国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读(全文)
急性早幼粒细胞白血病
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预后与预防
预后与预防
APL患者的预后因个体差异而异，但总 体来说，APL是一种可以治疗的疾病。 通过适当的治疗，大多数患者可以获 得缓解并长期生存。然而，对于某些 患者来说，APL可能是一种致命的疾病， 特别是当疾病已经发展到晚期时
疗和分子靶向治疗
避免接触可能引起白血病的 化学物质，保持健康的生活 方式等可能有助于降低患白
血病的风险
急性早幼粒细胞白血病是一 种相对较为常见的白血病类 型，其发病机制尚不完全清 楚，但可能与遗传、环境等
因素有关
虽然APL是一种可以治疗的 疾病，但预防仍然是最重要
的策略
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20XX
感谢您的聆听
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67 LOREM
对于APL的预防，目前还没有确切的方 法。但是，避免接触可能引起白血病 的化学物质如苯等可能有助于降低发 病风险。此外，保持健康的生活方式， 如均衡饮食、适量运动、避免过度劳 累等，也可能有助于降低患白血病的 风险
ห้องสมุดไป่ตู้
10 LOREM
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总结
总结
诊断主要依赖于血液和骨髓 检查，治疗主要包括化学治
急性早幼粒细胞白 血病
1 概述 3 诊断与治疗 5 总结
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2 病理生理 4 预后与预防
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
（一）低（中）危APL患者的治疗
ATRA 25 mg·m-2·d-1 联合亚砷酸0.16 mg·kg1·d-1或复方黄黛片60 mg·kg-1·d-1，直到CR；蒽 环类或者蒽醌类药物控制 白细胞增高。
每3个月为1个周期，第1个 月：ATRA 25 mg·m-2·d-1 ×14 d， 间歇14 d；第2个月和第3个月： 亚砷酸0.16 mg·m-2·d-1或复方黄 黛片60 mg·m-2·d-1 ×14 d，间歇 14 d。完成8个周期，维持治疗期 总计约2年。
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初诊患者入院评估
（4）分子生物学： ①PML-RARα融合基因：98%以上的APL患者存在PML-RARα融合基因, 另有低于2%的APL患者为其他类型融合基因（见以下变异型APL诊断标 准），检测PML-RARα融合基因是诊断APL的最特异、敏感的方法之一， 也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测最可靠的指标。 实时定量PCR（RQ-PCR）可在99%的典型APL患者中检出PML-RARα融合 基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性。 ②基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。
前有关传染性病原学检查。
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初初诊诊患患者者入入院院评评估估
2.骨髓检查 （1）细胞形态学和组织化学： 以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，且细胞形态较一致,胞质中 有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。FAB分型根据颗粒的大小 将APL分为：①M3a（粗颗粒型）；②M3b（细颗粒型）；③M3c（微颗 粒型）：较少见，易与其他类型AML混淆。细胞化学：APL的典型特征表 现为过氧化酶强阳性、非特异性酯酶强阳性且不被氟化钠抑制、碱性磷酸 酶和糖原染色（PAS）呈阴性或弱阳性。
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急性早幼粒细胞白血病(APL)中国诊疗指南
3 染色体易位
病理特征之一是t(15;17)染色体易位。
流行病学
1 年轻人易患
APL主要发生在年轻人群中，尤其是30-40岁左右的成年人。
2 台湾高发
台湾地区APL的发病率较高，约占全部白血病患者的10%。
3 性别差异
男性和女性之间的发病率差异不明显。
病因学
未来展望
新的治疗方法
通过持续的研究和创新，我们将不 断改进APL的治疗方法。
患者康复
我们致力于提高患者的康复率和生 存质量。
国际合作
我们将与国际组织合作，共同解决 APL诊疗中的疑难问题。
急性早幼粒细胞白血病 (APL)中国诊疗指南
急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种严重的白血病，我们将在本诊疗指南中全 面介绍该病的概述、流行病学、病因学、诊断标准、治疗方法、随访和管理 建议，以及对未来的展望。
病症概述
1 异常细胞增殖
APL是一种由于骨髓中早幼粒细胞异常增殖而引起的白血病。
2 出血倾向
巩固治疗
化疗维持期间，通过给药来控制 白血病细胞的残留。 防止复发，提高患者的生存率。
免疫治疗
维持期间，注射砷剂来增加免疫 力。
增加患者对白血病细胞的清除能 力。
随访和管理建议
1
常规随访
根据患者的具体情况制定良好的随访计划。
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
