肝破裂护理查房4
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创伤性肝破裂查房
0 2
保持良好的心理状态， 避免焦虑、抑郁等不良 情绪
0 5
适当进行体育锻炼，增 强体质，提高免疫力
0 3
定期进行健康体检，及 时发现并治疗疾病
0 6
保持良好的社交关系， 与家人、朋友保持良好 的沟通和互动
饮食及锻炼建议
饮食建议：保持饮食均衡，多 吃蔬菜水果，少吃油腻食物， 避免饮酒。
锻炼建议：根据身体状况，选 择合适的锻炼方式，如散步、 慢跑、瑜伽等，避免剧烈运动。
出血护理：监测生命体征、输血、 止血等
感染
01
感染原因：创 伤性肝破裂导 致细菌入侵
02
感染症状：发 热、腹痛、黄 疸等
03
感染预防：保 持伤口清洁， 使用抗生素
04
感染治疗：根 据细菌培养结 果选择合适的 抗生素，必要 时进行手术清 创
肝功能不全
01
肝功能不全的原因：创伤 性肝破裂、肝细胞坏死、 胆汁淤积等
健康宣教
预防措施
避免外伤：注意安全，避免交通 事故、运动损伤等
健康饮食：避免酗酒、暴饮暴食， 多吃蔬菜水果
A
B
C
D
定期体检：早期发现肝病，及时 治疗
保持良好的生活习惯：规律作息， 避免熬夜、过度劳累等
自我护理
0 1
保持良好的生活习惯， 如戒烟限酒、规律作息 等
0 4
加强营养，保持良好的 饮食习惯，多吃蔬菜水 果，少吃油腻食物
休克护理
01
监测生命体征：密切观察血压、心率、呼吸等 指标
02
保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，保 持气道通畅
03
补充血容量：根据病情及时补充血容量，维持 有效循环血量
04
控制感染：预防和控制感染，避免病情恶化
肝破裂护理查房通用课件
预防措施
根据检查结果，医生可以制定个性化的预防措施，降低肝破裂风险 。
监测病情
定期健康检查可以监测病情的发展情况，及时调整治疗方案和预防 措施。
THANKS
感谢观看
腹部体征
观察腹部有无压痛、反跳 痛、腹肌紧张等表现，判 断肝破裂的程度和范围。
出血情况
观察患者有无持续出血或 出血量增多的表现，如面 色苍白、脉搏细速、血压 下降等。
伴随症状
留意患者有无伴随其他脏 器损伤的表现，如脾破裂 、胰腺损伤等。
护理记录规范
记录时间
每次观察和护理操作后应 及时记录，确保记录的及 时性和准确性。
定期复查
遵医嘱定期进行肝功能、肝脏超声等相关检查， 以便及时了解恢复情况。
康复锻炼指导
轻度锻炼
在医生许可下，患者可以进行轻度锻炼，如散步、太极等，以增 强体质和免疫力。
有氧运动
适当进行有氧运动，如慢跑、游泳等，有助于提高心肺功能和代谢 水平。
避免剧烈运动
避免进行剧烈运动和重体力劳动，以免加重肝脏负担和损伤。
记录内容
包括患者的生命体征、腹 部体征、出血情况以及其 他伴随症状的变化情况。
记录格式
采用表格形式，清晰明了 地呈现各项观察指标的变 化趋势。
记录要求
字迹清晰，表述准确，无 遗漏，为医疗诊断和治疗 提供可靠的依据。
交接班注意事项
信息传递
交接班时，接班护士应详细了解 患者的病情和护理情况，确保信
息的准确传递。
心理护理评估
01
02
03
焦虑和恐惧
评估患者是否存在焦虑和 恐惧情绪，给予适当的心 理疏导。
抑郁和绝望
了解患者是否存在抑郁和 绝望情绪，提供必要的心 理支持。
根据检查结果，医生可以制定个性化的预防措施，降低肝破裂风险 。
监测病情
定期健康检查可以监测病情的发展情况，及时调整治疗方案和预防 措施。
THANKS
感谢观看
腹部体征
观察腹部有无压痛、反跳 痛、腹肌紧张等表现，判 断肝破裂的程度和范围。
出血情况
观察患者有无持续出血或 出血量增多的表现，如面 色苍白、脉搏细速、血压 下降等。
伴随症状
留意患者有无伴随其他脏 器损伤的表现，如脾破裂 、胰腺损伤等。
护理记录规范
记录时间
每次观察和护理操作后应 及时记录，确保记录的及 时性和准确性。
定期复查
遵医嘱定期进行肝功能、肝脏超声等相关检查， 以便及时了解恢复情况。
康复锻炼指导
轻度锻炼
在医生许可下，患者可以进行轻度锻炼，如散步、太极等，以增 强体质和免疫力。
有氧运动
适当进行有氧运动，如慢跑、游泳等，有助于提高心肺功能和代谢 水平。
避免剧烈运动
避免进行剧烈运动和重体力劳动，以免加重肝脏负担和损伤。
记录内容
包括患者的生命体征、腹 部体征、出血情况以及其 他伴随症状的变化情况。
记录格式
采用表格形式，清晰明了 地呈现各项观察指标的变 化趋势。
记录要求
字迹清晰，表述准确，无 遗漏，为医疗诊断和治疗 提供可靠的依据。
交接班注意事项
信息传递
交接班时，接班护士应详细了解 患者的病情和护理情况，确保信
息的准确传递。
心理护理评估
01
02
03
焦虑和恐惧
评估患者是否存在焦虑和 恐惧情绪，给予适当的心 理疏导。
抑郁和绝望
了解患者是否存在抑郁和 绝望情绪，提供必要的心 理支持。
肝破裂医疗护理查房
4.3
129
86
07-15 17:30
