STEMI溶栓治疗
STEMI溶栓治疗剂量用法
STEMI溶栓1、非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶用法：150万u溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入2、特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶瑞替普酶用法：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量小于50mg），继之0.5mg/kg于60min内持续静脉滴注（最大剂量小于35mg）。
90分钟内总量不超过100mg。
半量给药法：50mg溶于专用容剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90min内滴完。
卒中溶栓1、急性脑梗死3小时内，无禁忌症，推荐静脉用r-tpA(A级) 或尿激酶，r-tpA0.9mg/kg（最大量90mg）；尿激酶100~150万u。
10%的剂量静注（超过1分钟1次性给完），余下剂量静点60分钟。
2、溶栓后前24小时内不给抗凝及抗血小板药物，24小时后头CT如果无出血，可以给予抗凝和或抗血小板。
3、脑梗死3~6小时不推荐常规r-tpA 或尿激酶，如果应用应该在PWI和DWI指导下应用。
4、不推荐应用链激酶。
STEMI抗栓治疗1、抗血小板治疗：抗血小板治疗已成为急性STMI常规治疗，溶栓前即应使用⑴阿司匹林，所有患者只要无禁忌症，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg,继以100mg/d维持。
⑵氯比格雷，抑制ADP诱导的血小板聚集，不论是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药物，应给予氯比格雷负荷量300mg，住院期间所有患者继续服用氯比格雷75mg。
出院后未植入支架患者，应使用氯比格雷75mg/d至少28d，条件允许者也可用至1年。
2、抗凝治疗抑制凝血酶，凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的最终形成的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要，主张所有STEMI急性期均应抗凝治疗⑴普通肝素阿替普酶溶栓前先静脉推注肝素60u/kg(最大量4000u)，继以12u/kg/h（最大1000u/h），使APTT维持在对照值1.5~2.0倍（约50~70s），至少应用48h。
STEMI溶栓治疗现状课件
STEMI溶栓治疗的发展
• 80年代, 溶栓治疗成为了急性心梗的治疗主线, 是急性心
梗治疗史对死亡率下降最显著的治疗。
• 研究发现PCI对急性心梗患者的存活获益大于溶栓治疗
• PCI时间延迟会使PCI的获益降低；每延迟30分钟患者的
溶1栓年还死是转亡运风PC险I, 由就时增间加来决7.定5%；当预期延误转运时间超过62分钟时, 直接
在不同时间干预下, 更早的溶栓较延迟的直接PCI获得更低死亡率
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ESC2017 SETMI指南
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CHINA PEACE
• 2001年至2011年十年间STEMI住院率翻倍, 但再灌注比率
没有改变, 院内死亡率没有变化
• 2001年至2011年间中国STEMI患者接受溶栓的比例逐渐降
低, 而接受直接PCI的比例逐渐增加
• PCI和溶在栓相比同时例间的干变预化下并, 直未接使PCSIT较E溶M栓I院有内更死低亡的死率亡降率低
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STEMI溶栓治疗的发展
尿激酶原 Pro UK: 成功率87%
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中国心梗溶栓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗的4大现状
• 在无PCI条件且适宜静脉溶栓的患者中, 仅49.5%接受了溶
栓治疗
• 溶栓治疗延迟, DTN（从入院至开始溶栓）时间＞30 min
• 多数患者接受的是循证医学证据不充分的尿激酶
• 溶栓药物剂量不规范
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PCI相比使用特异性溶栓药物进行溶栓治疗, 并不能降低死亡率 《Circulation》的STREAM研究和Fast-MI研究结果显示, 溶栓后早期PCI患
STEMI的静脉溶栓治疗
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A）
• 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。