严密监测
定期进行骨髓液检查，了解患者的病情变化。
3
心理支持
提供心理支持和心理健康的相关服务。
1 染色体易位
2 环境暴露
3 遗传因素
t(15;17)染色体易位是APL的 主要病因，导致了 PML/RARA融合基因的形成。
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(全文版)
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（全文版）急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），绝大多数患者具有特异性染色体易位t（15;17）（q22;q12），形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制[1,2]。
APL易见于中青年人，平均发病年龄为44岁，APL占同期AML的10%~15%，发病率约0.23/10万[1]。
APL 临床表现凶险，起病及诱导治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。
近三十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，APL 已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病[3,4]。
一、初诊患者入院评估1．病史和体检2．血液检查：血常规、血型，外周血涂片，生化，DIC相关指标检查，输血前有关传染性病原学检查。
3．骨髓检查：（1）细胞形态学和组织化学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，且细胞形态较一致,胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。
FAB分型根据颗粒的大小将APL分为：①M3a（粗颗粒型）；②M3b（细颗粒型）；③M3c（微颗粒型）：较少见，易与其他类型AML混淆。
细胞化学：APL的典型特征表现为过氧化酶强阳性、非特异性酯酶强阳性且不被氟化钠抑制、碱性磷酸酶和糖原染色（PAS）呈阴性或弱阳性。
（2）免疫分型：免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。
其典型表现：表达CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD34、HLA-DR、CD11b、CD14、CD64、CD56。
少数表达CD56患者提示预后较差。
（3）细胞遗传学：典型APL表现为t（15;17）（q22;q12）。
变异型APL占2%，如t （11；17）（11q23;q12）、t（5；17）（5q35;q12）、t（11;17）（q13;q21）、der（17）、t（17;17）（q24;q12）、t（4;17）（q12;q21）、t（X;17）（p11;q21）、t（2;17）（q32;q21）、t（3;17）（q26;q21）、t（7;17）（q11;q21）、t（1;17）（q42;q21）等。
急性早幼粒细胞白血病指南
急性早幼粒细胞白血病指南1. 引言急性早幼粒细胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia, APL）是一种罕见但具有高度致死率的白血病。
它是一种细胞分化异常和增生的白血病亚型，主要由早幼粒细胞（promyelocytes）的异常增生引起。
本文档旨在提供APL的综合指南，包括病因、诊断、治疗和预后等方面的内容。
2. 病因APL的主要病因是染色体上的某种遗传突变，导致促进白细胞分化的蛋白质异常表达，从而导致早幼粒细胞的异常增生。
最常见的遗传突变是PML-RARA基因的重排，其中PML基因和RARA基因在染色体上互换位置。
其他罕见的遗传突变还包括PLZF-RARA、STAT5b-RARA和NPM1-RARA等。
3. 临床表现APL患者常见的临床表现包括出血倾向、贫血、发热和感染等。
由于早幼粒细胞的数量明显增多，患者可能出现瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。
此外，APL患者还常伴有全血细胞减少和巨大的脾脏。
4. 诊断APL的诊断主要基于临床表现、外周血涂片和骨髓穿刺等检查。
外周血涂片通常显示大量的早幼粒细胞，而骨髓穿刺则显示异常增生的早幼粒细胞。
此外，分子生物学检测也是诊断APL的重要手段，可以检测到PML-RARA等遗传突变。
必要时，流式细胞术、核磁共振等检查也可用于进一步明确诊断。
5. 治疗APL的治疗主要包括化疗和分子靶向治疗。
化疗方案通常采用包括全反式维甲酸（ATRA）和砷酸三氧化物（ATO）的联合方案。
ATRA可以促进早幼粒细胞向成熟中性粒细胞的分化，而ATO可以引起早幼粒细胞的凋亡，从而达到治疗的效果。
6. 预后APL患者在接受及时和有效的治疗后，其长期生存率较高。
根据研究显示，采用ATRA和ATO联合治疗方案的患者，其5年生存率可达到80%以上。
然而，对于未接受及时治疗或治疗无效的患者，APL的预后仍然较差，疾病复发率较高。
7. 结论急性早幼粒细胞白血病是一种危险且具有高度致死率的白血病。
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南及解读
整理ppt
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二、实验室检查：
❖ 3. 细胞遗传学：包括常规染色体和荧光原位 杂交（FISH）检测。
二种技术可检测约90%典型的t（15；17） 和约5%不典型易位，如t（11；17）、t（5； 17）、15q24异常和17q21等。5%的APL 患者核型正常。常规染色体检测还可发现除t （15；17）以外的染色体异常。FISH可快速 报告，利于尽早靶向治疗。
