2019-胸腺瘤手术步骤word版本 (13页)

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胸腺瘤手术步骤

篇一：胸腺瘤

胸腺瘤常见问题解答来源：微信公众号“医学前沿”

作者：因心

胸腺瘤是最常见的前上纵隔原发性肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%，

它起源于胸腺上皮，胸腺瘤的发病机制目前尚不清楚。

很多患者从发现胸腺瘤到治疗甚至经过手术后都存在疑惑。医生的回答、网上

的解答也都模棱两可，语焉不详。因为到目前为止，这个疾病无论是从分型、

分期、还是治疗、预后等等都不是很统一。本文主要是针对患者经常提到的问

题做一个归类和解答。这里面不太涉及过多的数据，因为现有数据的科学性都

值得商榷。

第一问：胸腺瘤是良性还是恶性？

我想大部分患者最关心的就是这个问题，胸腺瘤究竟是良性还是恶性？

一般来说叫“瘤”的是良性，叫“癌”、“肉瘤”的是恶性，但是胸腺瘤不同。201X年WHO（世界卫生组织）分类根据胸腺瘤里面的上皮细胞和淋巴细胞的成

分和比例不同，将胸腺瘤分成了A、AB、B1、B2、B3、C型，C型其实就是各类

型癌的总称，也可以直接说是胸腺癌，胸腺癌那肯定就是恶性了。而我们通常

说的胸腺瘤其实指的是从A到B3之间的类型。总的来说是良性的，但是从B1

开始就有恶性活性了，B1、B2、B3对应的分别是低度、中度和高度恶性，但是

这个恶性和C型的癌还是有区别的（参看第二问）。所以说单纯说胸腺瘤是良

性还是恶性，是要看胸腺瘤的病理类型的。

这里说的A型到C型是指病理分型，是指肿瘤长的是什么类型。而病人经常问

的是早期还是晚期，是指的临床分期，目前采用比较多的就是Masaoka分期，

从早期到晚期通常用Ⅰ到Ⅳ期来表示。分型和分期是两种分类方法。良性的也

有可能出现分期较晚，而恶性的因为早发现，也可能分期比较早。目前的病理

分型临床预测价值很低，相比而言，Masaoka分期的临床预测价值要高一些，

两者还是要结合起来判断。但总体来说，目前的这种分型、分期都不是很满意。第二问：恶性胸腺瘤是恶性肿瘤吗？

恶性胸腺瘤是指第一问中的B1-B3型的胸腺瘤，但是与C型的胸腺癌是不同的。我们通常所说肿瘤的良性和恶性的区别主要在于：良性肿瘤一般生长缓慢，有

完整包膜，即使长大了，往往只是对周围的组织产生挤压，手术的时候很容易

分离出来并且切除干净，不会转移。而恶性肿瘤的生长一般比较迅速，包膜不

完整，可以浸润性生长，就是可以生长到其他组织中，界限不明显，切除后容

易复发和转移。

A型、AB型胸腺瘤是良性肿瘤，B1-B3型是良性肿瘤具有恶性活性。如何解读

这个良性肿瘤具有恶性活性呢？也就是说，肿瘤同时具备良恶性的部分特性。

既象良性肿瘤那样，生长缓慢，不易出现转移，但是又象恶性肿瘤那样，包膜

可能不完整，浸润生长、侵犯周围组织（肺、心包、血管等），切除后容易复发，但是胸腺瘤一般不会出现远处转移。

再强调一下：胸腺瘤具有恶性活性和恶性肿瘤还是有一定区别的，那就是比真

正的恶性肿瘤要生长缓慢、进展缓慢，不容易出现远处转移，总体的生存还是

要好于一般恶性肿瘤的。

第三问：胸腺瘤会从良性转为恶性吗？

答案是不明确的。有的专家认为是可以转换的，不过还是缺少足够的证据。笔

者认为：作为都是上皮来源的肿瘤，正常组织都有可能转化为癌，那么从瘤转

化到癌还是有可能存在的。

第四问：胸腺瘤应该选择怎样的治疗？

不论胸腺瘤是良恶性，概括起来都应该分为三种情况。

