有限空间作业许可证模板(Word可编辑)
有限空间作业许可证
有限空间作业许可证( 一般□特殊□) 许可证编号：JL-014项目经理部: 中油吉林化建宁夏项目部施工承包商: 吉林化建进入有限空间开始时间：2010 年10 月15 日7 时0 分进入有限空间结束时间: 2010 年10 月16 日7 时0 分进入有限空间名称: 产品分馏塔有限空间所在装置/厂房号:2230单元有限空间描述/尺寸: 长：36.6米宽：高：直径：1.6米作业内容：产品分馏塔组对焊接是否使用化学性材料：使用□√不使用□潜在的危险：附近是否有其它危险性作业：有□（肯定打√）无□（否定打×）需要的设备/条件需要的附加个人防护设备通风强制抽取自然供气软管滤芯/滤筒防尘面罩橡胶手套防化服√听觉保护其他安全带救生索√护目镜√面罩橡胶靴全身性工作服其他√照明√通讯设备警报器电气隔离三脚架+卷扬机机械隔离检测什么气体碳氢化合物一氧化碳氧气：19.5%-23.5%检测频率:需要导管□结果缩写字母日期/时间结果缩写字母日期/时间结果缩写字母日期/时间结果:缩写字母:日期要求的其它附加防护措施:检测人员签名日期监护人员签名日期承包商现场作业负责人签名：时间2010年10月15日我将保证完全遵守有限空间许可程序并执行许可证上所陈述的所有控制措施.作业许可审批承包商施工负责人签字：时间：2010/10/15 承包商HSE负责人签字：时间：2010/10/15总包施工工程师签字：时间：总包HSE工程师签字：日期/时间：监理专业工程师签字监理HSE工程师签字有限空间进入检查单承包商：地点或设备：作业描述：检查项目是√否×确认人你是否接受过该项作业的培训？是李景荣是否有必须的作业许可证？是李景荣是否熟悉进入有限空间的程序？是李景荣是否完全了解自己在该项作业中应负的责任？是李景荣你和工人是否穿戴了合适的个人防护用品？是李景荣是否已安排了相应的消防和安全设备？是李景荣有限空间内的所有连接是否已隔离/拆除？是李景荣有限空间内外的所有电气/液压连接是否锁定并贴上标签？是李景荣有限空间内是否存在放射性危险？否李景荣有限空间内是否没有有害气体？否李景荣有限空间内的氧气含量是否满足需求？是李景荣有限空间内是否有机械危险? 是李景荣是否指派了必要的监护人员？是李景荣进入有限空间的作业人员以及看护人员是否熟悉必要的安全程序？是李景荣工人是否精神正常、身体健康？是李景荣你是否确信所有呼吸设备能正常工作？是李景荣是否提供了救生索和安全带？是李景荣电气设备是否防爆？是李景荣电气设备是否属于安全电压？是李景荣监护人员是否了解与有限空间内作业人员保持联系并在必要时实行抢救的职责？是李景荣有限空间人员进出口是否够大？是李景荣作业期间是否安排进行全程监测以确保有限空间内没有有害气体并且氧气充足？是李景荣是否有紧急救护计划并且所有相关人员熟悉该计划？是李景荣作业暂停期间，是否采取预防措施防止未授权人员进入有限空间？是李景荣附录A 工作危险性分析（JHA）报告JHA编号：JL-014项目经理部/施工单位：中油吉林化建提交日期：2010—10—15 版次：工作描述：2230单元C101产品分馏塔承包商修订人：李景荣签名：李景荣日期：2010/10/15 工作（作业）位置：2230单元承包商审核人：郭廷印签名：日期：2010/10/15 JHA准备人：姓名：张树军职位：技术员签名：总包审批人：签名：日期：使用的工具/设备/材料：大锤、卡具、安全带、电焊机。
有限空间作业许可证
有限空间作业许可证
有限空间作业许可证
作业单位作业地点
所属部门其他有影响相关方名称：
主要危险有害因素□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□挥发性物质□高压气体/液□有毒有害化学品□高温/低温□触电□惰性气体、有毒气体□噪音□产生火□旋转设备□机械储能□蒸汽□淹没/埋没□坠落□辐射□空间内活动
受限□其它
作业内容填报人员作业人员监护人员
进入前检测数据检测项目氧含量一氧化碳硫化氢检测人员检测结果检测时间
作业时间年月日时——时
序号主要安全措施确认安全措施符合要求
作业人员监护人员
1 作业人员作业安全教育
2 通风排气情况良好
3 氧气浓度、有害气体检测结果正常
4 个人防护用品穿戴整齐
5 其他补充措施
有影响相
关方意见
签名
部门安全
员意见
签名
安环办意
见
签名
调度意见签名当值公司
领导意见
签名。
受限空间作业许可证
作业负责人作业地点监护人员
年 月 日
年 月 日
年 月 日
本人已阅读许可，并确认所有条件已满足，保证严格遵守受限空间操作规程执行此次作业。
本人已阅读许可，并确认所有条件已满足，将严格履行监护人员职责，对作业人员安全负责。
各项准备工作已落实到位，同意作业并对此次作业及作业人员安全负责，请安环部核实并批准此次作业。
作业部门签批
作业人员：
监护人员：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
部门负责人：
作业情况分析
□护耳器 □安全带 □防护服 □高温劳保鞋 □其他：_________ □供气软管 □救生索 □防尘面罩 □护目镜 □防护手套 □面罩
作业性质作业部门作业空间及作业内容描述
□ 一般 □ 特殊
计划结束时间
计划作业时间作业人员主要防护措施
主要危险因素
□ 通风 □ 照明 □ 通讯
作业条件
□ 报警器 □ 电气隔离 □ 机械隔离
补充说明：
□烫伤 □触电 □坠落 □机械伤害
补充说明：
补充说明：
□其他： _______ _______ _______ _______ □其他： _______ _______ _______ _______ □中毒 □窒息 □火灾 □爆炸 □灼伤。
有限空间作业许可证及其填写说明模版
申业级别
特级、一级
作业证编号
WX-SX-＊-001或GJ—SX—*-001
受限空间所在单位
XX车间
受限空间名称
XX车间1#罐