依据什么标准进行分层治疗
WBC（×109/L） PLT（×109/L）
低危 ≤10 ＞40
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中危 ≤10 ≤40
高危 ＞10 不定
Joint Study of PETHEMA and GIMEM31A Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247
一、诱导治疗：
❖ 1. 低/中危组：
和砷剂。
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一、关于诱导治疗说明：
❖ ATRA联合化疗已有多年经验及大量 循证医学资料，但蒽环类药物的心脏不 良反应使更多医师在应用前更为慎重。
❖ 国外已有资料证实ATRA联合ATO较 ATRA联合化疗更为安全和有效，但国 内对此尚缺乏大宗循证医学资料。
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免疫分型
骨髓细胞形态
学(包括细胞
形态学、细胞
化学、组织病
理学)
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三、诊断：
❖ 具有典型的APL细胞形态学表现，细胞 遗传学检查t（15;17）阳性或分子生物学 检查PML-RARα阳性者为典型APL；
❖ 非典型APL显示为少见的PLZF-RARα、 NuMA-RARα、NPM-RARα、Stat5bRARα、F1P1L1-RARα、PRKAR1ARARα、BCOR-RARα等分子改变 。
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南中国急性早幼粒细胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia，APL）是一种较为特殊的白血病亚型，其特点是APL患者的骨髓中早幼粒细胞明显增多，可以导致出血并发症。
针对这一特殊病情，中国医学界制定了《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》来指导临床工作。
一、临床表现急性早幼粒细胞白血病的临床症状主要有进行性发热、出血、皮肤瘀斑、骨与关节疼痛等。
这些症状可以帮助医生快速诊断和治疗APL。
二、诊断标准诊断APL主要基于以下几个方面的判断：外周血象中早幼粒细胞明显增多，骨髓中原始粒细胞比例大于20%，早幼粒细胞明显增多，持续性中性粒细胞减少。
能够看到特征性的伪麦芽球，常见的染色体易位是t（15；17），发现PML-RARa融合基因。
当然，这些指标是相对的，具体还要以实验室检查为准。
三、治疗方案1.积极控制出血由于APL患者常常伴有出血并发症，所以治疗的初期需要积极控制出血。
给予草酸铁、大剂量止血酶原等会有助于改善出血情况。
2.化疗方案现在常用的化疗方案是以ATRA（维甲酸）和酒石酸阿罗芬尼（Ato）联合化疗。
ATRA作用于早幼粒细胞，促成其分化为成熟的粒细胞，而阿罗芬尼则阻断白细胞増生。
这个方案综合考虑了早幼粒细胞分化和增殖的特点，能够起到较好的治疗效果。
3.病理形态学评估治疗过程中，需要对病理形态学进行定期评估，以确定治疗的疗效和预后。
4.分子生物学检查在治疗中，需要进行分子生物学检查，以确定是否达到了MRD （Minimal Residual Disease）阴性状态。
MRD阴性表示患者的干预效果较好，预后也较好。
5.预后评估对于APL患者的预后，除了在治疗中观察治疗效果外，还可以采用较为常见的预后评估模型，如Sanz模型和PETHEMA（西班牙血液病学学会）评分，辅助判断患者的预后情况。
四、随访及复发治疗由于APL的特殊性，需要进行长期随访，以及及时处理复发等情况。
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南一、前言急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia, APL）也称为急性非淋巴细胞白血病M3,约占儿童急性非淋巴细胞白血病的5%-10虬以严重出血倾向和早期合并弥漫性血管内凝血（DIC）为显著临床特征，多数病例具有特定非随机性染色体易位和融合基因，如t （15； 17）（q22；q21）及PML-RARa融合基因。
APL既往病死率很高,预后凶险，但由于采用全反式维甲酸（all-trans retinoic acid, ATRA）等诱导分化治疗并结合联合化疗，APL的预后也得到显著改观，长期无病生存率已达80%以上，成为预后最好的一种急性非淋巴细胞白血病亚型。
为规范我省儿童新发APL的诊断和治疗，特制定本诊疗指南，供我省儿童白血病定点医疗机构参考。
二、诊断依据1.临床表现：除发热、贫血和肝脾淋巴肿大外，APL临床上往往具有显著的出血倾向，表现为皮肤出血点及瘀斑，甚至因早期合并DIC而发生严重的腔道器官出血甚至颅内出血，危及患儿生命。
2.血液常规检查：可出现不同程度Hb降低和血小板减少, WBC计数多增高，但也可正常或降低。
有时可查见异常早幼粒细胞。
3.凝血功能检查：APL患儿往往具有凝血功能异常，如PTXX、APTTXX. FIB降低；D-二聚体及FDP增高，结合血小板计数降低，提示存在DIC。
4.骨髓穿刺涂片检查和细胞化学染色：骨髓增生明显或极度活跃，以异常早幼粒细胞增生为主（>25%）。
根据异常早幼粒细胞胞浆嗜天青颗粒的粗细，分为粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）两种亚型。
白血病细胞髓过氧化酶染色呈强阳性。
5.免疫分型检查：表达髓系抗原，如CD13+, CD33+和MPO+ 等。