11.16
4.3
134.4
74
07-15 20:00
10.35
3.8
117
71
07-16 10:00
11.02
4.4
128
76
07-16 22:40
11.09
4.5
134
90
肝破裂医疗护理查房
第20页
辅助检验——肝功效
门冬氨酸氨基转氨酶(U/L)
丙氨酸氨基转移酶(U/L)
肝破裂医疗护理查房
第23页
术前护理
1、术前心理护理:因为意外事故发生,患者感觉疼痛、高度担心、恐惧、焦虑状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应该从容而灵敏地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者信任,使其主动配合治疗和护理工作。同时讲明手术必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。2、术前准备:严密观察生命体征改变。马上嘱患者禁食,快速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,帮助患者更换手术衣、肌肉注射术前药品、备好带入手术室药品,作好各项试验室检验、心电图、监测生命体征等,尽可能缩短就诊至手术时间。
中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
知识链接——中心静脉压
肝破裂医疗护理查房
第28页
手工CVP测量法
评定。严格执行无菌操作。各管道连接紧密，排气连接病人中心静脉端，将测压管固定在标尺上。
肝破裂医疗护理查房
第29页
手工CVP测量法
零点调整：将测压管刻度上“0”调到与右心房相平行水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上读数，该读数就是零点。零点位置：右侧第四肋腋中线水平
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07-16 10:00
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07-16 22:40
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肝破裂医疗护理查房
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辅助检验——肝功效
门冬氨酸氨基转氨酶(U/L)
丙氨酸氨基转移酶(U/L)
肝破裂医疗护理查房
第23页
术前护理
1、术前心理护理:因为意外事故发生,患者感觉疼痛、高度担心、恐惧、焦虑状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应该从容而灵敏地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者信任,使其主动配合治疗和护理工作。同时讲明手术必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。2、术前准备:严密观察生命体征改变。马上嘱患者禁食,快速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,帮助患者更换手术衣、肌肉注射术前药品、备好带入手术室药品,作好各项试验室检验、心电图、监测生命体征等,尽可能缩短就诊至手术时间。
中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
知识链接——中心静脉压
肝破裂医疗护理查房
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手工CVP测量法
评定。严格执行无菌操作。各管道连接紧密，排气连接病人中心静脉端，将测压管固定在标尺上。
肝破裂医疗护理查房
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手工CVP测量法
零点调整：将测压管刻度上“0”调到与右心房相平行水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上读数，该读数就是零点。零点位置：右侧第四肋腋中线水平
肝脾破裂患者护理查房
03
辅助止痛：使用止痛贴、止痛仪等设备进行止痛
04
引流管护理
保持引流管通畅，防止堵塞
01
观察引流液的颜色、性质和量，及时记录
02
定期更换引流袋，保持无菌环境
03
指导患者及家属正确护理引流管，防止意外拔管
04
6
常见护理技巧
伤口护理
保持伤口清洁，避免感染
1
定期更换敷料，观察伤口愈合情况
2
避免伤口受压，减少疼痛和不适
体格检查：腹部压痛、反跳痛、肌紧张等
实验室检查：血常规、肝功能、凝血功能等
影像学检查：超声、CT、MRI等
诊断标准：符合上述检查结果，结合临床表现，可诊断为肝脾破裂。
5.