原有介质名称
料液
作业内容
对储罐内衬进行防腐
作业时间
自＊年3月20日8时30分始至*年3月20日16时30分止
作业单位现场负责人
√
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
√
4
设备打开通风孔进行自然通风,温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
√
5
有关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护
√
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%,氧含量20.4％。
作业风险：
中毒和窒息
防范措施（工艺、设备、个体防护等）:
对储罐内的物质进行置换、放空,穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护,保持与作业人员通讯正常。
作业单位现场负责人签字：张XX
时间：＊年*＊月13日
√
11
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空
编制人：车间安全员或主任
√
作业现场负责人
申请单位建议或意见
同意
设备（工程)部门建议或意见
同意
签字：申请单位负责人年 月 日 时 分
签字:设备部门负责人年 月 日 时 分
受限空间作业安全许可证
有毒有害介质
可燃气体
氧含量
时间
（时、分）
检测部位
（上、中、下）
检测人签字
分析标准
＜爆炸下限的10%
19.5--23%
分析数据
序号
适用性
安全措施
确认人签字
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施：
编制人：
实施全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
××××有限公司
受限空间作业安全许可证
（本证应放在现场，并当日当班有效）
申请单位
申请人
许可证编号
有限空间名称
地点
有限空间编号
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位
作业单位负责人签字
监护人签字
作业人签字
涉及的其他特殊作业
危害辨识
检测分析
（有毒有害介质应符合GBZ2.1规定）
5
对相关设备进行处理，如带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
受限空间作业证(范本)
受限空间作业证(范本) 受限空间安全作业证申请表申请单位：________________________受限空间所属单位：__________________作业内容：_________________________作业时间：自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人：____________________涉及其他特殊作业：__________________申请人作业证编号：__________________受限空间名称：______________________受限空间内原有介质名称：____________监护人：________________________________ 作业人危害辨识：1.存在有毒气体；2.有可燃性气体；3.氧含量不足；4.动力电未拉断；5.管道盲板隔断不到位；6.受限空间清洗、置换不到位；7.低温受冻或高温烫伤危险；补充识别：分析项目：有毒有害介质分析标准：分析数据分析数据：可燃气体氧含量时间部位分析人：确认人分析主要安全措施序号：1.对进入受限空间危险性进行分析；2.所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人设备经过置换、吹扫、蒸煮；3.设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧；4.相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护；5.检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具；6.检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物；7.分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量；8.作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等；9.作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）；10.作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单。
有限空间作业许可证
有毒气体含量□ □
气体
含量
气体
含量
气体
含量
安全技术防护措施：
签字：
许可证取消确认内容：
签字：
许可证审批栏
许可证取消确认栏
各部门或人员
签字
时间
各部门人员
签字
时间
作业部门
作业部门
现场监护人
现场监护人
现场安全员
现场安全员
安全生产小组
安全生产小组
公司批准
公司批准
有限空间作业许可证
许可证编号：
施工名称：
施工设备
许可证有效期
年月日到月日
许可作业时区域：
进入有限空间人员名单
热工许可证号：高处作业许可证号：其他许可证号：
风险评估内容概述（可另附页）：
作业内容：
各相关部门准备或者协调工作确认：
签字：
采样分析结果
需实施已实施
易爆气体测试□ □
有限空间作业证模板
XXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。