6.细胞遗传学异常和融合基因检测：APL患者t（15；17）（q22；q21）染色体易位为本病特异性染色体结构异常，占90%以上，导致形成PML-RARa融合基因。
我国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南[2015版]
![我国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南[2015版]](https://img.taocdn.com/s3/m/557e7165c850ad02df80410b.png)
中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014年版）中华血液学杂志2014-05-25发表评论分享中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会急性早幼粒细胞白血病（Acute promyelocyte leukemia，APL）是一种有着特异基因与染色体核型改变的特殊类型急性白血病。
临床表现凶险，起病及治疗过程中容易发生出血和栓塞而引起死亡。
近二十年来，由于全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的临床应用，APL已成为可以治愈的白血病之一。
APL易见于中青年人，平均发病年龄为39 岁，流行病学研究证实国外APL发病率占同期白血病的5.0%~23.8%，占急性髓系白血病（AML）的6.2%~40.2%。
国内多位学者报道发病率占同期急性白血病的3.3%~21.2%。
第一部分初诊患者入院检查、诊断一、病史采集及重要体征1. 年龄。
2. 此前有无血液病史（主要指骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤等）。
3. 是否为治疗相关性（包括放疗、化疗）。
4. 有无重要脏器功能不全（主要指心、肝、肾功能）。
二、实验室检查实验室检查的目的是为明确诊断、治疗方案选择、疗效分析、预后分析和复发预测提供依据。
1. 血常规、血生化和出凝血检查：（1）血常规：WBC、HGB、PLT和白细胞分类的检测对于诊断和预后分析具有重要意义。
（2）血生化：常规生化电解质、肝肾功能。
（3）出凝血检查：由于APL 极易发生出血，因此需要检测出凝血指标，如纤维蛋白原定量（Fg）、凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、3P试验及D-二聚体。
（4）血液、指（趾）甲和（或）毛发砷含量测定（不是必须项目）。
2. 骨髓细胞形态学：（1）细胞形态学：以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主（比例>0.300 即可诊断APL），且细胞形态较一致, 胞质中有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer 小体。
FAB分类根据颗粒的大小将APL 分为：①M3a（粗颗粒型）：颗粒粗大，密集或融合染深紫色，可掩盖核周围甚至整个胞核；②M3b（细颗粒型）：胞质中嗜苯胺蓝颗粒密集而细小，核扭曲、折叠或分叶，易与急性单核细胞白血病混淆；③M3c（微颗粒型）：少见，易与其他类型AML混淆。
【指南解读】儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范解读
【指南解读】儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范解读本文刊于：中华儿科杂志,2019,57(10): 757-760作者：中国医师协会儿科医师分会小儿血液肿瘤专业委员会中华医学会儿科学分会血液学组摘要为进一步规范我国儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）的诊断和治疗，国家卫生健康委员会组建了国家卫生健康委儿童白血病专家委员会（简称专家委员会）。
根据近年来国内外APL突破性的研究进展，专家委员会制定了"儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范（2018年版）"，已于2018年10月8日在国家卫生健康委网站颁布。
本文将对此诊疗规范进行解读，旨在更新临床医生对儿童APL的认识和理解，更好地指导临床治疗。
一、2018年版儿童APL诊疗规范的框架设计2018年版儿童APL诊疗规范是在中国儿童白血病组织多中心儿童APL研究（CCLG-APL 2016方案）的基础上，结合国内外APL的研究结果制定。
采取了低危组"去化疗"和高危组"减化疗"的策略，并推荐静脉砷制剂ATO和口服砷制剂RIF作为一线用药，缩短了治疗周期，方便了患儿用药治疗。
1．低危组"去化疗"和高危组"减化疗"：2．治疗周期和治疗费用的减少：在2010年版儿童APL临床路径中，仅维持期就长达2年余，而2018年版儿童APL诊疗规范推荐低危组和高危组总疗程均为10个月，治疗周期明显缩短。
虽然治疗周期明显缩短，但与维甲酸联合传统化疗相比，非高危组维甲酸联合ATO的疗效明显优于维甲酸联合传统化疗方案。
中位随访40.6个月后，非高危组维甲酸联合ATO组和维甲酸联合传统化疗组的EFS分别为97.3%和80.0%，累积复发率分别为1.9%和13.9%，50个月的OS分别为99.2%和92.6% [4,6] 。
非高危组采用维甲酸联合ATO治疗的EFS和OS较高，累积复发率较低，维甲酸联合ATO治疗APL在缩短治疗周期的同时取得了显著疗效。
急性早幼粒细胞白血病(APL)中国诊疗指南-课件
急性早幼粒细胞白血病(APL)的治疗 巩固治疗﹟
①ATRAb + IDA 8-12mg/
m2/d 或DNR 45-90mg/
高危组（诱导
①ATRA + ATO + IDA或DNR
