肘关节恐怖三联征(整理版_
肘关节恐怖三联征terribletriadoftheelbow讲述
冠突骨折
修复顺序
前关节囊
桡骨头骨折
伸肌总腱起点
外侧副韧带
冠突骨折的处理
❖ 1.骨折块太小 不可吸收缝线经过尺骨骨洞缝 合固定于尺骨背侧。
❖ 2.中等大小骨块 1mm导针固定后1~2枚直径3mm 空心拉力螺钉或小骨片钉从前向后压住；相对较大 者亦可从后向前空心拉力螺钉抓住。
❖ 3.较大骨块 T型钢板（钛板）内固定。 ❖ 4.拟切除桡骨者 桡骨头骨块重建粉碎的冠突。
❖ 术后2~3周取下石膏托，肘关节屈伸及前臂旋 转主动锻炼（6周内避免伸肘超过150度）
❖ 口服吲哚美辛25mg tid po
术中稳定性检查方法
❖ 1.肘关节无重力作用下，屈曲90°逐渐伸直 135°或150°无明显半脱位或脱位。
❖ 2.重力稳定试验：在前臂中立位将上臂垫高， 让前臂重量作用于伸直的肘关节，没有明显 半脱位或脱位。
❖ 修复后仍不稳时：“带轴可动跨关节外固定 支架”
术后处理
❖ 石膏固定 后侧石膏托，肘关节屈曲90°、前 臂中立位固定（同心圆性中心复位）
活的需要，即屈伸和前臂旋转各100°。
适应证
❖ 一经诊断，即手术治疗！！！ ❖ 保守的条件 ❖ ①肱尺关节和肱桡关节必须达到同心圆性中
心复位； ❖ ②肱骨头骨折块相对较小（<25%）或骨折没
有移位且不影响前臂的旋转 ❖ ③肘关节必须具有足够的稳定性，以使肘关
节的活动能在2~3周内开始。 Nhomakorabea禁忌症
❖ 严重骨质疏松老年患者 ❖ 直接的肘关节融合术或关节置换术适合
桡骨头骨折处理
❖ 骨折在3块以内 内固定治疗 ❖ 骨折在三块以上 人工桡骨头置换
软组织修复
❖ 肘关节外侧副韧带 骨缝合锚或在肱骨上钻孔， 以粗不吸收肌腱缝线，连续锁边法经过韧带 全长（Krachow法）缝合；更近部位，用另 一个骨缝合锚将伸肌起点缝合于肱骨外上髁 撕裂出。
肘关节恐怖三联征
预
后
并发症：创伤性关节炎、关节不稳、尺神
经病变或是神经炎、活动受限、异位骨化、 深部感染、骨折不愈合等。
肘关节恐怖三联名：涉及桡骨头、 冠状突和肘关节稳定韧带的骨 折脱位。
肘关节稳定应用解剖
骨骼结构的连接 肱尺关节的匹配 关节囊韧带结构
受伤机制
高处坠落伤位（伸肘位）
车祸等。
诊
体征
断
影像学检查：X线，CT
（三维重建）
尺骨冠突骨折分类
治
疗
手术治疗：复位每一个损伤部位。
手术入路：外侧kocher切口等。 内固定材料：Herbert螺钉、空心拉力钉、微
型钢板等。 手术顺序：最内侧的结构先修复。先冠突修 复，再桡骨头。
手术目标：恢复肘关节的周围结构稳定性，并使
肘关节在功能性活动范围内（屈曲和前臂旋转各 100°）无痛的活动。
Regan-Morrey分型（3型） I 型：累及冠突高度小于10%； II 型：累及冠突高度小于50%； III型：累及冠突高度大于50%。
桡骨小头骨折分型
Mason分型:
I 型：桡骨小头或桡骨颈骨折无移位或轻微移 位； II 型：桡骨小头或桡骨颈骨折错位明显（＞ 2mm），或对位不良导致功能障碍； III型：粉碎性骨折。
切开复位内固定治疗肘关节恐怖三联征6例
方 法
手术 方 法 患 者仰 卧位 ， 患肘 置 于胸 前 ， 用 臂 采 醉 或 全 麻 。 采 用 肘 关 节 外 侧 入 路 （ ｏｈｒ人 Ｋ ｃｅ
，
实关 节稳定 后 ， 缝合切 口。 ２２ 术后 处理 ． 用石 膏 托 固定 肘 关 节 于前 臂 ｔ 曲 ９ 。 。 口服 消炎 痛 ２ ｇ每 日 ３次 ， ２Ｊ ０位 ５ｍ ， 共 后 ４周 取下 石膏 托 ， 据 骨折块 的稳 定情 况 由Ｊ 根 疗 师指 导患 者 开始 进 行 肘 关 节 屈 伸 和 前 臂 旋 ｊ 能 锻炼 ， 伸锻 炼 时 避 免前 臂 旋 后 ， 在 ６周 ｆ 屈 并
疼痛 、 不稳及异位骨化发生。参照 Ｍ ｙ 肘关节功能 ａｏ
评 分标 准 评 定疗 效 ： ＞９ 优 １ ０分 ， ７ ８ 良 ５ ９分 ， ６ 可 Ｏ
～
患肘肱 尺关节 屈伸 幅度 ９ 。 ３。 平均 １９ ； ６ 一１０ ， １。
７ ４分 ， ＜ ０分 ； 差 ６ 本组 优 ３例 ， ３例 。 良
套索修补与骨折块相连的前关节囊 ， 再将缝线
隧道 固定骨 折块 。尺 骨冠 状 突骨 折属 Ⅱ型者 ， ｊ
头 骨折 块 固定后 ， 沿肱 骨 内 上 髁作 一 长 约 ６ 再 弧 形切 口， 显露 尺 侧 副 韧 带 和 关 节 囊 ， 离 并 ｛ 游
神经 ， 于前 臂 屈 肌起 点下 方 ｌｃ 处切 断 屈肌 ｍ 营
冠状 突 骨折 的肘 关 节 后 脱 位 ， 多合 并 肘 关 节 内 、 幅０ 带 的撕裂 ¨ 。２０ 韧 ｊ ０ ８年 １月 至 ２ １ ００年 １ ， ０月 ｝ 采取 切 开复 位 内 固定 的 方 法 治疗 肘关 节 恐 怖 三
Ｅ 患者 ６例 ， 效果 满 意 ， 现报告 如下 。
肘恐怖三联征4
谢谢聆听！
24
脱位间隙内肉芽及瘢痕充斥，关节囊、侧 副韧带与周围组织粘连，复位困难