2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。
3 通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
3.2 必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4 气体含量监测4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5 个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
化工厂受限空间作业安全许可证模板
内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-815-01a
作业地点有无下列危险（打√ 注明“有”并提供支持已审批的安全许可证原件或复印件，作业所属车间负责确认）
进入作业现场应配备的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外，“有”的打√ 注明，负责人与作业所属车间其他安全检查项： (在对应的格内打√ 每项必选, 车间管理人员与作业负责人确认)
安全交底及承诺：
当天作业结束，检查确认现场情况（Y/N ）:
备 注:1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；
2、作业队伍、作业所属区域车间和HSE 部各保留一份；审批部门负责存档，时间最少为一年；
3、作业期间生产工况发生变化，影响作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
4、下雨、雷电及大风天气时不得在坑槽内作业，除非获得特许。
有限空间作业许可证
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标
志牌，设专人监护。
6
检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
进入有限空间作业许可证
生产车间：编号：
设施名称
所属位
作业内容
施工单位
作业人
监护人
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃/毒害气体含量
其他
采样时间
分析人
分析结果
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主 要 安 全 措 施
确认人
1
作业前对进入有限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
8
盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
有限空间内照明设备采用12V安全电压
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他安全措施
实施安全教育人签字
申请单位意见：
年 月 日
审批单位意见：
年 月 日
监护人签字：
年 月 日
完工验收
年月 日
有限空间作业许可证
XX 集团xx 项目第1页共1页有限空间作业许可证申请单位 申请人作业级别作业证编号 有限空间所在单位 有限空间名称原有介质名称作业内容作业时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位现场负责人 监护人员姓名工 种作业人员姓名 涉及的其他特殊作业安全教育人分析分析项目有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人 分析数据危害辨识序号安全措施选项确认人1 对进入有限空间危险性进行分析2 所有与有限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查有限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具7 检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内可燃、有毒有害气体含量9 作业人员、监护人员清楚有限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ）11其他安全措施： 编制人：申请单位意见设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时 分签字： 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见签字： 年 月 日 时 分审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票签字： 年 月 日 时 分 完工验收完工时间： 年 月 日 时 分动火所在单位签字：动火单位：签字：。
受限空间作业证(范本)
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件：作业安全风险分析和控制措施清单
申请单位意见
签字： 年 月 日 时
审批单位意见
签字： 年 月 日 时
完工验收
签字： 年 月 日 时
特殊作业安全风险分析和控制措施
工作环节：受限空间作业工作场所：
分析人员：分析时间：
序号
风险分析
安全措施
选项√
1
作业人员身体状况不好
体质较弱的人员不宜进入
2
作业人员不清楚现场危险
作业前进行安全教育
3
系统内存在危险品
进行置换、冲洗至分析（提前30min）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析
4
系统未隔绝