第一种：肿瘤边界清楚，手术能切除干净，病人身体条件允许的情况下最好还

是因为是否会恶变目前并不明确，是否具有恶性活性，没有病理也无法判断。

观察时间过长，肿瘤可能进展增大、恶变（尚不明确），从而使的后面再决定

手术时增加手术难度或者因为侵犯重要脏器而无法切除干净。一般来说，A型、AB型胸腺瘤手术切除后不会复发的，但是到了B型以后，即使手术切除了，仍

有复发的可能，B2、B3型的胸腺瘤手术后一般还是会建议患者进行局部放疗来

预防复发的。

第二种：如果肿瘤的边界不清楚，侵犯周围的血管、心包、肺等脏器，估计手

术难以达到彻底切除。如何治疗目前还是的。有的专家认为既然切不干净，术

中剥离大血管等重要脏器存在风险、术后很容易就复发，手术未必能增加患者

的生存，不如直接进行放化疗。但事实上胸腺瘤对放化疗只是中度敏感，过大

的

肿瘤负荷也会影响到放化疗的效果。因此有的专家认为，应该尽可能的切除肿瘤，解除肿瘤对重要脏器的压迫，那怕仅仅是减轻了肿瘤负荷，再行放化疗，

可能放化疗的疗效也会好一些。还有一种方式就是先行术前新辅助化疗，然后

完全外科切除，如不能全切，术后加用放疗。这种术前进行化疗，部分患者的

肿瘤会缩小，可以增加手术的切除率，但是化疗后的肿瘤与组织粘连会更紧密，术中分离的难度和风险也会增加，其有效性也值得进一步研究。

第三种，术前无法判断是否能切除干净，只有通过手术去探查，如果探查发现

能够切除干净就彻底切除，不能切除干净就做减瘤手术。有一项日本的研究发现，手术组还是比非手术组的预后要好。

对于第二、第三种情况，究竟是先手术好还是先放化疗好，目前尚，也缺乏足

够的研究，持两种观点的情况都有。况来分析，也跟各中心治疗的经验、医生

的手术技巧和患者、医生的决心等因素有关。

第五问：中医治疗胸腺瘤有效吗？

目前还没有确切证据证明中医对胸腺瘤有效。在胸腺瘤中约有30%-50%的患者

合并有重症肌无力，这类患者在得到中医治疗后部分患者的肌无力症状可以得

到缓解，有的可以坚持很多年甚至更久。

但是中医治疗并不能治愈重症肌无力，研究发现，中医的治疗往往只是延缓了

疾病的进展，有的还是合用了激素，疾病在中西药的作用下仍然缓慢进展，等

到激素量也用到足够大但仍然无法控制的时候，中医往往会跟患者说：去做手

术吧！！！事实上，这个时候的肿瘤往往已经长的很大或者已经侵犯了重要脏

器或者患者重症肌无力的症状变的很重了，这时候再进行手术，会导致手术难

度增加、手术难以切除干净、手术疗效差以及术后出现肌无力危象等并发症的

比例增加。有研究表明，早期直接手术的患者的预后要比应用中药治疗无效后

再选择手术的患者要好。所以合并有重症肌无力的胸腺瘤能手术还是早点做吧。

第六问：选择微创手术还是开胸手术？

选择微创还是开胸手术主要还是看肿瘤的位置、大小和周围组织的关系。

一般来说，肿瘤与重要脏器（主要是大血管）没有明显的侵犯和粘连，可以选

择微创手术。目前微创手术主要有2种方式，一种侧胸入路的微创手术，还有

一种是剑突下入路的微创手术。另一种就是非微创的常规正中开胸手术。如果

肿瘤很大，与重要脏器的界限不清尤其是与大血管的关系密切时，一般会选择

正中开胸

手术，正中开胸，术野暴露好，肿瘤容易切除干净，也可以降低手术中误损伤

大血管导致的风险。缺点就是切口大，不美观。合并有重症肌无力的胸腺瘤，

因为存在异位胸腺的情况，需要清扫纵隔内的脂肪组织，正中开胸手术则可以

比较彻底的显露脂肪组织并清除，而微创切口对于脂肪组织的显露就不如正中

切口了，尤其是侧胸入路的切口往往对同侧的脂肪组织显露好，而对侧的脂肪

组织显露不好。