4.
3.
2.
1.
治疗方案
手术治疗：根据病情选择合适的手术方式，如肝脾切除、修补等
药物治疗：使用抗感染、止血、止痛等药物进行治疗
营养支持：提供充足的营养支持，帮助患者恢复
04
观察患者尿量，如尿量减少、尿量增多等
05
观察患者大便情况，如大便次数、大便性状等
06
预防感染
保持伤口清洁，避免污染
定期更换敷料，保持伤口干燥
避免剧烈活动，减少伤口张力
遵医嘱使用抗生素，预防感染
心理护理
01
02
03
04
保持良好的心态：鼓励患者保持乐观积极的心态，积极配合治疗
加强心理疏导：针对患者的心理问题，进行有针对性的心理疏导，帮助患者调整心态
提供心理支持：倾听患者的心声，给予关心和支持，帮助患者缓解心理压力
营造良好的环境：为患者提供安静、舒适的住院环境，减轻患者的心理负担
5
常见护理措施
肝破裂患者的护理查房
病、复合损伤等情况。 ❖ 诊断性腹腔穿刺:诊断腹腔内是否出血。 ❖实验室检查：血常规、肝功能等检查结果异常情况
治疗方法
肝破裂是外科常见急腹症之一。既往观点认为,肝破裂的治疗首 选剖腹探查止血。近年随着医疗技术的发展,肝破裂治疗可根据 病情个体化选择剖腹探查、腹腔镜探查、介入治疗和非手术治 疗等治疗措施。
项目名称
血红蛋白 红细胞
血小板 谷草转氨酶 谷丙转氨酶 总蛋白 白蛋白 球蛋白
结果 XX日 31
1.17 65 1352.6 1221.9 39.60 26.20 13.40
阳性结果
结果
单位
XX日
23.3 33.3 67.60 38.80 28.80
10^12/L 10^9/L U/L U/L g/L g/L g/L
参考范围
115.00-150.00 3.80-5.10
125-350
13.0-35.0
7.0-40.0 65.0-85.0 40.0-55.0 20.0-40.0
术后的护理措施？
1.一般护理： 术后绝对卧床休息5-15天 半坐卧位有助于呼吸道分泌物及胸腔积液的引流 加强口腔及皮肤护理 严密观察生命体征
肝破裂
占各种腹部损伤的15%-20%,右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高 空坠落或利器穿透腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。
肝损伤后常有 严重的出血性 休克,并因胆汁 漏入腹腔引起 腹膜炎和继发 感染
创伤外科协会(AAST)肝损伤分级：
Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。 裂伤：被膜撕裂，实质裂伤 深度＜1cm. Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-50%肝表面积；实质内血肿直径＜10cm. 裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长 度＜10cm. Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部 血肿破裂：实质内血肿＞10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm. Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个 Couinaud肝段受累。 Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受 累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。 Ⅵ级：血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。
治疗方法
肝破裂是外科常见急腹症之一。既往观点认为,肝破裂的治疗首 选剖腹探查止血。近年随着医疗技术的发展,肝破裂治疗可根据 病情个体化选择剖腹探查、腹腔镜探查、介入治疗和非手术治 疗等治疗措施。
项目名称
血红蛋白 红细胞
血小板 谷草转氨酶 谷丙转氨酶 总蛋白 白蛋白 球蛋白
结果 XX日 31
1.17 65 1352.6 1221.9 39.60 26.20 13.40
阳性结果
结果
单位
XX日
23.3 33.3 67.60 38.80 28.80
10^12/L 10^9/L U/L U/L g/L g/L g/L
参考范围
115.00-150.00 3.80-5.10
125-350
13.0-35.0
7.0-40.0 65.0-85.0 40.0-55.0 20.0-40.0
术后的护理措施？
1.一般护理： 术后绝对卧床休息5-15天 半坐卧位有助于呼吸道分泌物及胸腔积液的引流 加强口腔及皮肤护理 严密观察生命体征
肝破裂
占各种腹部损伤的15%-20%,右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高 空坠落或利器穿透腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。
肝损伤后常有 严重的出血性 休克,并因胆汁 漏入腹腔引起 腹膜炎和继发 感染
创伤外科协会(AAST)肝损伤分级：
Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。 裂伤：被膜撕裂，实质裂伤 深度＜1cm. Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-50%肝表面积；实质内血肿直径＜10cm. 裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长 度＜10cm. Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部 血肿破裂：实质内血肿＞10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm. Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个 Couinaud肝段受累。 Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受 累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。 Ⅵ级：血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。
肝破裂护理查房
术后并发症的观察护理
再出血：是肝破裂手术后最严重的并发症，在术后6h， 表现为面色苍白，表情淡漠，四肢湿冷，脉搏细速， 血压下降，少尿或无尿，腹腔引流管持续血性液体流 出，引流量超过200ml／h,连续3小时，提示腹腔内有 活动性出血，应立即通知医生做好术前准备，准备再 次剖腹探查。
肺部感染：肺部感染临床表现为发热、咳嗽、咯痰, 肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增高,X线片显示 肺部感染。指导患者每日进行胸式呼吸锻炼;雾化吸 入每日3~4次,每次20 min。给患者翻身、拍背,协助 按压创口,鼓励患者行有效咳嗽。
三、后护理
（一）病人安置：病人手术结束回到病室后， 给予平卧位，嘱其头偏向一侧，注意呕吐情 况，保持呼吸道通畅。保持胃肠减压管、腹 腔引流通畅，保留导尿管、镇痛泵、中心静 脉导管等各引流管通畅，标识在位，以免混 淆。持续心电监护，吸氧，6小时后、待血压 脉搏平稳后改为低半卧位，切口用腹带加压 包扎加腹带，既能降低腹壁张力，减轻切口 疼痛，又有利于呼吸及引流。鼓励病人勤翻 身多活动，促进排气，防止肠粘连，鼓励患 者咳嗽,防止肺部并发症。严密观察患者的生 命体征、神志的变化,准确记录液体的出入量 ,如有异常及时报告医生,配合医生治疗。
。 • ⑤未发现其他内脏合并伤。
肝外伤的病理分类