a
前外周血白细 胞10×109/L 或FLT3-ITD阳 性）
②ATRA + IDA a
③ATRA + DNR± (AraC) a
• MTX 15 mg/m2/w × 4w或
维持治疗 期间骨髓 监测 d
融合基因 持续阴性者
融合基因 阳性者，4 周内复查 核实
•阴性 •阳性
融合 基因 阳性
4周内 复查核 实
者6-MPc 50 mg/m2/d × 2阴 4W(第3月) 性 共完成5个循环周期
按复发处理
阳
首次复发 APL患者的 治疗见
完 全 缓 解
初始 诱导 失败
ATRAb + IDA 812mg/m2/d或DNR 4590mg/m2/d×3d 共2疗 程
① 临床研究
② Allo-HSCT
维持治疗 见APL-4
完 全 缓 解
ATRAb + IDA 812mg/m2/d或DNR 4590mg/m2/d×3d 共2疗 程
维持治 疗见 APL-4
低/中危组(诱导 前外周血 WBC10 × 109/L)
ATRA + IDA/DNR
a
骨髓 评价*
a 诱导治疗药物使用剂量： • ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解 • ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解 • IDA 8-12mg/ m2/d iv第2, 4, 6,或第 8 天 • DNR 45-90mg/ m2/d iv第2, 4, 6或第 8 天
APL治疗的指南解读
APL治疗的指南解读APL(急性早幼粒细胞白血病)是一种罕见但危险的白血病类型，它通常由染色体上的异常导致。
然而，随着医学研究的进展，目前有了APL治疗的指南，以提供最佳的疾病管理和治疗方法。
首先，疾病评估是APL治疗指南中的重要一环。
对患者进行详细的病史记录、体格检查和实验室检查，如全血细胞计数、骨髓细胞形态学、染色体分析和分子遗传学检测等，可以帮助确定患者的病情和风险分层。
基于这些评估结果，医生可以制定个性化的治疗方案。
诊断是指南中的另一个关键方面。
传统的APL诊断主要依赖于形态学观察和特定的免疫学标记，如CD13、CD33和CD11b等。
然而，分子遗传学检测现在被认为是APL诊断的金标准。
一旦确诊APL，医生通常还要评估疾病的临床分期、内外系器官受累程度以及患者的全身情况，以制定合适的治疗方案。
治疗策略是指南中的重要部分，主要包括化疗和分子靶向治疗。
在化疗方面，全反式维甲酸(ATRA)和砷剂是推荐用于APL患者的首选药物。
ATRA是一种维甲酸衍生物，可促进APL细胞分化并诱导持久的缓解。
同时，砷剂也显示出针对APL细胞的优良疗效。
联合应用ATRA和砷剂，被认为是一种高效、低毒性的治疗策略，可以显著提高患者的治疗反应和生存率。
此外，分子靶向治疗也是APL治疗指南的一个重点。
针对APL细胞上的PML-RARA基因重排产物，研制出了多种针对性药物。
例如，ATO(砷化物)和ATRA可以通过直接抑制PML-RARA复合体的表达和功能，达到杀灭APL细胞的效果。
而由于ATRA和ATO的共同缺点是易产生耐药性，目前也有正在研发的新型PML-RARA抑制剂，如ARS-1620和SY-1425等。
然而，在制定APL治疗方案时，还需要考虑患者的治疗反应和预后评估。
例如，通过监测分子遗传学和宗教学的变化，可以评估患者的治疗反应，并根据需要进行调整。
同时，进行长期随访和监测可以及时发现患者的复发和并发症，从而采取相应的措施。
国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读(全文)
国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读（全文）急性早幼粒细胞白血病(APL)年龄调整后的年发病率为0.23/10万，中位年龄为44岁，比其他类型的白血病中位发病年龄早[1]。
与其他类型白血病不同的是，APL可以在各个年龄组中发病[2]，年轻患者的治愈率高于年长患者[3]。
APL主要表现为以血小板数降低和凝血紊乱为主的出血，典型体征为皮肤黏膜出血。
早在1949年，法国血液病学家首先描述了某些类型白血病会有严重的出血综合征。
1957年，Hillstad从临床和形态学角度命名了该病。
由法、美、英协作组(FAB)分型的M3转变为目前世界卫生组织(WHO)分类的APL。
在没有应用全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷(ATO)治疗前，APL是最凶险的急性髓系白血病。
我国最早将ATRA和ATO用于APL的治疗，但目前国际上与国内的治疗方案不统一，关于哪种治疗方案长期生存率更高、治疗相关死亡率更低、患者长期生存质量更好、是否长时间应用ATO会有砷剂重金属残留，目前国内外APL的治疗指南仍有一定差异，涉及APL的指南主要有中华医学会2014年版[4]、欧洲临床肿瘤学会(ESMO)2013年版[5]及美国国立综合癌症网络(NCCN)的指南[4]。
我们主要以我国APL指南为基础，对国内外指南进行分析解读，以探讨APL的规范诊疗。
1 APL的实验室检查1.1 血常规诱导治疗时NCCN指南推荐血小板数维持在50×109/L，但临床很难达到；ESMO指南推荐诱导治疗时血小板数维持在(30~ 50)×109/L。
对于血常规的检测频率，NCCN指南推荐诱导化疗期间每天检测，除非白细胞数恢复至0.5×109/L以上后可隔天查1次。
缓解后化疗期间血常规检测2次／周。
诱导治疗时不推荐使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，以免增加诱导分化综合征的风险。
巩固治疗过程中，G-CSF对于长期生存率是否有影响目前尚鲜见循证医学证据。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
2021/6/3