所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准
5
存在搅拌等转动设备
切断电源，并悬挂警示标志
6
通风不好
打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气
7
高处作业
办理高处作业证
8
需动火时
办理动火作业证
9
监护不力
指派专人监护，并坚守岗位；
险情重大的作业，应增设监护人员
10
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带、防毒用品等
11
易燃易爆环境
19
抛掷物品伤人
检修时，不允许将检修物品随意乱放，应按5S定置管理要求实施
20
出现危险品泄漏
检修前将设备内的危险品清理干净
21
作业人员私自卸去安全带、防毒面具或违反安全规程
禁止随意解除安全防护用品，现场专人监管，发生一起教育一起处罚一起
受限空间作业许可证-最新最全版
(29)□设备内温度应在常温 (30)□有毒有害气体检测合格 (31)□过滤式防毒面具 (32)□长管式呼吸器 (33)□空气呼吸器 (34)□工器具完好 (39)□连体防尘服 (35)□易燃易爆气体检测合格 (36)□防静电鞋及衣服 (37)□使用铜质工具 (38)□隔热服 (40)□防护面罩 (41)□防酸碱工作服 (42)□防化服 (43)□护目眼镜
(13)□照明充足 □照明电压≤36V /□潮湿、狭小空间内≤12V (15)□佩戴便携式气体检测仪连续检测可燃、有毒有害气体 (17)□气体氧含量≥18%，在富氧环境下不得大于23.5% 作 业 安 全 技 术 措 施
(14)□作业区拉设警示标志/警示带 (16)□严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具 (18)□禁止向受限空间充氧气或富氧空气
(03)□作业设备 □泄压/ □清洗/ □吹扫/ □置换/ □排放合格 (04)□联锁 □投用/ □停用 作 业 危 害 识 别 及 安 全 技 术 措 施 制 定 工 艺 技 术 措 施 (05)□作业设备 □清洗/ □吹扫/ □置换/ □排放不合格时，采取有效控的制措施和个人防护措施 (06)□密封放射源 □ 打开/ □关闭 (08)□安排专业 □消防/ □气防队伍监护 (10)□消防通道畅通、器材配置充足 (12)□其他条件： (07)□指定工艺人员监护和配合 (09)□电气人员确认作源自条件 (11)□密闭空间保持良好通风
申请人
年 □负压 □噪声 □粉尘
月
日 □高温
时
分 □低温
□窒息性物质 □高空坠物 □欠氧环境
危 □易燃易爆物质 □高处坠落 险 识 □酸碱腐蚀性物质 □富氧环境 别 □其它危险因素：
□窒息/中毒 □物体打击 □触电 □交叉作业
有限空间作业许可证
易燃易爆环境应使用防爆低压灯具和防爆电动工具`禁止使用可能产生火花的工具。
9
有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10
配备必要的应急救援设备如安全绳、三脚架等。
补充措施
许可证签发
施工单位技术负责人
施工单位安全员
项目安全管理人员
项目施工经理
许可证关闭
关闭日期及时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ施工单位安全员
项目施工经理
作业人员与监护人员有可靠的通信联络设备。
4
作业人员配备必要的防护用品如正压式呼吸机、防毒面具等。
5
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
6
作业前需要自然通风，必要时应强制通风，对可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、粉尘等进行检测。
7
相关设备进行处理时，设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
有限空间作业许可证
许可证编号
作业位置
作业内容
申请人
作业人
监护人
施工单位
主要危险因素
作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析
数据
采样时间
氧含量
可燃气
有毒气
其他
分析人
序号
主 要 安 全 措 施
打√
1
作业前对进入有限空间危险性进行分析。
2
指定专人对作业过程进行监护，监护人不得离开现场。
3
许可证取消
取消原因
签字
有限空间作业许可证
有限空间作业许可证
申请单位
作业时间
月 日 时 分至 月 日 时 分
作业部位
申请人
监护人
作业内容
作业前施工方已采取的防范措施：
1、作业人员已佩戴必要的个体防护用品；
□是
2、已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、呼吸器（ ）； □是
3、设备通风孔已打开进行自然通风，温度、空气适宜人员作业；
有毒有害气体
分析项目
名称
合格标准
可燃气体 名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
分析人
19.5% 〜21%
作业中气体分析 分析数据
编号：EHSS-16-06
第2页共2页
版本：A/2
□不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及 □不涉及
作业人（签字）:
监护人（签字）：
申请人（签字）：
现场负责任人（签字）：
应急救援人员（签字）：
作业前气体分析
有毒有害气体
分析项目
名称
合格标准
可燃气体 名称
氧气含量
（体积分数）
是
4、盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮； 是