• 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤； • 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整； • 中央型裂伤
入院后治疗方案
入院后：遵医嘱给予一级护理，禁 饮食，心电监护，吸氧，应用止血 药物，并完善术前准备工作，即刻 在全麻下行急诊手术治疗。手术名 称：肝脏挫伤止血术，乙状结肠浆 肌层挫裂伤修补术，回肠系膜挫伤 血肿清除术，右侧腹膜挫裂伤修补 术。
肝脏挫伤止血术乙状结肠浆肌层挫裂伤修补术回肠系膜挫伤血肿清除术右侧腹膜挫裂伤修补术后给予一级护理禁饮食心电监护吸氧保持胃肠减压及腹腔引流通畅持续导尿给予头孢呋辛钠针15gq8应用抗感染治疗护肝补液对症支持治疗注意观察生命体征
肝破裂护理查房
肝破裂护理 二、术前护理
• 术前心理护理:1.术前患者处于高度紧张、恐惧、焦 急状态，增加心理压力。2.护士应当给予患者信任感， 安全感3.进行护理操作时，动作轻柔，技术熟练,取 得患者的信任4.讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺 利配合麻醉及手术。 • 术前准备:1.补液抗休克；2.每30-60分钟测量生命 体征一次，尤其患者更换体位时,要严密观察生命体 征的变化。 • 这个病人入院后我们即刻给予持续心电监护及血氧饱 和度，并立即嘱患者禁食,迅速进行备皮、备血、胃 肠减压、备胃管，协助患者更换手术衣、肌肉注射术 前药物、备好带入手术室的药物、备血,作好各项实 验室检查、心电图、监测生命体征等。
腹腔穿刺
• 对穿刺液的一般分析 • 十二指肠损伤、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊及肝总 管穿孔 抽出液为草绿色，镜检有脓细胞、红细胞少 并可有食物残渣。有外伤史多为十二指肠损伤，有溃 疡病史为胃、十二指肠溃疡穿孔，有胆道病史应考虑 胆囊及肝总管穿孔。 • 出血坏死性胰腺炎 穿刺液呈洗肉水样，镜检有脓细 胞、红细胞，用穿刺液行血清淀粉酶检查示其增高， 结合病史多可诊断。
肝外伤的病理分类
• 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤； • 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整； • 中央型裂伤
肝破裂治疗方案
• 一、手术治疗 • 首选治疗方案； • 原则是彻底清创、止血，消除胆汁溢漏，建立通畅的 引流。 • 二、非手术治疗的指征： • ①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题 和配合进行体格检查。 • ②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率 低于100次/分。 • ③无腹膜炎体征。 • ④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ-Ⅱ度)。 • ⑤未发现其他内脏合并伤。
肝破裂护理 四、辨证施膳（食疗方）
肝破裂护理查房
5
完C整o编m辑ppapntyLLooggo
肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈 肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱， 血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易 受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝 脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。
肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁 漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。
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病史汇报
❖患者唐尓挥 男 52岁因外伤后疼痛3小时来院就 诊，于2016.06.18 14：54收入重症医学科。患者 神志清，面色苍白，四肢湿冷，T36.5℃ P116 次/分 R29次/分 BP97/58mmHg 入科后给予 特级护理，禁饮食
❖ 腹部体征：全腹压痛，反跳痛，肝区叩痛，腹胀 ，移动性浊音，腹腔穿刺可见不凝血
2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅 速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管, 协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术 室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征 等,尽量缩短就诊至手术的时间。
23
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护理诊断
1 体液不足：与损伤致腹腔内出血有关
有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关
2 3 清理呼吸道无效：与建立人工气道有关
4 疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关
5 有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、
各种引流有关
6 潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。 7 焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关
3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。
10
完C整o编m辑ppapntyLLooggo
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11.5U，血浆800ml，术毕于20:50转入ICU。
T:35.5℃
SPO2:99%
P:100次/分
R:15次/分
BP:158/125mmHg
Lac3.7mmol/L
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病史汇报
入ICU 20:50 经口气管插管固定好，予呼吸机辅助呼吸
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病史汇报
患者赵长洪，男，41岁，2015-07-14因“撞伤致右胸腹疼痛一 小时”，来我院急诊，CT示：1、右侧第4前肋骨皮质扭曲，第 5-6前肋骨骨折；2、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝 周脾周渗出改变。3、双肾囊肿。
诊断： 肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处软组织挫伤
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肝破裂病理生理
关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：