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诊断和分层
（二）疗模式下的预后分层： （1）低危：WBC<10×109/L， PLT ≥40×109/L。 （2）中危：WBC<10×109/L， PLT<40×109/L。 （3）高危：WBC ≥10×109/L。
2021/6/3
2．ATRA联合砷剂作为一线治疗 模式下的预后分层：
急性早幼粒细胞白血病
中国诊疗指南（2018年版）
2021/6/3
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概述:
2021/6/3
APL易见于中青年人，平均发病年龄 为44岁，APL占同期AML的10%~15%， 发病率约0.23/10万。APL临床表现凶 险，起病及诱导治疗过程中容易发生出 血和栓塞而引起死亡。
近三十年来，由于全反式维甲酸 （ATRA）及砷剂的规范化临床应用， APL已成为基本不用进行造血干细胞移 植即可治愈的白血病。
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（2）免疫分型： 免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。其典型表现：表达 CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD34、HLA-DR、 CD11b、CD14、CD64、CD56。少数表达CD56患者提示预后较 差。
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前有关传染性病原学检查。
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2.骨髓检查
（1）细胞形态学和组织化学：
以异常的颗粒增多的早幼粒细胞增生为主，且细胞形态较一致,胞质中 有大小不均的颗粒，常见呈柴梱状的Auer小体。FAB分型根据颗粒的大小 将APL分为：①M3a（粗颗粒型）；②M3b（细颗粒型）；③M3c（微颗 粒型）：较少见，易与其他类型AML混淆。细胞化学：APL的典型特征表 现为过氧化酶强阳性、非特异性酯酶强阳性且不被氟化钠抑制、碱性磷酸 酶和糖原染色（PAS）呈阴性或弱阳性。
国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读
国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读急性早幼粒细胞白血病（AML）是一种白血病亚型，其特征是异常增殖和积累的早幼粒细胞。
这种疾病通常发展迅速，对患者的生命健康构成严重威胁。
为了更好地指导医生和患者进行AML的临床诊治，国内外一直在进行相关指南的制定和更新。
本文将对国内外最新的AML指南进行解读，以便了解当前最佳的诊治方案和疾病管理策略。
一、AML诊断标准AML的诊断需要基于以下几个方面：骨髓或外周血中早幼粒细胞的增多，存在白血病相关染色体畸变或分子遗传学异常，以及其他形态学、免疫学或遗传学特征。
根据World Health Organization（WHO）的指南，对AML的分类和诊断标准进行了最新修订。
二、AML风险分层与评估根据患者年龄、染色体畸变、基因突变等因素，AML的风险可以分为低风险、中等风险和高风险。
风险分层有助于确定治疗方案和预测预后。
目前，欧洲血液与骨髓移植协会（EBMT）和欧洲白血病研究组（European LeukemiaNet）提供了一套AML风险评估模型，即“European LeukemiaNet Prognostic System”。
这个模型结合了临床特征、细胞遗传学和分子遗传学指标，能够较准确地评估AML患者的预后风险。
三、AML治疗策略AML的治疗主要包括化疗和造血干细胞移植（HSCT）。
根据AML的亚型和风险评估，治疗方案可能会有所不同。
目前，AML的化疗方案主要分为标准化疗和个体化疗两种。
标准化疗方案包括7+3诱导化疗和中等剂量阿糖胞苷联合齐留滨（ARA-C+DAuno）化疗等。
个体化疗依赖于患者的分子遗传学异常，例如核仁突变（NPM1）阳性或FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）突变等。
HSCT作为AML的根治性治疗，在某些高风险患者中被广泛应用。
四、AML后续随访与复发预防AML的后续随访非常重要，包括监测患者的残存疾病、评估治疗效果和预防复发。
国内外指南一般推荐进行周期性的骨髓检查、外周血检测和淋巴结、脾脏等相关体检，以及监测相关遗传学异常。
2022中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(全文)
2022中国儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗指南(全文)摘要急性早幼粒细胞白血病(APL)起病凶险，但属于可获得高治愈率的一种疾病，及早和规范诊治是关键。
2018年中国儿童APL诊疗规范对规范儿童APL诊治起到了重要作用，然而近年APL的诊断和治疗取得多方面的进展，包括儿童APL，需要更新。
为此，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会采用文献证据级别和专家推荐意见相结合的方法，就我国儿童血液肿瘤专科医师关注的临床问题，制定较为详细的中国18岁以下儿童APL的诊疗指南，旨在提高我国儿童APL诊疗的科学性和治愈率。
急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)常以严重的出血倾向为首发表现，导致早期死亡。
随着全反式维A酸(all-trans retinoic acid，ATRA)和砷剂的广泛应用，APL的预后有了极大改善，治愈率普遍在90%以上。