人工肘关节置换最早用于治疗肘关节各
种关节炎，但近十年来已广泛应用于低位 粉碎、关节面严重破坏、严重骨质疏松的 老年患者。
年龄>65岁（发达国家≥65岁，发展中国家 为＞60 岁）、剧烈活动少、骨质疏松明显 、骨折粉碎难以良好复位和有效固定。
2002年 Ring D等和Pugh DM等对此 做了详细报导，探讨了其治疗方法 和预后效果。
Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84:547–551.
Zeiders GJ, Patel MK. Management of unstable elbows following complex fracture-dislocations—the ‘terrible triad’ injury. J BoneJoint Surg Am. 2008;90(Suppl 4):75–84.
肘关节恐怖三 联 征
Terrible triad of the elbow
① 肘关节脱位 ② 冠状突骨折 ③ 桡骨小头骨折
复杂骨折脱位，关节不 稳 治疗困难 ， 效果欠佳 ， 常致关节僵 硬 、 创伤性关节炎等
肘关节脱位未经治疗而延误超过 3 周即为 陈旧性脱位
肘关节损伤三联征
冠突骨折的处理
• 冠突是阻挡尺骨后移位(脱位) 的第一位因素, 而且限制外翻的肘内侧 副韧带止于冠突基底。经外侧入路首先修复最深层的冠突骨折；显不 足, 则可从内侧入路, 经破裂的肘内侧结构进入。冠突骨折通常为横行, 对Ⅱ～Ⅲ型(Regan和Morrey分类法)骨折可用1～2枚空心拉力螺钉或 普通拉力螺钉, 从尺骨后方向前抓住骨块。对太小的Ⅰ型骨折, 可仅缝 合修复前关节囊, 或在冠突基底钻小孔,将此小骨片以“拉索”方式缝 合固定于冠突基底上。此法对粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很适用。如果冠 突骨折是尺骨近端更复杂骨折的一部分, 则应按正确的顺序予以复位 固定, 才能重建平整的尺骨滑车沟。即先复位冠突骨折块, 通常是将其 对位于远侧骨干, 以克氏针临时固定。然后再将近侧的主要骨块与尺 骨干复位。在尺骨后侧安放解剖型钢板, 通过钢板的螺孔以拉力螺钉 或独立的拉力螺钉, 牢固地固定冠突。
尺骨冠状突骨折
冠状突骨折分类
Regan and Morrey classification • Type I small fragment of the tip • Type <50%(most common in TT) • Type III>50%
unstable
尺骨冠状突高度
冠状突及骨折块的高度
带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力 的第二稳定因素
•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘， 向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨 滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前 束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过 90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主 要稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。
肘关节恐怖三联征
“拉索”方式缝合固定于冠状突基底上。
Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉或普
骨头 Herbert钉固定,或以微型空心 螺钉固定。 伴有桡骨颈骨折,用微“T”形钢 板或支撑钢板
外侧软组织的修复
• 外侧副韧带和关节囊的撕裂多发生起点处, 以不吸收缝线将其缝回,或以“锚钉”固定。 • 最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的 撕裂处。
内侧软组织的修复
• 在外侧入路后,不稳定或术前发现有尺神经 麻痹,则应经内侧入路进行显露、固定和修 复内侧的骨与软组织的结构。 • 先缝合深层的内侧副韧带,再缝合浅层的屈 肌—旋前圆肌起点； • 最后探查或进行尺神经的松解。
怎么治疗
？
肘关节的解剖概要
冠状突（coronoid process）骨折分类
Regan和Morrey分类法（依据骨折块大小）
分类
• Ⅰ型骨折是单纯的冠突尖端撕脱 • Ⅱ型骨折是累及冠突少于50% • Ⅲ型骨折累及冠突50%以上。
• Ⅲ型和某些Ⅱ型骨折使肘关节极不稳定， 尤其伴有桡骨头骨折时。
桡骨头Mason分类
Ⅰ型：骨块（边缘）无移位的骨折； Ⅱ型：骨块有移位的骨折，＞2mm； Ⅲ型：粉碎性骨折； Ⅳ型：骨折伴肘关节后脱位。
因此在肘关节三联征中，桡骨头骨折均为第 Ⅳ型。