• 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。
• DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）；
• 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。
• 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。
• GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。
• 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。
• 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。
• 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
• 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性STEMI溶栓治疗标准规程
溶栓筛查表
溶栓适应症
• 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医
院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才进行PCI者
①发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟
②发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联st段抬高＞
0.1mV，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓
溶栓后抗凝治疗方案
• 肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍 • 低分子肝素
瑞替普酶静脉溶栓流程
1 确诊STEMI 2 排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药 3 口服阿司匹林、氯吡格雷 4 填溶栓筛查表、签溶栓知情同意书 5 100ml生理盐水建立静脉通道（冲管用）
6 静注肝素盐水45U/kg，不能超过4000U（院前应用低分子肝素者，省略此步骤）
• • • • • 早：任何时间、任何地点 快：无时间延迟 易：所有医生 廉：价格低廉 好：早期＜3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
• 第一时间、第一地点、第一速度、第一效果 • 提高再灌注成功率
溶栓后并发症处理预案
√ 出血
• 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或 注射部位少量瘀斑不作为并发症）
• 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，
需要输血者 • 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血
溶栓后并发症处理预案
符合溶栓适应症、无禁忌症
普通肝素45U/kg，维持肝素化9U/kg/h 测APTT/4小时，维持50-70s（48小时）
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓评价
失败
成功
补救性PCI
STEMI溶栓标准操作流程
快速床旁检测
（20 分钟内） （心梗三项、
D-二聚体、 BNP）
通知彩超室拟行彩超检查 床边或彩超室行心脏及大 血管彩超检查 除外主动脉夹层
给予相应基础治疗：
合适体位/心理疏导/心电监护 吸氧/镇静止痛等 于患者左上肢建立静脉通道，
给加镁极化液/硝酸甘油 雷贝拉唑/β受体阻滞剂等
STEMI 溶栓治疗标准操作流程图
接诊急性胸痛患者
注：溶栓过程中监测 病情、心电血压变化， 定时复查心电图， APTT、心肌酶谱等。 及时发现并处理并发症 评估溶栓效果。
1.详细询问病史，查体，记录关键时间节点 2.测血压(必要时双侧上肢)，指血糖等
启动绿色通道
10 分钟内完成首份心电图并上传微信群
注：尿激酶溶栓结束后 12 小时皮下注射
溶栓成功
普通肝素 7500U 低分子肝素，共 3～5 天。
是
否
与心内科沟通行冠脉造影及后续治疗
与心内科沟通立即行补救 PCI 治疗
请心内科医师会诊
确诊急性 STEMI
给双抗：阿司匹林 300mg 嚼服，氯吡格雷 300mg 口服
急诊 PCI
是 启动急诊 PCI 流程
否
进行溶栓筛查，与患者家属沟通，签 署溶栓治疗同意书，选用溶栓药物
抗凝治疗：
肝素 4000UI（60-80U/kg）静注，继以 12 U/kg 持续静脉泵入 24~48 小时； 或依诺肝素 30 mg 静脉注射，15 分钟后每 12 小时皮下注射 1 mg/kg， [GFR<30ml/（min•1.73m2）每天给药一次]。
