他汀类药物

他汀:
乙酰CoA
HMG-CoA（羟甲基戊二酸单酰辅酶A）
还原酶抑制剂
HMG-CoA还原酶
HMG-CoA
乙酰乙酰CoA
MVA
STATINS
鲨烯
胆固醇
他汀类药物作用机制
HMG-CoA （3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A）还原酶抑制剂
减少肝脏胆固醇的合成
LDL受体上调
VLDL的产生减少
LDL的代谢和清除增加
他汀类药物六大功能
• 3，他汀可以通过降低血浆纤维蛋白原含量、 减少血小板活性、抑制血小板活动物质的 释放；也通过自身充当抗凝物而改善血液 的高凝状态，尤其是对高纤维蛋白原、高 胆固醇血症所导致的血液粘稠度增高、血 栓危险性大的病人可能更有意义：通过降 低血液粘稠度而预防血栓的形成，从另一 角度预防了脑血管事件的发生。
高 高危 危
>2.6mmol/L （100mg/dl）
标准
<2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%
中华神经科杂志.2014;43(2):1-7.
对他汀认识的不断深化： 从降胆固醇药物到抗动脉粥样硬化药物 减少主要冠脉事件和卒中


降低总死亡率
Topol EJ ，2004 新英格兰医学杂志述评： 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、 心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类的药物。 ——Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564
他汀类药物六大功能
• 4，他汀可以降低低密度脂蛋白胆固醇在体 内的氧化。 • 5，他汀可以抑制血管平滑肌细胞的增殖。 • 6，改善动脉粥样硬化性疾病预后的功能， 只要血浆胆固醇降低1%，心脑血管死亡率 将下降2%。
他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程
降低LDL-C
稳定/逆转 斑块
降低事件
内皮功能失调
他汀类药物注意事项
• 应用他汀类药之前及随诊期间，应仔细向 患者询 问：服药后是否有肌肉疼痛、触痛 及肌张力的改变？并注意监测患者 的CK及 其同功酶（CKMM），如发现CK高于正常 值10倍，要及时停用任何他汀类药物。
他汀类药物注意事项
• 关于他汀类药物剂量。应强调以饮食控制 及应用他汀类药物 防治高胆固醇，当胆固 醇达到正常值后，医师可为患者找出合适 的剂 量。不宜轻易提高他汀类药物剂量。
小结：
临床
他汀已广泛应用于抗动脉 粥样硬化的治疗中
循证证据充分，疗效确切
疗效
安全性
他汀类药物临床应用总体 安全性良好
• 阿托伐他汀的药效不受食物的影响
他汀类药物安全性
他汀用于心脑血管患者总体安全性良好
2008强化他汀治疗荟萃分析：入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，这些研究均 使用不同种类或不同治疗强度的他汀，共入选29,395名患者。比较不同强度他汀治疗的 疗效和安全性 （0.90-2.06) （0.29-3.24) （1.55-2.67) （0.11-32.13)
他汀类药物在缺血性脑 血管病中临床应用
一，他汀的作用机制
• 他汀可泛指羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA） 还原酶抑制剂，竞争性抑制内源性胆固醇合成限 速酶(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸 代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈 性刺激细胞膜表面（主要为肝细胞）低密度脂蛋 白受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、 水平降低。 • 他汀还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减 少富含甘油三酯、脂蛋白的合成和分泌。
达峰时间(h) 4 2
0.5～1
1～1.5
1～2
3～5
他汀类药物消除半衰期(t1/2)
他汀
阿托伐他汀 氟伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 瑞舒伐他汀
t1/2（小时）
14（20～30） 0.5～2.3 3 1.3～2.8 4
19 (13 ～20 )
大部分他汀类药物晚上服用， 立普妥，瑞舒伐他汀在一天的任何时间服用均可
• 胆固醇合成高峰在夜间。 • 多数他汀半衰期 2-4小时，只有晚上服用有效血药浓度才能覆 盖夜间胆固醇合成的高峰。 • 阿托伐他汀半衰期长，母体药物及其代谢产物都有抗HMG-Co A还原酶抑制效应，作用时间长达（20--30小时）。每24小时 服药一次，经5个半衰期后血药浓度达到稳态，任何时间服用， 血药浓度维持不变
（0.76-0.83) （0.98-1.63)
（1.06-1.42) （2.30-7.44)
（0.85-0.99) （0.98-1.83)
事件风险（OR）（95%CI）
CMAJ 2008;178(5):576-84
他汀相关肝酶异常预后良好
减量/停药, 肝酶多能恢复正常 即使不调整剂量， 70%可自行下降 (一过性肝酶异常)
他汀相关 肝酶异常
肝酶增高，继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的报道
使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关
他汀类药物注意事项
• 定期检查肝功能是必要的，尤其是在使用的前3 个月，如果病人的肝脏酶血检查值高出正常上线 的3倍以上，应该综合分析病人的情况，排除其 他可能引起肝功能变化的可能，如果确实是他汀 引起的，有必要考虑是否停药； • 如果出现肌痛，除了体格检查外，应该做血浆肌 酸酶的检测，但是横纹肌溶解的副作用罕见。 • 另外，它还可能引起消化道的不适，绝大多数病 人可以忍受而能够继续用药。
VLDL 转化成LDL的量减少
TC, LDL-C和TG减少
他汀类药物六大功能
• 1，稳定斑块预防其破裂，主要是通过对降低血 脂的含量，打破血脂与斑块内脂质的平衡，使斑 块内脂肪由斑块内逐渐向血浆转移而减少，从而 由软斑块向硬斑块转化，这样就减少了发生事件 的集会，这也是我们将他汀作为稳定软斑块，防 止事件的主要依据。 • 2，他汀对心血管疾病也大有裨益，比如他汀可 以改善血管舒张功能，加强有动脉粥粥样硬化的 血管对扩血管物质的反映，增加血流供给量。
他汀的分类
wenku.baidu.com• 目前市场上常见的包括： 氟伐他汀(来适可） 普伐他汀（普拉固、美百乐镇） 辛伐他汀 （舒降之 辛可 新达苏） 阿托伐他汀（立普 妥 阿乐） 现在最新的是瑞舒伐他汀（可定） 相同剂量的上述药物降LDL作用逐渐增强
他汀类药物达峰时间
他汀
辛伐他汀 洛伐他汀 氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀
缺血性卒中/TIA，伴以下任 一危险因素：
•颅内外动脉粥样硬化 •糖尿病 •冠心病 •代谢综合征 •持续吸烟
立即启动
<2.1mmol/L （80mg/dl） 或 强化 降低幅度 >40%
动脉粥样 硬化人群
>2.1mmol/L （80mg/dl）
极 高 危 (II)
其它缺血性卒中/TIA （除外心源性卒中）
炎症/氧化
斑块形成
不稳定斑块破裂 和血栓形成
《中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2014 》
临床描述 危险分层
启动他汀 的LDL-C值
他汀 治疗方案
LDL-C 目标值
缺血性卒中/TIA，属于以下 极 任一种情况： 高 •有动脉-动脉栓塞证据 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 危 (I)