当今的治疗原则
• 肘关节的稳定,依赖于骨性结构的支撑与阻挡以 及韧带软组织的束缚。 • 绝大多需要手术治疗
手术入路的选择
• 手术入路:
肘关节外侧入路 :最为常用。该入路可处理冠
状突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤 。 修复顺序: 肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构: 冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带 →伸肌总腱起点
肘关节“恐怖三联征”的诊断与治疗
分型
典型的肘关节“恐怖三联征”在临床上并 不常见，因此目前还没有形成一种独立、 统一的分类体系对这一复合性损伤损伤特 点进行整体分析和精确评估，针对此类复 合损伤一般采取各自的分类标准。根据冠 突和桡骨头骨折分别分型。
冠状突骨折分型
目前临床上最常用的 是Regan和Morrey提 出的分类法：主要包 括3型，I型即冠状突 尖部骨折，Ⅱ型骨折 块高度小于或等于冠 状突高度的50％，Ⅲ 型骨折块高度大于冠 状突高度的50％。
术后护理与康复
肘关节神经、血管伴行丰富，肘正中 神经、尺神经、桡神经等均通过肘关节走 行，术中由于组织剥离、牵拉的关系，容 易导致神经、血管损伤。术后的密切监护 利于早期发现并发症给予护理干预，从而 保证手术治疗效果，提高护理质量。
术后护理与康复
1.密切监护伤肢前臂神经功能：术后立即评估患者伤肢神经 功能，包括感觉、运动等。 2.密切监护伤肢前臂血管功能：术后动态评估患者的桡动脉 搏动，包括桡动脉搏动的力量及频率等，与健侧肢体相比 较；注意疼痛动态评估与血管功能变化的相关性。 3.合理使用抗生素，预防肘关节感染：术后规则使用抗生素， 严格遵守抗生素使用时间窗，预防肘关节感染。 4.科学伤肢功能锻炼，防止肘关节复发不稳或脱位：术后处 理与康复以塑形良好的后侧石膏托。将肘关节屈曲至90。、 前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、 外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和 前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150。 5.预防肘关节异位骨化，特别是肘关节内、外侧副韧带钙化， 从而有效改善肘关节术后功能。
骨折的处理
（一）冠突的处理：
在肘关节“恐怖三联 征”中，在处理冠状突骨 折时，如骨折块较大，则 可以选择螺钉或空心钉固 定，如骨折块较小可尽量 行克氏针由后向前固定， 如克氏针无法固定可考虑 缝合固定，实在无法固定 应在术后短期(3周)制动 肘关节。
肘关节恐怖三联征-孙长力
2、辅助切口：如经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难， 或经外侧入路固定之后，发现肘关节仍未达到中心 复位，或术前有尺神经损伤症状，则再从肘关节内 侧入路予以暴露。屈肘45，沿肱骨内上髁后方做切 口，向下跨过肘横纹。向两侧剥开深筋膜后，游离 保护尺神经，将屈肌起点切开(需保留至少5 mm以 备术毕缝回) 向前牵拉，可见到深层的肘内侧副韧 带撕裂。顺撕裂的内侧关节囊进入，即可完全暴露 尺骨冠突。该内侧辅助入路可处理冠突骨折、内侧 副韧带撕裂和尺神经损伤。
肘关节“恐怖三联征”
保定博惠骨病医院 创伤科 孙长力
定义
1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨 头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三 联征(terrible triad of the elbow)“。
对疾病的认识
2002年Ring等人总结了以前治疗恐怖三联征的失败的 原因：1、采取保守治疗没有重建肘部关键结构的 稳定性，导致肘关节的创伤性的不稳定，反复发生 脱位、半脱位；2、制动时间过长，导致肘关节僵 硬而丧失活动度；3、手术治疗中切除了桡骨头， 破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节 的不稳定。2005年张世民等一 在国内介绍了这一创 伤骨科新概念。
肘关节“恐怖三联征”的注意事 项
(1)对伴有桡骨头和(或)尺骨冠突骨折的肘关节 后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很 小，且普通X线影像有重叠，容易漏诊。进行 CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具 有极大价值； (2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧 位x线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有 重要的意义。