国际上较近期的APL诊疗指南有美国国家综合癌症网络(NCCN)2021 APL指南和2019欧洲APL指南，但主要适用于18岁以上的成人患者。
2018年发布的中国儿童APL诊疗规范对规范国内儿童APL诊治起到了重要作用，但随着近年出现的新进展，仍有不少值得关注的临床诊疗需要进一步规范并更新认识。
为此，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会根据近年国内外关于APL，包括儿童APL的诊疗进展，采用文献证据级别和专家推荐意见相结合的方法，就儿童APL诊疗过程中的一些较常见和重要的临床问题，制定较为详细的中国18岁以下儿童APL的诊疗指南。
本指南定义的APL是国际惯例特指的t(15；17) (q22；q21)/PML-RARa 阳性的白血病，指南适用于新诊断的18岁以下儿童患者。
特点还包括：(1)结合国情，如国际指南推荐用于治疗APL的抗CD33单抗GO，因未在国内上市，本指南省略；属中国特色的药物，如复方黄黛片(RIF)，本指南推荐为砷剂的首选药物；(2)以中国医疗工作者发表的儿童APL循证医学研究为首要依据。
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国内外急性早幼粒细胞白血病指南解读（全文）急性早幼粒细胞白血病(APL)年龄调整后的年发病率为0.23/10万，中位年龄为44岁，比其他类型的白血病中位发病年龄早[1]。
与其他类型白血病不同的是，APL可以在各个年龄组中发病[2]，年轻患者的治愈率高于年长患者[3]。
APL主要表现为以血小板数降低和凝血紊乱为主的出血，典型体征为皮肤黏膜出血。
早在1949年，法国血液病学家首先描述了某些类型白血病会有严重的出血综合征。
1957年，Hillstad从临床和形态学角度命名了该病。
由法、美、英协作组(FAB)分型的M3转变为目前世界卫生组织(WHO)分类的APL。
在没有应用全反式维甲酸(ATRA)和三氧化二砷(ATO)治疗前，APL是最凶险的急性髓系白血病。
我国最早将ATRA和ATO用于APL的治疗，但目前国际上与国内的治疗方案不统一，关于哪种治疗方案长期生存率更高、治疗相关死亡率更低、患者长期生存质量更好、是否长时间应用ATO会有砷剂重金属残留，目前国内外APL的治疗指南仍有一定差异，涉及APL的指南主要有中华医学会2014年版[4]、欧洲临床肿瘤学会(ESMO)2013年版[5]及美国国立综合癌症网络(NCCN)的指南[4]。
我们主要以我国APL指南为基础，对国内外指南进行分析解读，以探讨APL的规范诊疗。
1 APL的实验室检查1.1 血常规诱导治疗时NCCN指南推荐血小板数维持在50×109/L，但临床很难达到；ESMO指南推荐诱导治疗时血小板数维持在(30~ 50)×109/L。
对于血常规的检测频率，NCCN指南推荐诱导化疗期间每天检测，除非白细胞数恢复至0.5×109/L以上后可隔天查1次。
缓解后化疗期间血常规检测2次／周。
诱导治疗时不推荐使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，以免增加诱导分化综合征的风险。
巩固治疗过程中，G-CSF对于长期生存率是否有影响目前尚鲜见循证医学证据。
1.2 血生化指标检测NCCN指南推荐诱导缓解治疗时肝肾功能的检测频率为1~ 2次／周，电解质检测为1次/d。
化疗后出院患者检测(包括血常规)2~ 3次/周，直至恢复正常。
1.3 出凝血功能检查NCCN指南建议诱导治疗时凝血常规应尽量调整至正常水平，ESMO 指南建议诱导治疗时纤维蛋白原含量应维持在1.0~ 1.5 mg/L。
在出凝血问题纠正前，不建议行中心静脉导管(PICC)置入。
1.4 砷含量测定我国指南首次提出对血液、指(趾)甲和(或)毛发砷含量进行测定(非必需项目)。
1.5 细胞形态学检查在FAB分型中M3v值得关注，约占APL的20%。
M3v包含颗粒很少，在光学显微镜下很难被发现，过氧化物酶染色呈强阳性。
另有少部分病例包含嗜酸或嗜碱颗粒，有t(15; 17)表达，对ATRA仍然有效，尽管有嗜碱性变异可能会有致命风险。
化疗缓解后，如果外周血象不正常，或者5周未恢复正常，NCCN指南才推荐行骨髓检测。
1.6 细胞遗传学检测包括常规染色体和荧光原位杂交(FISH)检测。
两种技术可检测典型的t(15; 17)和不典型易位，如t(11；17)、t(5; 17)、15q24异常和17q21等。
APL几乎都有第17号染色体和其他染色体的易位，其中t(15; 17)出现的频率最高，大于95 %。
5％的APL患者核型正常。
常规染色体检测还可发现除t(15；17)以外的染色体异常[4]。
FISH可快速报告，有助于尽早进行靶向治疗[4]。
1.7 免疫分型有助于微小残留病(MRD)的检测。
1.8 分子生物学(1)PML-RAR α融合基因：荧光定量聚合酶链反应(RQ-PCR)可检出99 %APL患者的PML-RARα融合基因，但仍有1％的APL患者可出现假阴性。
非典型APL显示为少见的PLZF-RARα、NuMA-RARα、NPM-RAR α、Stat5b、RARα、F1P1L1-RARα、PRKAR1A-RARα、BCOR-RARα等分子改变。
但对于非典型APL的治疗指南描述不多，主要是其目前发病率非常低，缺乏循证医学证据，对于ATRA的疗效各报道不统一[6]。
目前的初步证据是NPM-RARα融合基因对于ATRA治疗有效，t(11; 17)含PLZF-RARα融合基因对于ATRA的疗效报道不统一。
(2)基因突变：APL 有高频率的FLT3基因突变，FLT3-ITD发生率约12 %～38 %，FLT3-TKD 发生率约2%～20%。
目前认为FLT3-ITD与高白细胞、低血小板有关[7]。
是否FLT3基因的出现提示预后不良，目前的报道不一致[7,8,9]。