Ⅰ级：血肿：包膜下，<10%表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度<1cm Ⅱ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径<10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度<10cm Ⅲ级：血肿：包膜下,>50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内>10cm或仍在扩张；裂伤深度>3cm Ⅳ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，<50%肝叶受累 Ⅴ级：裂伤：实质破裂，>50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 Ⅵ级：血管：肝撕脱。
肝外伤的病理分类
①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 ②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 ③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂 伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但 中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿
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临床表现
1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、 血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主 要原因。 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、 反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。 创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右 肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包 膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。
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辅助检查
阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而 腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助 作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固 的血液，即为阳性。 诊断性腹腔穿刺 腹腔灌洗术 血常规显示红细 胞、血红蛋白、 红细胞比容等明 显下降，白细胞 计数可有不同程 度升高
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护理诊断
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清理呼吸道无效：与建立人工气道有关 疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关 有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、 各种引流有关 潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。 焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关 体液不足：与损伤致腹腔内出血有关
有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关
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体液不足
相关因素
与损伤致腹腔内出血有关
护理目标
体液不足得到纠正
护理措施
1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预 防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、 血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。
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国内常用通常采用的损伤分级法：
Ⅰ级：肝裂 伤深度不超 过3cm
Ⅱ级：伤及 肝动脉、门 静脉、肝胆 管的2-3级 分支
Ⅲ级或中央 区伤：伤及 肝动脉、门 静脉、肝总 管或其一级 分支合并伤
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术前护理
1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度 紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增 加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感 及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者 的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的 必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。 2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅 速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管, 协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术 室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征 等,尽量缩短就诊至手术的时间。
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定义
肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的 15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、 高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。
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肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈 肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱， 血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易 受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝 脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁 漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。
肝破裂护理查房
ICU