发病机制
肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的 高能量创伤，上臂伸展位跌倒(上臂外展，肘 关节略屈曲)；身体跌倒时，伴有一外翻和后 外侧旋转的轴向暴力，经杠杆作用将肱骨滑 车“撬出”尺骨滑车凹。同时关节囊韧带的 撕裂： 从肘关节的外侧 内侧发展的；最后发生肘关 节内侧韧带前束的断裂。属于复杂肘关节骨 折脱位的一种，高处坠落和车祸是常见原因。
肘关节恐怖三联征
治疗原则
❖ 固定尺骨冠状突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复 位和稳定性；
❖ 重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的机 构连续性；
❖ 在此基础上，及早（3周内）进行康复锻炼，使肘 关节获得足够的日常生活活动范围；
❖ 最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。
肘后三角
❖ 肘关节屈曲90°时，肱骨内、外上髁与尺骨 鹰嘴构成等腰三角形，称肘后三角。
❖ 当肘关节伸直时，上述三点成一条直线。 ❖ 根据此解剖可以鉴别肘关节脱位和肱骨髁上
骨折。
周围功能肌群
❖ 屈肘肌群：肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前 圆肌、桡侧腕屈肌
❖ 伸肘肌群：肱三头肌、肱肌 ❖ 旋转肌群：旋前圆肌、旋前方肌、肱二头肌
许早期活动时，可以应用铰链式外固定架。
手术治疗
❖ 手术入路：
常规切口：采用肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外 上髁在肱三头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再 在肘肌与尺侧腕伸肌间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节 囊，该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进 入肘关节，避免进一步软组织损伤，桡神经位于切口前方肌 肉中，一般不会损伤。该入路可显露尺骨冠状突、桡骨头和 外侧副韧带。
辅助切口：如经外侧入路固定后，发现肘关节仍未达到中心 复位（考虑有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤 症状，再从内侧切口探查，修复内侧副韧带，探查尺神经。
手术治疗
❖ 手术治疗原则： ⒈通过骨折固定（Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折）或者经前方
关节囊修复（Ⅰ型骨折）恢复冠状突的稳定。 ⒉通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性。 ⒊通过修复外侧副韧带以及相关的次要结构如伸肌群
肘关节_恐怖三联征_并桡骨轴向脱位一例
CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol.25NO.5.May.2010肘关节“恐怖三联征”是肘关节的一种严重损伤，桡骨轴向脱位又称Essex-Lopresti 损伤，极易漏诊，两者合并出现临床罕见。
笔者2008年4月收治1例肘关节“恐怖三联征”并桡骨轴向脱位。
现报告如下。
1病例报告患者男性，41岁，高处坠落，左手掌首先着地，左肘剧痛，肘内侧皮肤裂开，左手尺侧痛觉减退。
行左肘关节X 线检查，给予肘关节手法复位、创面清创缝合后，行左上肢长臂石膏托外固定。
查体：左腕部肿胀，触压痛明显，下尺桡关节可及异常动度，左腕关节活动受限。
1．2手术方法本组均采用臂丛麻醉，取肱骨外上髁处小切口，长5～8cm ，保护好桡侧血管，切开骨膜，沿骨膜下分别向前后行肘关节囊及肱骨下段粘连处充分剥离。
用刮匙清除鹰嘴窝及冠状窝内的瘢痕组织及增生骨赘，用血管钳钝性分离关节内粘连，然后手法反复屈伸肘关节，术中使肘关节屈曲110~120°，伸直0~10°，止血，放置负压球。
术后上肢均用弹力绷带包扎，用镇痛泵。
术后第2天开始主动锻炼，休息期冰袋冷敷，每天锻炼2次，每次20~30min ，术后给与消炎痛口服。
2结果本组均获随访，时间8个月～5年，平均11.5个月。
肘关节活动度从术前平均45°增加到97°，屈曲从术前平均86°增加到117°，伸直术前平均47°改善到15°。
采用Mayo ［1］评分标准由术前52分增加到86分。
14例关节功能得到明显改善，术后1例发生骨化性肌炎，无一例发生感染及肘关节不稳定。
3讨论肘关节创伤术后引起肘关节僵直的病人临床上十分常见。
引起肘关节僵直的原因有以下几个方面：①囊内因素，关节内骨折，关节内骨赘，粘连等；②囊周因素，肱骨髁间骨折，尺骨骨鹰嘴，关节囊挛缩等；③囊外因素，浮肘损伤，上肢骨折大面积撕脱伤等。