阿替普酶 15mg+注射用水 7.5ml 静脉注射，继 阿替普酶 85mg+注射用水 42.5ml 输液泵泵入 (0.75mg/kg30 分钟，继之 0.5mg/kg60 分钟)
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗
溶栓治疗的效果评估和后续处 理
溶栓治疗后，需要进行心电图和心肌酶谱的监测来评估治疗效果。患者还需 要进行后续治疗，如冠状动脉血运重建手术或冠状动脉支架植入。
溶栓治疗中的注意事项和并发 症
在进行溶栓治疗时，需要注意患者的出血风险和药物过敏反应。并发症包括 出血、再梗死和心律失常。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的前景和发 展方向
急性ST段抬高型心肌梗死 溶栓治疗
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种心肌梗塞，常见于冠心病导致的心 肌供血不足。溶栓治疗是一种常用的治疗方法，通过溶解血栓来恢复冠状
急性ST段抬高型心肌梗死是一种严重的心脏疾病，主要由冠状动脉的血栓形成导致。它通常表现为剧烈的胸痛和心 肌损伤。
随着科学技术的不断进步，急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的前景越来越好。未来的发展方向包括更安全和有效 的溶栓药物以及个体化的治疗策略。
急性ST段抬高型心肌梗死的主要症状和诊断
急性ST段抬高型心肌梗死的主要症状包括胸痛、呼吸困难和恶心。诊断通常通过心电图和血液检查来确定。
溶栓治疗的原理和作用
溶栓治疗通过使用药物溶解血栓来恢复冠状动脉的血流。这种治疗方法可以迅速缓解心肌缺血，减少心肌损伤。
常用的溶栓药物及其使用方法
常用的溶栓药物包括阿司匹林和组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。这些药物可 以通过静脉注射或冠状动脉插管进行给药。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
由于STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱ a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
同时，应强调在STEMI 溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI 溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI 患者。
迅速确立ST 段抬高型心肌梗死早期诊断
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）是心血管疾病中的一种急性情况，主要表现为突发性胸痛和心电图上持续性ST段抬高。
在治疗上，纤溶酶原激活剂（thrombolytic therapy）是一种有效的药物处理方式。
在应用溶栓治疗时，合理用药是至关重要的，以下将对急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药进行探讨。
溶栓治疗的适应症在对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗中，溶栓治疗是一种常用的治疗方式。
其适应症主要包括以下几个方面：•急性ST段抬高型心肌梗死的正确诊断；•患者无禁忌症，如大量反复呕吐、顽固性低血压、近期有溃疡、手术等；•开始溶栓治疗时间在发病后的3小时内。
可选择的溶栓剂根据国内外的实践和研究，t-PA（替地尔激酶）在应用临床的同时，同样具有较好的效果。
t-PA 静脉溶栓治疗属于Ⅱb类推荐，其静注剂量为10mg，30min内给药完成，治疗效果较好。
此外，还可以选用其他溶栓剂，如重组链激酶、硫酸肝素等。
需要注意的是，芬必得（非甾体类抗炎药物）这类药物实际上都是抑制了前列腺素合成，因此在使用中应该尽可能的避免，这类药物会影响凝血和增加溶栓出血的风险。
用药剂量根据不同的治疗情况以及药物的特点，用药剂量也有所不同。
一般情况下，溶栓剂的推荐剂量为：•小剂量t-PA：10mg•重组链激酶：300万IU•硫酸肝素：1000U/kg在使用一些其他药物时，也需要按照药物说明书以及医生的指导注意用药剂量，以免出现药物过量或不足的情况。
治疗时间在对急性ST段抬高型心肌梗死进行溶栓治疗时，治疗时间也是十分重要的。
一般来说，在出现心绞痛或心电图ST段抬高的2小时内，需要开始进行溶栓治疗。
如果过了这个时间点，治疗的效果也将会大打折扣。
研究显示，对于急性ST段抬高型心肌梗死的患者，治疗的早期期间是最重要的，需要加快步伐进行治疗。
2022《医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案》