5、有限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物；
□是
6、用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位； □是
7、转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌；□是
8、易燃易爆容器内，采用防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求； □是
9、有限空间作业场所的Байду номын сангаас明灯具电压应当符合规定；
模板-受限空间作业许可证
受限空间作业许可证受限空间作业许可证作业部门：作业班组：工作票编号：作业内容：工作负责人：作业地点、区域：作业人数：共人是否附安全工作方案：□是□否是否附应急预案：□是□否批准工作时间：从年月日时分到年月日时分作业类型：（符合“√”，不足补充）□焊接、燃烧、明火□打磨、切削□压力吹扫□撞击□用电□涂喷□挖掘、基坑作业□化学清洗□检验检测□蒸洗□危害识别：（符合“√”，不足补充）□爆炸性粉尘□易燃性物质□机械伤害□挥发性物质□高压介质□噪音□低温介质□有毒害化学品□空间活动受限□腐蚀性物质□高温介质□辐射□惰性气体□淹没、掩埋□静电、触电□坠落、滑跌□转动设备□安全措施：（需要“√”，不足补充）隔离□设备停运□切断电源□关闭阀门□盲板隔离□警戒标志□上锁清理□内部观察□吹扫置换□化学清理□清污□泄漏检测□用电□断开电路□工具安全电压□防爆设备□漏电保护□绝缘工具□接地□防爆工具□照明安全电压□□□□防坠落□安全带□脚手架□工具袋□□□防火□阻燃毯□灭火器□砂箱□消防锨□消防车□防酸碱□防护服□防护手套□防护鞋□防护眼镜□清洗水□防烧烫伤□防护服□防护手套□防护眼镜□防护鞋□防护面罩□防毒防窒息□面罩□呼吸器□通风机□口罩□□防噪声粉尘□耳塞□防尘口罩□□□□个人防护及应急措施：（需要“√”，不足补充）□检测仪□报警器□通风设施□通讯设备□冲淋设施□化学防护服□胶皮手套□连在入口点的救生索□应急预案□□□□气体检测位置检测时间/检测人氧气可燃气体有毒气体检测时间/检测人氧气可燃气体有毒气体日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/工作负责人、工作许可人员共同检查安全措施，符合开工条件。
工作负责人：工作许可人：许可证延期：本许可证延期从年月日时分至年月日时分。
工作负责人：工作许可人：许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。
有限空间作业许可证
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/ 已采用）防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（ ）、气防设备（ ）。
XX公司负责人或班长
监护人
李XX
作业人
王XX
涉及的其他特殊作业
例如：动火作业
危害辨识
中毒和窒息、物体打击、高处坠落
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
XX mg/m³
XX％LEL
19.5％-21.5％
分析数据
XX时XX分
2线炉膛
张XX
张XX
张XX
张XX
序号
安全措施
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析。
11
其他安全措施：
编制人：作业现场负责人
实施安全教育人：安全员
申请单位意见：同意签字：XX公司负责人或班长XX年XX月XX日XX时XX分
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年 月 日
年 月 日
完工验收作业单位负责人签名： 年 月 日 时
完工验收管理单位负责人签名： 年 月 日 时
有限空间采样分析表
日期： 年 月 日编号:
序号
有毒有害物质含量
可燃气含量
氧含量
取样时间
分析人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
进ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ出有限空间人员签字确认表
编号:
序号
进入时间
进入人员
序号
撤出时间
7
作业人员与监护人员应事先规定明确的联络信号，配备空气呼吸器、担架等应急救援器材，紧急情况迅速撤离
8
严格执行先检测后作业的原则，作业环境空气中的氧气、可燃气体、有害气体浓度经检测合格，作业人员随身佩戴便携式报警装置
作业单位填写
危害因素辨识
作业安全措施
管理单位负责人意见
作业单位负责人意见
作业现场负责人意见
2
对有限空间作业进行预先危险性分析，作业方案经过会审
3
与作业有关联介质的阀门、管线、控制箱均进行了可靠切断、隔断、锁定，并挂禁止操作牌
4
有限空间内经过置换、吹扫、蒸煮、通风等措施，温度、环境满足作业需求，配备相适应的劳动防护用品
5
配备通风设备、安全带、爬梯、绳缆、防爆照明等设备和工器具
6
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
撤出人员
有限空间作业相关记录
有限空间作业许可证
编 号：
管理单位
作业单位
作业地点
有限空间名称
主要介质
主要危险因素
作业内容
应急装备
作业人
监护人
作业时间
年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
采样分析
分析项目
有毒有害
物质含量
可燃气含量
氧含量
取样时间
分析人
分析数据
序号
主要安全措施
确认签字
1
作业前对进入有限空间的作业人员进行生产安全与应急处置措施的教育