肘关节恐怖三联征(整理版 (1)
手术治疗
手术修补固定顺序：骨折的尺骨冠状突、桡 骨头和外侧软组织。
尺骨冠状突骨折术中处理：
在“三联征”中最常见的是II型骨折（骨折块 少于50％ ） 套索缝线修补前关节囊和拉力螺钉固定 前内侧支撑钢板固定 有学者对无法内固定的粉碎性冠状尺骨鹰嘴尖部、桡骨头骨折块
分型：
桡骨头骨折分类（Mason分类） Ⅰ型骨折无移位或微小移位小于2mm，无旋转阻碍，不 影响肘关节稳定性 Ⅱ型骨折移位大于2mm，为相对简单的粉碎性骨折，此 类骨折前臂旋转受限，需手术内固定 Ⅲ型骨折移位或粉碎以致无法重建，需切除或假体置换 以恢复肘关节外侧柱稳定性 Ⅳ型骨折伴有肘关节脱位。（肘关节“恐怖三联征”中， 所有的桡骨头骨折均为Ⅳ型）
桡骨头骨折术中处理
主张“保头”：一般来说肘关节的抗外翻稳定 性主要由内侧副韧带提供，桡骨头对维持抗外 翻稳定仅有30%的作用。但复杂肘关节损伤造 成内侧副韧带功能不全，完整的桡骨头或合适 假体才能防止肘外翻。 方案：微型钢板固定、螺钉固定、置换金属假 体
肘关节外侧副韧带术中处理
肘关节外侧副韧带复合体，尤其是外侧尺骨副 韧带通常自肱骨远端的起点处发生撕脱，可在 肱骨远端进行钻孔，应用不可吸收缝线将其缝 合固定，或以“锚钉”固定
损伤机制
肘关节“恐怖三联征”临床上多见于车祸和 坠落伤。最常见的损伤机制为高处坠落时肘关 节在伸直位(屈曲30°~过伸15°)遭受纵轴方 向的高能量压缩剪切暴力造成。
诊断：
在明显的尺骨冠状突骨折及桡骨头骨折病例通 过X线平片诊断一般不会漏诊，同时主张CT三 维重建了解骨折块大小、位置。 在肘关节脱位12％～62%的患者伴有其他损 伤 ，应注意检查是否并发冠状突骨折。 同时对X线检查显示为冠状突尖骨折而无临床 后脱位表现的患者，亦应高度警惕肘关节不稳 的存在 。
肘关节_恐怖三联征_的手术治疗_改良手术技术及初步结果报道
·论著·肘关节“恐怖三联征”的手术治疗－改良手术技术及初步结果报道摘要目的总结肱尺关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折的手术治疗体会。
方法回顾5例典型肘关节“恐怖三联征”的手术治疗结果。
手术方法包括：经肘关节外侧入路予桡骨头骨折内固定、修补外侧副韧带及伸肌总腱止点。
经肘关节内侧径路固定尺骨冠状突，修复肘关节周围关节囊和内外侧副韧带损伤。
最后使用肘关节铰链式外固定支架固定肱尺关节脱位，恢复肘关节同心圆稳定性。
于术后1、3、6个月及随访结束时，进行影像学和临床检查评估。
结果5例平均手术时间为76min（60～150min），平均随访时间8.8个月（3～13个月）。
外固定支架拆除时间6周（4~9周）。
至随访末患者肘关节活动度平均为(127±25)°。
按照Mayo肘关节评分平均为87分（80~95分），优2例，良3例。
无浅表或深部感染、皮肤无坏死、无骨化性肌炎等并发症。
结论通过手术内固定或修补肘关节稳定结构结合外固定支架维持肘关节同心圆解剖关系可以明显改善肘关节“恐怖三联征”患者肘关节的功能及预后，对此类损伤建议采用内固定结合外固定治疗。
关键词肱尺关节；桡骨头；尺骨冠状突；肘关节“恐怖三联征”；外固定；侧副韧带Surgical T reatment of“Terrible Triad”of Elbow－Modified S urgical T echnique and P reliminary R esultsZhong Biao，Luo Congfeng,Sun Hui,et al.Department of Orthopaedics,Shanghai6th People’s Hospital，Jiaotong University,Shanghai，200233Abstract Objective To report the surgical results of posterior dislocation of the elbow with associated fracturesof the radial head and the coronoid process of the ulna(terrible triad).Methods F ive cases of“terrible triad”of elbow treated by modified surgical techniques were reviewed retrospectively.The surgical protocol including:fixation of the radial head fractures，repair of the lateral collateral ligament complex and common extensor origin by lateral surgical approach；fixation of the coronoid process fractures，repair of the