XX医院胸痛中心STEMI溶栓治疗方案根据最新指南，结合本院实际情况，现制定本院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗方案如下：一、原那么应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、溶栓适应症1.严重的持续性胸痛/胸闷发作三30min,含服硝酸甘油病症不缓解。
2.相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联三0. Imv, 胸导联20. 2mv,或者新出现的完全性左束支或右束支传导阻滞。
3.发病W12小时者。
4.假设患者来院时已是发病后12〜24小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
5.不能在120min内直接行PCI开通梗死血管。
三、溶栓禁忌症绝对禁忌症：1.既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；.近6个月发生过缺血性卒中；2.中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；.近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；3.原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；.明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；4. 24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。
相对禁忌. 6个月内有短暂性脑缺血发作；1.口服抗凝药治疗中：妊娠或产后1周；2.严重未控制的高血压（收缩压〉180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；.晚期肝癌疾病：感染性心膜炎；3.活动性消化性溃疡；6.长时间或有创性复苏。
四、溶栓步骤；溶栓步骤溶栓前向患者及家属告知病情、治疗方案及溶栓的必要性、溶栓风险、并发症及预防，并由患者和（或）家属签署溶栓知情同意书；同时完善血常规、血小板计数、血小板计数、凝血功能、肾功能、心肌酶及血型等相关化验。
1.即刻嚼服拜阿司匹林肠溶片300哨、氯嗽格雷300mg/ 替格瑞洛180mg, 口服瑞舒伐他汀钙片10mg,（除尿激酶溶栓）普通肝素60U/Kg,最大剂量4000U弹丸式静脉注射。
4.静脉用药种类及方法（1）尿激酶原法：一次用50mg（10支）,先将20mg（4支）用10ml生理盐水溶解后，3min静脉推注完毕，其余30mg（6 支）溶于90ml生理盐水，于30min内静脉滴注完毕。
急性STEMI溶栓治疗标准规程
急性STEMI溶栓治疗是一项关键的治疗方法，本规程将介绍相关的定义、标准 规程、应用、适应症与禁忌症、治疗后方案以及并发症处理。
急性STEMI溶栓治疗的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗是通过药物溶解梗死相关冠状动脉血栓，以尽早恢复心肌灌注和 修复心肌功能。
溶栓治疗的适应症和禁忌症
溶栓治疗适用于具有心肌梗死症状的患者，但也有禁忌症，如出血倾向、严重高血压、卒中史等情况。
ST段抬高STEMI患者的介入治 疗
对于ST段抬高的STEMI患者，除了溶栓治疗外，还应考虑介入治疗，如冠状动 脉造影、血栓抽吸和支架植入等。
溶栓治疗后的抗血小板和抗凝治疗
溶栓治疗后的患者需要继续使用抗血小板药物和抗凝药物，以预防再次血栓形成，促进心肌恢复。
急性STEMI溶栓治疗的并发症 及处理
溶栓治疗可能会出现一些并发症，如出血、过敏反应等，医生应密切监测并 及时处理这些并发症。
STS指南关于急性STEMI溶栓治 疗的标准规程
美国胸外科医师协会（STS）制定了关于急性STEMI溶栓治疗的详细指南，以 指导医生在实践中正确应用该治疗方法。
基础应用：口服阿司匹林、肝 素、P2Y12受体拮抗剂使用
治疗前，患者应口服阿司匹林，接受肝素预处理，以及使用
STEMI溶栓治疗
1、灌注不充分。 2、再梗死率高。 3、出血风险大。
四、溶栓适应症
1、STEMI<12小时 年龄<75岁（ⅠA类）。 2、束支传导阻滞（影响ST分析）和提示AMI病史 （Ⅰ类）。 3、ST抬高， 年龄>75岁（死亡率高，溶栓多挽救 10‰） 4、ST抬高 时间12—24小时，有缺血性疼痛者。 （Ⅱb类）临床受益不大。 5、SBP>180mmHgDBP>110mmHg(Ⅱb类) 。先降 压后首先考虑PCI,后考虑溶栓治疗。
六、溶栓禁忌症
1、ST抬高>24小时 缺血性胸痛消失。（Ⅲ 类） 2、ST压低。（Ⅲ类） 3、有脑出血史者，颅内肿瘤。（Ⅲ类） 4、2—4周内有活动性内脏出血（月经除 外）。（Ⅲ类） 5、可疑主动脉夹层。（Ⅲ类）
七、溶栓药
第一代溶栓药：尿激酶 链激酶
第二代溶栓药：重组织型纤溶酶原激活剂 （rt-PA） 第三代溶栓药：t-PA变异体(rPA nPA) 葡激酶（SAK）半衰期长适合静脉注射。
溶栓药尿激酶用法