大 纲
1
2
3
肝破裂 相关知识
病史汇报
护理要点
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肝破裂相关知识
1 2 定义 病理生理
3
4
临床表现
治疗原则
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肝脏解剖
红细胞
4.7 4.7 3.1 4.3 4.3 3.8
血红蛋白
（g/L）
144 144 94 129 134.4 117
血小板
（*109/L）
277 78 78 86 74 71
（*109/L） （*1012/L）
07-16 10:00
07-16 22:40
11.02
11.09
4.4
4.5
128
134
病史汇报
予丙泊酚、力月西镇静，芬太尼镇痛，消炎，制酸，保肝，营 养支持等治疗，术后共输注红细胞11.5u,血浆1000ml，白蛋 白20g。 07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L, 20:00 Lac 2.5mmol/L, RASS评分维持在0 ~ -1分 ，暂停丙泊酚、咪达唑仑，24h尿量 2150ml，腹腔引流量 535 ml，胃肠减压100 ml 07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L,16:00 Lac 1.1mmol/L 09:00停用呼吸机，11:30行漏气试验后拔除气管插管。 24h尿量4300ml，腹腔引流量 190 ml ，胃肠减压量 150 ml 07-17 神志清，生命体征平稳， 转创伤中心继续治疗。
实验室 检查
确定肝脏 包膜是否 完整、大 小形态结 构是否正 常、有无 出血及渗 出
CTБайду номын сангаас查 X线
B超
诊断肝破裂的 首选方法
确定是否存 在骨折
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治疗方法 处理
手术治疗 （为主）
非手术治疗
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右颈内静脉置管及两路外周静脉留置针固定好，输液畅
留置胃管固定在位，胃肠减压畅，引出黄褐色液体 腹腔引流管两根，上腹腔引流管固定在位，无液体引出，下腹 腔引流管固定在位，引出血性液体 保留导尿畅，引出黄色尿液
患者管道滑脱危险因素评分21分
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辅助检查
血常规：
白细胞
07-14 13:30 07-14 14:20 07-14 20:40 07-15 09:30 07-15 17:30 07-15 20:00 22.97 22.97 8.56 10.93 11.16 10.35
术后护理
1、基础护理 2、抗休克治 疗 3、合并伤护 理
1、心理护理 2、术前准备
1、基础护理 2、气道护理 3、管道护理 4、皮肤护理 5、心理护理 6、并发症
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初步处理
1 初步复苏护理: 如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高 20~30°,头胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立 即给予吸氧,氧流量2~4 L/min。 2 抗休克治疗:迅速建立2~3条有效静脉通道, 以快速输入大量液体, 补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首 选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静 脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入 腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手 术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上 腔静脉属支。 3 注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤, 应暂时给予夹板固定。 观察期间需特别注意：1）不随意搬动伤者， 以免加重病情。2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖 伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、 造成腹腔感染或加重病情。
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知识链接——大量输血后反应
大量输血——指在24h内输注红细胞大于或等于18u（成人 ）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。 大量输血后反应： 1 肺水肿 2 低体温 3 出血倾向 4 枸橼酸钠中毒反应 5 酸中毒 6 高钾血症
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非手术治疗的指征
①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题 和配合进行体格检查。 ②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率 低于100次/分。 ③无腹膜炎体征。 ④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)，生 命体征平稳。 ⑤未发现其他内脏合并伤。
T:35.5℃
SPO2:99%
P:100次/分
R:15次/分
BP:158/125mmHg
Lac3.7mmol/L
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病史汇报
入ICU 20:50 经口气管插管固定好，予呼吸机辅助呼吸
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病史汇报
患者赵长洪，男，41岁，2015-07-14因“撞伤致右胸腹疼痛一 小时”，来我院急诊，CT示：1、右侧第4前肋骨皮质扭曲，第 5-6前肋骨骨折；2、肝右叶挫裂伤伴包膜下血肿。脾破裂？肝 周脾周渗出改变。3、双肾囊肿。
诊断： 肝破裂、失血性休克、右侧多发性肋骨骨折、多处软组织挫伤
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肝破裂病理生理
关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：
Ⅰ级：血肿：包膜下，<10%表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度<1cm Ⅱ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径<10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度<10cm Ⅲ级：血肿：包膜下,>50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内>10cm或仍在扩张；裂伤深度>3cm Ⅳ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，<50%肝叶受累 Ⅴ级：裂伤：实质破裂，>50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 Ⅵ级：血管：肝撕脱。