anterior capsular and medial collateral ligament by medial approach；finally external fixation of the ulnohumeral joint with adjuvant hinged external fixation, restoring the concentric stability.Then these cases followed-up in1，3and6month and end of this research were evaluated by radiography and clinical examination.Results The average surgical time was76min(60~150min)，and the mean follow-up time was8.8months(3～13months).The removal time of external fixator was6weeks(4～9weeks).At the end of the follow-up the flexion-extension arc of the el-bow averaged（127±25）°.The mean Mayor elbow performance score was87points(range，80～95points),which corresponded to2excellent results，3good results.Conclusion Our modified surgical techniques including ineternal fixation/repair and external fixation for“terrible triad”of elbow can notablely improve the function and prognosis of the elbow.Treatment with combined internal and external fixation for “terrible tarid”of elbow should be suggested.Key words Ulnohumeral joint；Radial head；Coronoid process；Terrible triad of elbow；External fixation；Collateral ligaments仲飙*罗从风*孙辉*施慧鹏*曾炳芳*肱尺关节后脱位同时合并有桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折被称之为肘关节“恐怖三联征”（terrible triad of elbow），顾名思义，这种损伤以其创伤模式罕见、治疗复杂困难、并发症多、预后较差为特点［1］。
肘关节恐怖三联征规范化外科治
肘关节恐怖三联征规范化外科治肘关节恐怖三联征规范化外科治疗技术概述肘关节恐怖三联征是一种严重的肘关节疾病，主要表现为肘关节疼痛、关节强直和神经功能障碍。
该病病因复杂，治疗难度较大。
本文将重点介绍肘关节恐怖三联征的规范化外科治疗技术。
一、术前评估1. 影像学检查：采用X线片、CT扫描和MRI等多种影像学检查手段，全面了解肘关节病变情况，确定治疗方案。
2. 神经功能评估：进行神经电生理检查，评估肘关节神经功能障碍的程度和类型。
二、手术准备1. 术前准备：按照医院的规范流程，对患者进行全面检查，检查血常规、肾功能、肝功能等。
做好手术前的禁食禁水工作，确保手术顺利进行。
2. 术前会诊：由肘关节外科专家、麻醉科医生和神经科医生共同讨论手术方案，确保手术操作的安全性和有效性。
三、手术技术1. 关节镜手术：利用关节镜技术，对肘关节进行内窥镜检查和治疗。
首先通过关节镜检查，确定关节内病变情况。
然后使用相应的器械进行病变部位的清理和修复。
2. 关节游离手术：对于严重关节强直的患者，需要进行关节游离手术。
手术过程中，通过切断关节韧带和关节膜，使肘关节恢复正常的活动范围。
3. 神经解压手术：对于有神经功能障碍的患者，需要进行神经解压手术。
手术过程中，将压迫神经的组织或结构进行切除或重建，恢复神经功能。
四、术后护理1. 术后疼痛控制：根据患者疼痛程度和需求，给予适当的镇痛治疗，确保患者舒适度。
2. 康复训练：术后患者需要进行肘关节的康复训练，包括活动训练、力量训练和平衡训练等。
康复训练的内容和强度应根据患者具体情况进行个性化制定。
3. 定期复查：术后患者需要定期复查，了解手术效果和恢复情况，及时发现并处理术后并发症。
4. 生活护理：术后患者需要合理安排生活和工作，避免肘关节过度使用和受伤。
结论肘关节恐怖三联征是一种严重的肘关节疾病，要求规范化的外科治疗技术来提高患者的治疗效果。
术前评估、手术准备、手术技术和术后护理是保证治疗效果的关键环节。
肘部损伤“恐怖三联征”