尿激酶：剂量：150万单位左右 方法：30分钟内静脉注射 配合：肝素7500—20000单位/天 推荐处方：1.普通肝素3000—5000u/iv/st 2.尿激酶50万单位/iv/5min 3.尿激酶100万单位/iv/20min 4.普通肝素600—1000u/iv/h 普通肝素静注维持24—48小时。可改用低分子肝素
本讲参照2004年第七届美国胸科医师协会 （ACCP）颁布抗栓溶栓治疗指南和 ACC/AHA颁布的ST段抬高心肌梗死治疗指 南，结合自己的理解整理，不当之处请指 教。 谢谢
溶栓药链激酶用法
STEMI的诊治流程及溶栓治疗培训课件
急救人员到达现场或医院接诊部 门10分钟内完成心电图检查
确诊STEMI,发病小于12小时
非PCI医院
是
评估120min内可转至PCI 医院
否
静脉溶栓
是
3-24h转院行 冠脉造影检查
STEMI的诊治流程及溶栓治疗
评估溶栓成功
否 尽早转运至PCI医院
挽救性PCI 10
➢ 四、入院后一般处理
➢ 所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血 氧饱和度监测, 及时发现和处理心律失常、血液动 力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿） 和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症, 需 面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ, C）。 STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂, 如 静脉注射吗啡3 mg, 必要时间隔5 min重复1次, 总 量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑 制, 并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注 意保持患者大便通STE畅MI的,诊必治流要程及时溶栓使治疗用缓泻剂, 避免用11
• 病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱 发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳 定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。
• 左心室射血分数（LVEF）＜40%、有心力
衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（
Ⅱa，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰
竭的证据，但发STE作MI的后诊治流左程及心溶栓室治疗功能尚可（
• （2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍 有持续性缺血外, 应仅对梗死相关动脉病变 行直接PCI（证据水平B）
• （3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导 管血栓抽吸（证据水平B）
• （4）直接PCI时STEM首I的诊选治流药程及物溶栓治洗疗 脱支架（DES）23
2024急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗建议要点(全文)
2024急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治疗建议要点（全文）溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》的目的是进一步优化STEMI救治流程和治疗策略、提高STEMI患者救治成功率、改善患者长期预后。
STEMI早期快速诊断建议一：根据“全球心肌梗死定义”标准统一进行STEMI的诊断；注意甄别胸痛之外的其他非特异性症状和非典型的心电图改变；早期STEMI 的诊治不必等心肌损伤标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相“墓碑”样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”）。
STEMI重要鉴别诊断建议二：对于疑诊STEMI的患者，在有条件的情况下，需要同时检测三项指标，包括心肌损伤标志物（主要指hs-cTn）、BNP或NT-proBNP、D-二聚体；注意排除AD等临床表现类似心肌梗死、但一旦启动溶栓治疗则可能导致严重后果的疾病；必要时采用胸痛“一站式”CT增强扫描，快速鉴别高危胸痛“三联征”，即主动脉夹层（AD）、心肌梗死和肺栓塞。
STEMI早期再灌注策略选择建议三：若预计首次医疗接触（FMC）至导丝通过梗死相关动脉（IRA）时间≤120 min，则优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）策略；若120 min内不能将患者转运至PCI医院，应于FMC 30 min内给予溶栓治疗，溶栓后应尽早转运至PCI医院，并于溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影检查；对预期120 min内可行PPCI的STEMI患者，PPCI前给予半剂量（5 mg）重组葡激酶（r-SAK）溶栓联合替格瑞洛等治疗是可以考虑的一种策略；在出现传染病大流行的情况下，STEMI溶栓治疗优先的救治策略可以参考借鉴。
