最新江苏省医院电子病历教学讲义PPT课件

国际、国内、行业数据标准和规范
4-1-1疾病分类代码（ICD—10）、手术分 类编码（ICD-9 CM-3）、检查检验项目、 影像项目分类与代码等符合规范要求。
4-1-2 使用物质设备、耗材分类与代码
数据字典
2-1-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典， 医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分 类标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通 用符号等多重检索。
3-9-1 门急诊电子病历项目齐全，内容完整，合 格率达标；实行录入患者诊断信息后方能进行医 嘱处理。
LIS系统流程管理
4-7-1医院检验仪器联网；检验标本使用条形码 管理，包括标本采集、转运、上机检验
4-7-2检验数据自动采集或直接录入，检验结果 审核。标本采取、收集、检验、发报告时具有提 示查对功能。异常结果具有预警功能。
2-2-5门急诊、住院医师、护士工作站能互享医疗、 护理等信息。
病案首页要求
3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源 于电子病历系统的过程数据，可自定义 条件查询。
电子病历系统的基本功能
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、 数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等 基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和 可用性。
4-4-1 电子病历保留病历生成、修改、封存、解封、权限变 更等痕迹；提供病历修改痕迹保留。
4-4-2系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，预防各 类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。
门诊、住院医嘱流程管理
2-2-7支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护 士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、 取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护 士进行即时处理
第一节 感冒
• 冯某，男，35岁，患者平素体健，时值 夏令，外感风邪，发热、微恶风寒，鼻 塞流黄浊涕，咽痛，口干欲饮，有汗， 头痛，伴咳嗽痰黄，苔薄黄，脉浮数。
• 答题要求： • 1、诊断结果（病名、证型）： • 病名：感冒 • 证型：外感风热证（风热表虚证）
2、证候分析
• 夏令主暑气，其性炎热，是为阳邪，外 感风热，侵袭肌表，卫阳受遏，正邪相 争，则发热、微恶风寒；风热犯表，热 蒸肌肤，皮毛腠理开泄，故汗出；风热 上扰，则头痛、咽痛；“鼻为肺之窍， 涕为肺之液”，风热犯表，肺失宣肃， 故鼻塞流黄浊涕，咳嗽痰黄；热邪伤津， 则口干欲饮；苔薄黄、脉浮数，为风热 袭于肺卫之象。
江苏省医院电子病历
参照文件
卫生部《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《病历书写基本规范》 《电子病历基本规范（试行）》 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》 《电子病历系统功能规范（试行）》
江苏省 《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》
电子病历系统定义
是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和 在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗 效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统， 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检 查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
各系统应用的关联
基本功能要求：
2-1-1建有门（急）诊、住院医师及护士工作站。 实施电子病历及其相关应用，实现全院信息资源共 享。
2-1-2支持医师对患者历次门诊、住院信息、检验 检查结果、医嘱执行情况、患者费用明细等查询。
病历录入的数据共享要求
2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中 直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保 电子病历的完整性和正确性。
4-7-4及时、准确向临床反馈检验结果报告信息； 提供既往检验结果查询；有阳性结果提示和历史 数据等比对功能。
PACS系统 流程管理
4-8-2预约登记、分诊：自动获取病人基本信息、 检查设备、检查部位、检查方法、划价收费等。
4-8-3提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备 的影像及报告，生成检查报告，支持二级医师审核。
病历书写流程：流程管理
2-2-1支持全部医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成 住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核。
3-1-4有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完 成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开 立医嘱。
4-2-3能按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病历进 行自动或手动归档。
数据长期存储管理的要求
4-5-2建立病人的信息长期保存机制，随时提 供信息读取；支持医师查询历次住院信息，辅 助检查报告，并提供比较功能。提供医嘱执行 情况、患者费用明细等查询。
数据区域共享要求
4-9-3有远程数据通信接口，支持远程数据交换和 远程数据访问。
4-10-1向区域卫生信息平台上传符合江苏省统一 规范的临床文档基础数据集。能够读取并引用区域 卫生信息平台提供的相关共享信息。
授权与权限管理
4-3-1系统为操作人员提供专有的身份标识和 识别手段，设置有，除上级医师外，医护人员 无法对别人书写的病历段落进行修改。
4-4-2系统控制病历书写并发，提供病历并发管理， 预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。
4-4-3系统控制归档后的电子病历使用，病历归档后 只能进行浏览，不能修改。
2-2-2 电子病历录入应当使用中文和医学术语，应 当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原 则，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
电子病历记录时间
4-2-1记录日期和时间由电子病历系统按年历、月 历、日历设定并自动生成，记录时间应当采用24小 时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数， 时间设定至分钟。记录日期使用阿拉伯数字记录。
病人隐私的管理
4-6-1各级医务人员按权限访问相应保密等级的电子 病历资料.支持个人信息加密和安全保护功能，系统 提供信息不共享设置功能。
数据安全管理
4-3-4建立工作参数修改、数据字典维护、操作口 令或密码设置与修改、数据安全性操作等安全机制。
4-5-1建立数据备份和异地备份机制；建立数据容 灾机制。