损伤机制相关， ｏｍｂｒ Ｄｏ ｅ ｇ等分析 了６ 例冠状突骨 ７
折， 中的３ 例肘关节“ 其 ２ 恐怖 三联征” 患者的冠状突 入路得到修复，所以Ｐ 等建议首选将患者置于平 ｕ 骨折均小于冠状突高度 的 ５ ％。 ０ 作者认为在尺骨鹰 卧位， 患肢则可外展置于手术桌上， 此时采取外侧入
头骨折的移位程度具有较大价值。同时， 对于临床
作者单位： ３ ５ １ １０ ０宁波 ， 宁波市第一医院， 宁波市骨科研究所 通信作者 ： 毛宾尧， 主任 医师 ， 教授。发表 论文 ２ ４篇， ９ 参与
上ｘ线检查显示为冠状突的尖部骨折而无后脱位表 现的患者 ， 亦应高度警惕肘关节不稳定的存在， 因为 在肘关节镜下显示冠突尖部为关节内结构 ， 其上并
入路的选择尚存争议， 影响因素包括骨折类型、 软组
可选择内侧、 外侧或后方切 口 。过
肘部 明显畸形提示可能存在脱位或骨折。 内 织损伤情况和术者 的经验。 肘 侧瘀斑可能预示着 ＭＣ Ｌ的损伤。还要检查肘部远、 ４ ． 切 口 ．１ ２ 选择 近端的关节， 特别是下尺桡关节。 若存在桡骨头骨折 往常 用外侧切口， 但后方切口 有优点， 可同时显露内、 外
骨折块高度等于或小于冠状突高度的 ５％； Ｉ 骨 折的患者； ３ 肘 内侧入路： Ｏ Ｉ型， Ｉ （） 如外侧入路显露冠状突
折块高度大于冠状突高度的 ５ ％。 ０
困难 ， 或术前有尺神经损伤症状， 或需要修补 ＭＣ ， Ｌ 通常大部分受损结构都可以通过单纯的肘外侧
有认为冠状突骨折的特定分型与特定的肘关节 则可从 内侧入路显露。
４ 治 疗
． 应该是在剪式应力作用下， 桡骨近端发生后脱位 ４１ 非手术治疗 绝大多数需要手术治疗 以获得稳 尺、 如采取非手术治疗， 必须满足如下要求：１肘 （） 时冠状突与坚硬的肱骨远端桡骨互相撞击造成的， 定性， 所
恐怖三联征
魏均强
肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨 折, 称为“肘部严重损伤三联征(terribletriadoftheelbow)”。 这 是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢纵轴方向的压缩和 剪切暴力引起,坠落和车祸是常见原因。除了三联损伤外, 还常伴有肘内、外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂,桡骨和 (或)尺骨的骨折,下尺桡关节分离等。因此整个肘部和前 臂显得十分不稳定。治疗上只有重建肘部结构的稳定性并 早期活动,才能获得较好的功能效果。
1998年Heim总结了AO学会120例肘部尺桡骨双骨折的经验,其中25例为尺骨 冠突和桡骨头骨折。25例中11例作了早期桡骨头切除,随访结果发现8例有早 期关节病变,8例有肘关节外翻不稳定。41例在尺骨冠突和桡骨头骨折的基础 上并有尺骨鹰嘴骨折,随访结果36例有关节病变,这在进行了桡骨头切除后更易 出现。Heim认为对这类损伤,应尽一切努力进行内固定保留桡骨头,如粉碎严 重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定,则应行桡骨头假体置换。 2002年Ring等详细描述了11例“肘关节严重损伤三联征”的治疗。7例在手 法复位石膏固定后发生再脱位。治疗上5例进行了桡骨头内固定修复,4例进行 了桡骨头切除,3例进行了外侧副韧带修复,均没有进行尺骨冠突的固定。结果5 例在手术后发生再脱位(包括全部4例桡骨头切除的患者)。3例被评定为早期 治疗失败。其余8例经平均7年随访,肱尺关节活动度平均92°(40～130°),前 臂旋转平均126°(40～170°)。经Broberg和Morrey评分平均为76分(34～ 98),其中优2例,良2例,可3例,差1例。最后作者认为11例中有7例治疗效果不 佳,4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者,且2例进一步进行了外侧副韧带修 复。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
谢谢！
知识回顾 Knowledge Review
祝您成功！
1. 异位骨化：肘关节损伤后异位骨化发生率为5％～ 50%。其发病原因目前尚不清楚，可能有多种因素。 通常多见于伴有颅脑创伤或初次手术失败的患者 。 处理：关节粘连松解术、口服引噪美辛和放射线 等 ，目前还没有明确指南。
并发症及其处理
2. 肘关节僵硬疼痛： 3. 肘关节不稳：冠状突骨折和肘关节脱位后经
一期治疗残留的肘关节不稳定很难通过二期 重建手术纠正，因此建议对这类复杂损伤， 应一期进行适当的修复和重建。
预后：
肘关节“恐怖三联征”患者即使接受了规范 治疗，也几乎不可能恢复至受伤前的正常水平。
目标：肘关节“恐怖三联征”治疗目标是恢复 并维持肘关节的同心圆结构和稳定性，并使肘 关节在功能性活动范围(屈伸和前臂旋转各 100°)内无痛地活动 。
手术治疗：