STEMI溶栓治疗建议四：院前溶栓治疗（尤其在救护车上进行）是提高我国STEMI患者早期再灌注治疗率的有效手段，FMC急救人员要掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证、能处理溶栓治疗的并发症；应建立远程协同救治系统，将“120”急救系统与相关医院建成高效互通的协同救治网络；溶栓治疗必须建立在充分的双联抗血小板基础上，应兼顾血栓与出血风险，考虑适当的抗血小板药物组合：STEMI患者确诊后均应立即嚼服阿司匹林300 mg（非肠溶片），继以75~100 mg、每日1次维持；对于年龄≤75岁的确诊STEMI 患者，溶栓前应尽早给予氯吡格雷（300~600 mg负荷剂量，维持剂量75 mg、每日1次）；对于年龄＞75岁的患者，应慎重权衡缺血及出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗，并建议氯吡格雷首次剂量75 mg，维持量75 mg、每日1次；对缺血高危或有证据提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前尽早给予替格瑞洛（180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg、每日2次）是合理的（特别是采用半剂量溶栓治疗的患者）；一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗，即刻静脉注射普通肝素4 000 U（50~70 U/kg），后续据激活全血凝固时间（ACT）或活化部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量；在STEMI早期救治中应首选普通肝素而不是低分子肝素，不推荐溶栓治疗合并磺达肝癸钠或比伐芦定进行抗凝治疗；建议采用特异性纤溶酶原激活剂、如r-tPA，r-SAK、TNK-tPA等进行溶栓治疗；对于预期大于120 min才能进行PPCI的患者，推荐药物-介入策略，并在溶栓后2~24 h进行冠状动脉造影，必要时进行补救性PCI。
STEMI溶栓治疗的合理用药指南
Chቤተ መጻሕፍቲ ባይዱpter
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二级预防
二级预防
STEMI 患者恢复后可发生再次心肌梗死、 心力衰竭及心血管死亡等不良事
件，因此出院后科学、合理的二级预防十分重要。
应为患者讲解非药物干预（ 包括戒烟、 适度运动及控制体重） 的重要性。 在药物干预方面， 阿司匹林、 替格瑞洛 / 氯吡格雷、β 受体阻滞剂、 ACEI/ARB 以及他汀类药物均有大量的循证医学证据， 无禁忌证者均应坚 持使用， 并尽可能使血压、 血脂及血糖达标。 心肌梗死后康复治疗有利于患者恢复较好的生活及工作质量， 并降低总死 亡率及心脏病死率， 应予提倡。
03
30分钟内溶栓 建立信息网络会诊系统 相互支援协调 缩短时间
再灌注之外全环节
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抗凝抗栓
镇静止痛
抗交感 （β阻剂）
纠正低钾 ACEI与他 监护及除颤 汀
Chapter
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STEMI溶栓前流程
STEMI溶栓前流程
首次医疗接触（first medical contact，FMC）是近年提
STEMI溶栓再灌注-④出血并发症及处理
主要是颅内和内脏器官出血
STEMI溶栓再灌注-④出血并发症及处理
• 对于消化道出血高危患者建议使用 • 颅内出血：停止溶栓、抗凝、抗血
STEMI溶栓
业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。
“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。
GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。
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临床表现为胸痛持续或恶化。ST 段持续抬高或恶化、血流 动力学不稳定或心力衰竭。
早期判断溶栓失败的重要性在于尽早决定补救措施，目前 最佳的策略是补救性 PCI。另一个治疗选择是紧急 CABG， 而极少再次采用溶栓治疗。
感谢聆听！
临床评估
（2）生化标志物
生化标志物是评价再灌注的无创指标。其中迅速升高和 下降的 CK-MB 或肌红蛋白优于肌钙蛋白。CK-MB 酶峰提 前至发病 14 小时以内；
（3）再灌注心律失常；