2 APL的治疗2.1 化疗后粒细胞缺乏期感染的预防NCCN指南对于化疗后粒细胞缺乏期感染的防治有明确规定，如果粒细胞缺乏持续时间小于7 d，则感染风险低，不需预防用药，除非单纯疱疹病毒感染，可用阿昔洛韦、法昔洛韦或伐昔洛韦单纯抗病毒治疗；如果粒细胞缺乏持续时间为7～10 d，为感染风险中等，需用氟喹诺酮类药物预防性抗细菌治疗，同时考虑应用氟康唑治疗黏膜炎，用阿昔洛韦、法昔洛韦或伐昔洛韦单纯抗病毒治疗至粒细胞缺乏恢复；如果粒细胞缺乏持续时间大于10 d，与氟康唑(2B级)和伊曲康唑相比较，伏立康唑(2B级)、泊沙康唑(1级)、卡泊芬净、两性霉素B类产品(2B级)可以显著减少急性白血病粒细胞缺乏期的真菌感染，预防用药直至粒细胞缺乏恢复。
另外，复方氯已定和制霉菌素碳酸氢钠含漱、定期紫外线消毒、不食用不洁饮食、定期更换口罩、注意医护人员及陪护人员手卫生等对于粒细胞缺乏患者感染的防治也至关重要。
化疗后粒细胞缺乏患者常存在重度贫血和严重血小板低下，对于高锰酸钾坐浴依从性不高，应注意防治便秘，避免肛裂、痔疮等发生。
2.2 中枢白血病的防治患者如有高风险的因素，在进行巩固治疗前应该腰椎穿刺鞘内注入化疗药物[10]。
推荐在巩固治疗时至少鞘内注药2次。
在巩固治疗期间，中高危患者应该鞘内注药4~ 6次。
2.3 APL的支持治疗初治APL最凶险的并发症是分化综合征，又称维甲酸综合征。
对于白细胞计数>10×109/L的APL患者，NCCN指南建议常规使用激素来预防分化综合征。
早期识别并停用ATRA、应用糖皮质激素是治疗分化综合征的关键。
约15%～25％患者在接受含ATRA方案治疗时出现分化综合征，主要表现是发热、白细胞数迅速增高、气短、低氧血症、胸腔积液、心包积液等。
如应用ATRA联合ATO治疗，诱导分化综合征出现的时间会提前。
其他高危因素有体表面积大和年龄40岁以上。
如诱导治疗包括ATRA 和ATO，国外指南推荐从第1天起就服用泼尼松0.5 mg/kg，直至完成诱导治疗。
有的方案推荐泼尼松1 mg/kg，至少用10 d。
分化综合征消失后可继续应用ATRA治疗。
分化综合征的推荐治疗方案为地塞米松10 mg, 2次/d，3~ 5 d，以后逐渐减量。
ATRA可能需要暂时性停药，一旦症状控制，仍需再次服用[11,12]。
并不是所有患有都需要应用糖皮质激素预防诱导分化综合征。
2.4 应用ATO时的监测ATO可延长心电图QT间期，引起室性心律失常。
在ATO治疗期间，要定期复查心电图，尤其是对于年长或QT间期大于500 ms的患者，推荐每周查一次心电图[13]。
血清电解质在ATO治疗过程中也应维持在正常水平的上限。
尽量避免使用可能使QT间期延长的药物。
2.5 化疗方案目前对于APL的预后评估仍然是以治疗前白细胞计数为基础[14]。
低中危和高危的区别主要是治疗前是否白细胞计数>10×109/L。
研究显示白细胞计数>10×109/L、年龄60岁以上、肌酐大于正常值的1.4倍及男性患者治疗相关死亡率更高[15,16]。
ATRA的最主要作用是预防APL的出血，为了降低出血相关死亡率，一旦怀疑APL，应尽早应用ATRA，待确诊不是APL后，可以停用ATRA，标准的急性髓系白血病治疗方案仍然继续应用。
NCCN指南不同于国内指南的是ATRA和阿糖胞苷等药物的用量大，如国外推荐的ATRA剂量为45 mg/m2，也有研究认为低剂量的ATRA(25 mg/m2)可能对于儿童和青少年有效。
国内指南ATRA推荐剂量为20 mg/m2。
到底哪种剂量更好？是否国外患者能耐受化疗剂量更大？是否亚裔患者在欧美治疗时需采用小剂量的化疗方案？另外，国内关于诱导、巩固和维持治疗方案并没有固定的搭配，哪几种方案联合效果更好？国外指南明确指出，有几个研究组展示了良好的治疗效果，但是，为了达到良好的治疗效果一定要严格按照各组的治疗方案，不能交叉使用。
国内高危组巩固治疗中ATO的用药时间书写不详细，所有治疗方案指南中缺乏循证医学证据，建议采用循证医学进行统一。
2.5.1 APL的诱导缓解治疗低中危APL患者宜选用较温和的治疗[14,17]，高危患者要加阿糖胞苷和蒽环类药物以降低复发率[18,19]。
ATRA联合蒽环类药物加或不加阿糖胞苷均可以使完全缓解率超过90 %[14]。
使用ATRA为基础的诱导治疗，随后应用ATRA和蒽环类药物或联合阿糖胞苷，可使80％以上的患者达到治愈[20]。
更进一步研究发现，2年随访后，ATRA联合ATO治疗的中低危APL患者无病生存率更高[11]。
ATRA联合蒽环类药物和阿糖胞苷治疗患者的复发率要低于ATRA诱导缓解后再用蒽环类药物和阿糖胞苷者[21]。
去甲氧柔红霉素联合ATRA诱导缓解治疗可使治愈率达到89 %～95 %[21,22]，故许多专家考虑是否还有联合阿糖胞苷诱导缓解治疗的必要。
临床治疗中发现，诱导缓解后51 %～61％的患者可达到PML-RAR α的分子生物学缓解，93 %～98％的患者在巩固治疗后PCR检测PML-RAR α阴性[23]。
加用ATO的诱导缓解治疗APL可以提高完全缓解率和无病生存率[24,25]。
研究证实ATRA和ATO对于低中危APL治疗效果较好[11,26]。
ATRA联合去甲氧柔红霉素和ATO的疗效可不受FLT3突变的影响[12]。
联合ATO最常见的3~ 4级非血液学不良反应主要有感染(76 %)、肝脏毒性(44%)、胃肠道不良反应(28%)、代谢异常(16 %)、QT间期延长(14%)，约14%的患者出现了诱导分化综合征。
但是ATO含重金属砷，多次应用是否会在人体内蓄积，造成类似于继发性血色病的脏器损害，目前尚无定论。
目前北美地区仍然推荐不能耐受蒽环类药物或复发难治的APL应用ATO治疗，而我国指南已经推荐ATO可用于APL的诱导缓解和高危患者的巩固治疗。
目前尚鲜见可信的循证医学报道，这方面的研究结果值得期待。
2.5.2 APL的巩固治疗将ATRA加入APL的巩固治疗中，可使完全缓解率达90 %[14,20]，但加入阿糖胞苷能提高无病生存率和降低复发率[19]。