手术适应证:①肱尺关节或肱桡关节复位失败; ②肱尺关节或肱桡关节复位后无法维持正常解 剖关系;③无法保证肘关节在正常功能性活动 范围(20°-130°)内维持复位;④移位的桡骨头 骨折碎片限制了前臂的旋转功能;⑤伴有开放 性损伤;⑥伴有需手术治疗的同侧上肢其他损 伤;⑦伴有血管损伤(绝对适应证)或神经损伤 (相对适应证)。
手术治疗：
手术治疗原则:①通过内固定恢复尺骨冠状突 的稳定性(Regan）Ⅱ型和Ⅲ型,Ⅰ型通过前关 节囊修补);②通过对骨折桡骨头内固定或金属 假体置换恢复外侧柱稳定性;③修复外侧副韧 带及相关结构如伸肌总腱起点和(或)后外侧韧 带，以恢复外侧结构稳定性;④对经前述方法 修复肘关节仍不稳定者修补内侧副韧带;⑤常 规修复不能确保有效的关节稳定性以进行早期 活动时，可应用外固定辅助固定。
同时对X线检查显示为冠状突尖骨折而无临床 后脱位表现的患者，亦应高度警惕肘关节不稳 的存在 。
分型：
尺骨冠状突骨折（Regan和 Morreey分类法）
I. 冠状突尖部骨折 II. 骨折块高度小于或等于冠状
突高度的50％ III. 骨折块高度大于冠状突高度
的50％ ✓ 主要基于骨折块大小，同时
肘关节“恐怖三联征”概述
肘关节“恐怖三联征”概念
肘尺关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡 骨头骨折即所谓的肘关节“恐怖三联征”。
McKee等通过病例解剖研究发现，在复杂肘关 节骨折或骨折脱位的病例中一般可见肘关节外 侧副韧带的撕脱性损伤 。约66%的患者伴有 伸肌总健起点完全或部分撕裂。
为何恐怖：这种损伤创伤模式复杂、诊治困难、 并发症多、临床预后差。
综合考虑了骨折后肘关节脱 位发生率、固定失败风险及 随着骨折块尺寸增大而增加 的残留肘关节僵硬程度
分型：
桡骨头骨折分类（Mason分类） Ⅰ型骨折无移位或微小移位小于2mm，无旋转阻碍，不
影响肘关节稳定性 Ⅱ型骨折移位大于2mm，为相对简单的粉碎性骨折，此
类骨折前臂旋转受限，需手术内固定 Ⅲ型骨折移位或粉碎以致无法重建，需切除或假体置换
行骨移植术以重建冠状突，重建材料有自体髂 嵴骨、尺骨鹰嘴尖部、桡骨头骨折块
桡骨头骨折术中处理
主张“保头”：一般来说肘关节的抗外翻稳定 性主要由内侧副韧带提供，桡骨头对维持抗外 翻稳定仅有30%的作用。但复杂肘关节损伤造 成内侧副韧带功能不全，完整的桡骨头或合适 假体才能防止肘外翻。
方案：微型钢板固定、螺钉固定、置换金属假 体
以恢复肘关节外侧柱稳定性 Ⅳ型骨折伴有肘关来自脱位。（肘关节“恐怖三联征”中，
所有的桡骨头骨折均为Ⅳ型）
治疗：
目标：肘关节“恐怖三联征”治疗目标是恢复 并维持肘关节的同心圆结构和稳定性，并使肘 关节在功能性活动范围(屈伸和前臂旋转各 100°)内无痛地活动 。
关于保守治疗
肘关节“恐怖三联征”损伤复杂、严重，就算 能复位；采取石膏外固定的保守治疗而不进行 结构重建一般很难维持肘关节的稳定性，且有 再脱位的倾向，同时过长时间的石膏制动会导 致肘关节僵硬，关节周围肌肉挛缩，所以对此 种损伤不宜采取保守治疗。
3. 肘前内侧入路。如果外侧入路显露尺骨冠状突困难， 或术前有尺神经损伤症状，或需修补内侧副韧带，则 可选择前内侧入路。
手术治疗
手术修补固定顺序：骨折的尺骨冠状突、桡 骨头和外侧软组织。
尺骨冠状突骨折术中处理：
在“三联征”中最常见的是II型骨折（骨折块 少于50％ ）
套索缝线修补前关节囊和拉力螺钉固定 前内侧支撑钢板固定 有学者对无法内固定的粉碎性冠状突骨折提出
肘关节外侧副韧带术中处理
肘关节外侧副韧带复合体，尤其是外侧尺骨副 韧带通常自肱骨远端的起点处发生撕脱，可在 肱骨远端进行钻孔，应用不可吸收缝线将其缝 合固定，或以“锚钉”固定
外侧副韧 带解剖图
并发症及其处理
由于以往经保守治疗后出现复发性不稳定、制动时 间延长引起的关节僵硬、畸形愈合、不愈合等的概 率很高，常导致治疗失败。目前多主张采取积极的 早期手术治疗以降低并发症发生率。
损伤机制
肘关节“恐怖三联征”临床上多见于车祸和 坠落伤。最常见的损伤机制为高处坠落时肘关 节在伸直位(屈曲30°~过伸15°)遭受纵轴方 向的高能量压缩剪切暴力造成。
诊断：
在明显的尺骨冠状突骨折及桡骨头骨折病例通 过X线平片诊断一般不会漏诊，同时主张CT三 维重建了解骨折块大小、位置。
在肘关节脱位12％～62%的患者伴有其他损 伤 ，应注意检查是否并发冠状突骨折。
手术入路
1. 肘外侧入路：即经由肘肌和尺侧腕伸肌间显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，应尽可 能地从损伤本身造成的软组织裂隙进入肘关节。该入 路可暴露冠状突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧 副韧带和伸肌总键起点。
2. 肘后入路：采取后正中人路切口不但可同时显露肘关 节内、外侧结构，而且可避免对表浅皮神经的损伤。 该入路可分别向两侧扩大剥离，所以最适合伴有尺骨 近端骨折的病例。