（4）胸痛迅速缓解；
溶栓失败的早期临床判断
溶栓 90 分钟内梗死相关血管持续闭塞（TIMI0-1 级） 。
冠脉造影评估
临床试验将无复流定义为 TIMI血流≤2 级。 TIMI血流 3 级 的重要性揭示了溶栓治疗的局限性。仅 50%~60%的患者达 到 TIMI3 级血流，而超过 90%的直接 PCI 患者的血流达到 TIMI3 级。但是，TIMI3 级血流的患者微血管灌注也可能降 低。
临床评估
年龄不应该影响溶栓的决策，由于流行病学调查显 示中国人群的出血性卒中发病率相当高，因此对于 ≥75 岁的患者溶栓应当非常慎重
溶栓危险
1. 出血 是最主要的危险，尤其是颅内出血，其中 1/2~2/3 是致死性的。65%~77%的颅内出血发生在溶栓治 疗后 24 小时以内
典型的表现包括意识状态的突然改变、单部位或多部位的 神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作， 有时也表现为高血压急症。部分患者表现为迅速死亡。
（１）ST 段回落：溶栓后抬高的 ST 段回落 是心外膜、微血管和组织水平心肌再灌注的 一项标志。溶栓后 60~90minECG的 ST 段回 落 50%以上提示再灌注。ST 段的回落与梗 死相关血管开通和 TIMI血流分级相关。ST 段在 90min 内完全（≥70%）回落的患者中， TIMI血流 3 级者占 79%；而部分回落或没 有 ST 段回落的患者的 TIMI 3 级血流比例分 别为 50%和 44%。ST段的回落程度与患者的 近、中、远期预后相关。
溶栓获益及其影响因素
溶栓治疗有利于 STEMI患者的生存，其获益 程度具有时间依赖性 溶栓试验显示了绝对死亡率的下降：每治疗 1000 例 0~6 小时就诊的患者可以挽救 30 人，治疗 1000 例 7~12小时的就诊患者可 挽救 20 人 对于 13~18 小时的就诊者统计结果不明确， 大概每治疗 1000例患者可挽救 10 人 生存获益可维持 10 年
风险越大获益越大
左束支传导阻滞、前壁心肌梗死
心电图导联受累数目和 ST 段抬高程度反映的大范围心肌受累 者，由于具有更高的危险，溶栓获益最大
下壁 MI绝对获益较小，除非合并右室心梗或出现提示大面积 心肌濒危的前壁 ST 段压低
溶栓获益
获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流
在医务人员和设备完善的条件下制定院前溶栓方案 是合理的
溶栓禁忌症
估计有 20%~30%的患者不适合溶栓治疗绝对禁忌证：
①既往脑出血病史；
②脑血管结构异常（动静脉畸形）； ③颅内恶性肿瘤（原发或转移）； ④3 个月以内的缺血性卒中（不包括 3h 以内的）；
溶栓禁忌症
⑤可疑主动脉夹层；
⑥活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）；
⑦3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
⑥不能压迫的血管穿刺；
⑦链激酶/阿替普酶：曾有用药史（>5 天），或对这些药 物有过敏史； ⑦孕妇；
⑧活动性消化道溃疡；
⑨正在使用抗凝剂者：INR 越高，出血的危险性越大。
抗凝、抗血小板治疗
STEMI 患者常处于高凝状态，溶栓药物可以进一步激活体 内血小板和凝血系统，因此溶栓治疗的同时要强化抗凝和 抗血小板的辅助治疗。
冠脉造影评估
TIMI血流分级：
0 级：指不存在任何超过闭塞处的前向血流； 1 级：存在微弱的超过闭塞处的前向血流， 但又不能完全充盈远端血管床； 2 级：指延迟或缓慢的前向血流，能完全充 盈远端血管床； 3 级：正常前向血流，完全充盈远端血管床。 研究表明，仅 TIMI3 级血流与左心室功能 和生存改善相关。TIMI2 级和 0~1 级血流患 者的预后相似。
溶栓后颅内出血的 八 个独立 预测因素
高龄、女性、黑人、既往卒中史
收缩压≥160mmHg、低体重（女性≤65kg， 男性≤80kg）、过度抗凝[INR≥4，凝血酶原 时间≥24 秒]、抗凝药物的选择（阿替普酶 比链激酶发生出血的危险高）都是颅内出血 的危险因素 每个危险因素记 1 分，不存在记 0分，将分 数相加来确定危险评分。0~1 分颅内出血危 险为 0.69%，≥5 分是 4.1% ACC/AHA 建议危险评分≥5 分者应选择直接 PCI 而非溶栓。
相对禁忌症
①慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病；
②目前血压严重失控（SBP＞180mmHg 或 DBP＜ 110mmHg）；
③＞3 个月有缺血性中风史、痴呆或其他颅内病变（除绝 对禁忌症外）； ④外伤性或持续 CPR（＞10 分钟）或 3 周内的大手TEMI溶栓治疗
濉溪县医院 心血管科 吴连岭 2015-5-7
STEMI溶栓治疗
斑块破裂和血栓形成是90%以上STEMI患者梗死相关动脉完全闭塞的原 因 溶栓治疗是急性 STEMI 的重大突破 证实直接 PCI 优于溶栓
重要的治疗措施
溶栓后3-24小时内溶栓能明显减少死亡风险 溶栓后转诊PCI还是溶栓后补救PCI 都是我们抢救STEMI的重要选项