甲状腺全切术术后的并发症及护理要点-gai

甲状腺切除术术后的并发症及护理要点
甲状腺解剖及生理
甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。

峡部有时向上伸出一椎体叶，与舌骨相连。

甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。

两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。

手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。

甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。

因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。

甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。

甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。

甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。

甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。

甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，
导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。

甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。

气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。

喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。

喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。

因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。

甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。

T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。

因此，其生理作用较T4高4～5倍。

甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。

当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年）、或甲状腺激素的合成发
生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。

通过这种反馈和负反馈作用，维持下丘脑――垂体前叶――甲状腺之间的生理上动态平衡。

并发症及护理要点
（一）术前护理
1.心理护理
患者在围术期易产生恐惧心理，使体内的儿茶酚胺增高，生命体征发生变化，从而影响手术、麻醉的顺利进行及术后的身体恢复。

甲状腺次全切除术患者对颈部手术的担忧，一方面是对手术危险性的恐惧，另一方面是对颈部切口影响美观的忧虑。

术前护士应多关心和安慰患者，建立良好的医患关系，应向患者介绍甲状腺次全切除术的特点、手术过程及优点，耐心解释患者提出的各种疑问，使患者以最佳的状态迎接手术，对于过度紧张的患者可遵医嘱适当给予镇静剂。

2.术前准备
必要的术前检查，如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，医学教`育网搜集整理喉镜检查声带功能，X线检查气管位置及血钙、磷测定等。

甲状腺功能亢进患者，必须在内科进行抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉搏在90次/min以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂2周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。

其他如皮肤准备、常规准备。

（二）术后护理
一般护理
1.1对手术野放置橡皮片或引流管者，保持血浆引流管的通畅，定期观察引流是否有效，低负压吸引，观察引流液的量.颜色及性状，短时间量多，颜色鲜红，要及时通知医生
1.2体位：病人回病室后取平卧位，待其血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流；指导病人保持头颈部于舒适体位，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适；
1.3饮食：颈丛麻醉者，术后6小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血；适当限制肉类、乳晶和蛋类等含磷较高食品的摄人，以免影响钙的吸收；
1.4在重视术后病人主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救；常规在病床旁放置无菌气管切开包；遵医嘱吸氧；
并发症的观察及护理
2.1术后呼吸困难和窒息多发生在术后48 h内，是最危急的。

常见原因：①切口内出血压迫气管、因手术时止血不完善，或血管结扎线滑脱所引起；②喉头水肿：主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起；③气管塌陷：是气管长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体后软化的气管失去支撑的结果等。

临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血。

术后注意观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血，术后血压平稳后取患者半坐卧位，严密观察脉搏、呼吸、血压变化，一旦出现血肿压迫或气管塌陷，需立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管，待病情好转，再送手术室做进一步检查止血和其他处理；对喉头水肿者立即应用大剂量激素，地塞米松30 mg静脉滴注，吸氧，呼吸困难无好转时行气管切开。

因此，术后应该常规地在患者床旁放置无菌气管切开包和手套以备急用
2.2喉返神经损伤一侧损伤患者表现声音嘶哑，两侧损伤导致声带麻痹，引起失音、呼吸困难甚至窒息术后鼓励患
者发音，向患者提问，力求回答简短，以早期判断有无神经损伤；保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律，床边备气管切开包、吸痰器、急救药品。

2.3喉上神经损伤；多在处理甲状腺上时损伤喉上神经内支或外支。

外支受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松驰和生调降低。

内支受损会使喉部粘膜感觉丧失，在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳。

应协助患者坐起进食或进半流质食物，进食速度不宜过快。

2.4手足抽搐手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。

随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐，多发生在术后1～2h。

严密观察，注意面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感，饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。

给予患者高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。

症状轻者，口服钙片和维生素D3；症状较重者，口服双氢速固醇，可迅速提高血钙。

抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20 ml。

2.5甲状腺危象是甲亢的严重并发症，主要表现为高热＞39℃，脉搏＞120次/min，大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷同时合并有神经、循环和消化严重功能紊乱。

立即予以处理。

口服碘化钾溶液3～5ml，紧急时将10％碘化钠5～10ml
加入10％葡萄糖液500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平，氢化可的松200mg或地塞米松20mg加入10％葡萄糖液500ml静脉滴注，用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持患者体温在37℃左右，吸氧，减轻组织缺氧。

健康教育：
1．心理调适：甲状腺癌病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗。

2．功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。

颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。

3．治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗。

4．随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。

若发现结节、肿块或异常应及时就诊。