手术吻合或松解，手指运动功能恢复不良可能。
10、术后神经不恢复或恢复差、痛性神经瘤形成，手指麻木、感觉功能恢复不良可能。
11、止血带及尿管并发症可能12、若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。
取骨处可能疼痛。
13、术后骨折可能延迟愈合或不愈合、畸形愈合。
骨折愈合后可能形成粗大的骨痂可能。
14、骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，术后可能需辅助外固定可能。
15 、术后皮瓣臃肿，须二期手术整形可能。
16、术后患指外形畸形、感觉、功能障碍可能。
17 、术后伤口疤痕愈合可能。
18、术后再造指继发性坏死可能19、术后骨外露、骨缺损，须二期手术可能。
20 、术后皮瓣、植皮坏死行其他手术修复可能。
21、截肢（指）术后痛性神经瘤形成。
22、术后血管吻合后再次栓塞，需再次手术甚至截肢。
23、术后患指远端行侧方切开或抜甲放血的可能。
24、术后虎口挛缩、活动障碍的可能。
25、您的医生不能也不会保证手术的成功，但他相信这种手术最符合您的利益。
26、其他难以预测不良意外情况发生。
我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
手外伤清创缝合术--知情同意书
手外伤清创缝合术–知情同意书尊敬的患者：您好！为了更好地为您提供医疗服务，我们在对您进行手外伤清创缝合术时，请您仔细阅读本知情同意书并签字确认。
手术目的手外伤清创缝合术是为了治疗手部外伤后造成的皮肤和软组织损伤，促进创面愈合，从而恢复手部功能。
手术方法手术前，医生将会为您做相应的麻醉和消毒处理。
接下来，医生将使用手术刀或手术剪等工具，将伤口的损伤组织切除，然后精细的将患处切口缝合，促进创面愈合。
手术风险手部外伤清创缝合术是一种常规的手术，风险较小。
但仍有可能出现如下情况：•出血•感染•疼痛•伤口裂开或切开•少数情况下，可能会因为局部血液循环不良、肿胀、坏死等原因，导致手部的功能永久性损害。
注意事项•手术后的患者需保持切口干燥，避免接触水或受潮。
•术后应遵医嘱进行正确的护理和康复锻炼。
•手术后应短期内避免负重活动、剧烈运动、打拳等运动。
•如有异常，请及时就诊。
知情同意因手部外伤造成的皮肤和软组织损伤已经对您的身体造成一定的影响，为了恢复手部功能，我们建议对您进行手外伤清创缝合术。
在您已知情的情况下，请您仔细阅读上述手术目的、方法、风险和注意事项。
如对手术有任何疑问，请随时向医生进行询问。
我已完全了解手术目的、方法、风险和注意事项，并在医生的指导下自愿选择接受手外伤清创缝合术。
同时，我也清楚知晓手术可能会带来的一些风险和后果。
患者签名：_______________ 日期：___________医生签名：_______________ 日期：___________。
拇外翻手术知情同意书审批稿
根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：
保守治疗：对仅有畸形没有症状或症状较轻的患者可行保守治疗。穿着较宽松的或露趾的鞋子可减少对内侧突起的摩擦，以及通过降低对前足的挤压来延缓拇趾偏斜程度和其余足趾畸形的进一步加重。在鞋内放置软垫可以减轻足底疼痛区域的压力。应用拇外翻垫、夜用夹板及足趾间垫可能暂时缓解疼痛，延缓畸形进展。拇囊炎可做理疗、热敷。
我□同意□不同意接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：授权委托人签字：与患者关系
签字时间：年月日时分签字地点：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
经治医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：
手术者签字：签字时间：年月日时分签字地点：
患者知情选择
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并以上医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。
9)疤痕形成、挛缩畸形、影响外观及功能；
10)功能恢复不完全取决于手术，术后需积极康复功能锻炼；
11)刀口感染、延迟愈合或不愈合、脂肪液化、皮肤坏死、积液等经久不愈，需长期换药治疗；
拇外翻手术知情同意书
上述各种诊疗方案已知晓，同意选择在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
9)疤痕形成、挛缩畸形、影响外观及功能；
10)功能恢复不完全取决于手术，术后需积极康复功能锻炼；
11)刀口感染、延迟愈合或不愈合、脂肪液化、皮肤坏死、积液等经久不愈，需长期换药治疗；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，
以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
拇外翻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我术前诊断为。需要在麻醉下进行
手术。
拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形，并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起，拇外翻是累及拇趾的最常见的病变，多见于中老年妇女，最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人，不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。
我□同意□不同意接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：授权委托人签字：与患者关系
签字时间：年月日时分签字地点：
替代医疗方案：（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：
5--手足口病知情同意书
手足口病救治注意
1、尊重家长，对她说：您的孩子临床上诊断手足口病。
手足口病是常见病、多发病，大多数患儿可以明确诊断和康复。
2、个别患儿出现心脏、肺、脑、四肢严重异常的，病情凶险，甚至死亡。
3、手足口病患儿非常多，病情轻重不一，不需要或者不能都住院，请您理解和支持。
4、手足口病病程常见7天，咱们要小心看护。
5、病程5天内的、高热、精神萎靡、恶心呕吐、不会走路、四肢凉提示病情严重，需要急诊留观或者住院。
6、医生医嘱要求急诊留院观察的、要求住院的患儿是病情不稳地或者病重的。
这样的患儿病死率高。
7、手足口病有精确的诊断标准、有规范的治疗方案、积极的预警条件，医生一定小心谨慎接诊每一位患儿。
8、您有任何想法和要求，请及时与医生沟通，能做到的一定满足。
9、医生、护士和您一样爱孩子，孩子患病一样着急。
祝早日康复！
谢谢！
2015.4.28。
手外科手术知情同意书
XXXX手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：□清创手术（1）术中可能需要将指（趾）骨缩短。
拇外翻手术知情同意书
上述各种诊疗方案已知晓，同意选择在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
9)疤痕形成、挛缩畸形、影响外观及功能；
10)功能恢复不完全取决于手术，术后需积极康复功能锻炼；
11)刀口感染、延迟愈合或不愈合、脂肪液化、皮肤坏死、积液等经久不愈，需长期换药治疗；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，
以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
拇外翻手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我术前诊断为。需要在麻醉下进行
手术。
拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形，并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起，拇外翻是累及拇趾的最常见的病变，多见于中老年妇女，最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人，不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生陈述
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您准备接受骨科手术之前，请仔细阅读以下内容，并在自愿了解手术信息后，签署同意书。
此操作是为了保障您的权益和安全。
手术目的本次骨科手术的目的是：（填写手术目的）手术过程手术将在骨科手术室内进行。
一般来说，骨科手术将涉及以下步骤：1. 麻醉：手术前将对您进行麻醉，以确保手术过程中您的舒适和安全。
2. 手术切口：骨科手术通常需要进行皮肤切口，以便医生能够进入手术部位。
3. 骨骼操作：在手术部位，医生将进行必要的骨骼操作，比如骨切除、修复、移植等。
4. 手术材料：手术过程中可能需要使用人工假体、螺钉、钢板等手术材料，以支撑和稳定患部。
手术风险骨科手术有一定风险，包括但不限于以下几点：1. 感染：手术过程中可能引发感染，这可能需要额外的治疗和药物。
2. 出血：手术过程中可能出血过多，需要进一步止血。
3. 休克：极少数情况下，手术可能导致休克，需要立即采取紧急处理措施。
4. 骨折不愈合：手术后，骨折可能无法完全愈合，可能需要进一步治疗。
5. 功能障碍：手术后，相关关节或部位可能存在功能障碍。
手术后处理骨科手术后，您需要进行恢复期的护理和康复训练。
医生将给您相关的注意事项和指导。
同意与拒绝权利在清楚了解手术信息和风险后，您有权自主选择是否接受手术。
您有权提问并获得满意的答复。
请在签署同意书前，确保您对手术信息和风险的理解。
后续事项请您遵守医生的治疗和康复指导。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
我已经清楚阅读并理解了上述内容，并同意接受骨科手术。
签字：________________日期：________________。
拇外翻手术知情同意书
县人民医院外翻手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗方案的建议与选择医生已告知我患有外翻，手术指征明确，可选择的手术方案有：1肌腱移位 2 骨矫形3可吸收螺钉内植（置）物的建议与选择：国产合资进口价格：元手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
经与我的医生咨询、沟通后，我理解以下内容：1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；8)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；9)内固定术后继发骨坏死；10)术后伤口感染，骨髓炎，败血症等；11)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；12)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折；13)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；14)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；。
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16、术后与正常肢（指）体比，外观、感觉、功能欠佳；
17、小儿骨骺损伤，影响骨质发育。
18、其他：伤指短缩，皮缘缺血坏死，皮瓣外观欠佳，须二次整形。
19、术中根据情况改变如：无再植条件，行残端修整术。
医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
主治医师：上级医师：日期：年月日
通过医务人员的详细解释，我已对该手术方法的性质、目的、危险性、必要性和出现医疗风险的后果及可供选择的其他治疗方法及利弊有了充分了解，并对其中疑问得到了经治医师的解答，经慎重考虑，现自主选择（同意或不同意）已拟定的手术方案。
患者或代理人（关系：）签字：时间：年月 日
术前诊断：
拟行治疗方案：
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知的和无法预见的原因，本手术可能发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以预防和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意医务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
9、一期截肢不彻底；
10、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；
11、术中视情况改变手术方式；
12、术后因伤情严重可能出现骨髓炎、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合等，需二期手术治疗；
13、术后皮瓣坏死，伤口继续感染等
14、术后皮肤因损伤严重或自身原因引起皮肤感染或坏死，需行二次手术（游离植皮、皮瓣修复等）；
1、大量出血；
2、损伤组织器官；
3、病灶(腱鞘囊肿、内生软骨瘤等)无法切除和不能全部切除；
4、术中因解剖位置及关系变异更改术式；
5、术后伤口剖面出血、感染和不愈合；
6、由于可能拇指及各手指坏死，术中无发解剖复位，需行二次手术或截肢术；
8、危重病人术后需转入ICU监护治疗；