肝外伤的病理分类
①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 ②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 ③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂 伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但 中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿
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临床表现
1、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、 血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主 要原因。 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、 反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。 创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右 肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包 膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。
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辅助检查
阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而 腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助 作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固 的血液，即为阳性。 诊断性腹腔穿刺 腹腔灌洗术 血常规显示红细 胞、血红蛋白、 红细胞比容等明 显下降，白细胞 计数可有不同程 度升高
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护理诊断
1 2 3 4 5 6
清理呼吸道无效：与建立人工气道有关 疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关 有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、 各种引流有关 潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。 焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关 体液不足：与损伤致腹腔内出血有关
有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关
7
体液不足
相关因素
与损伤致腹腔内出血有关
护理目标
体液不足得到纠正
护理措施
1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预 防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、 血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。
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国内常用通常采用的损伤分级法：
Ⅰ级：肝裂 伤深度不超 过3cm
Ⅱ级：伤及 肝动脉、门 静脉、肝胆 管的2-3级 分支
Ⅲ级或中央 区伤：伤及 肝动脉、门 静脉、肝总 管或其一级 分支合并伤
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术前护理
1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度 紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增 加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感 及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者 的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的 必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。 2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅 速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管, 协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术 室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征 等,尽量缩短就诊至手术的时间。
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定义
肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的 15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、 高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。
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肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈 肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱， 血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易 受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝 脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁 漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。
肝破裂护理查房
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大 纲
1
2
3
肝破裂 相关知识
病史汇报
护理要点
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肝破裂相关知识
1 2 定义 病理生理
3
4
临床表现
治疗原则
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肝脏解剖
红细胞
4.7 4.7 3.1 4.3 4.3 3.8
血红蛋白
（g/L）
144 144 94 129 134.4 117
血小板
（*109/L）
277 78 78 86 74 71
（*109/L） （*1012/L）
07-16 10:00
07-16 22:40
11.02
11.09
4.4
4.5
128
134
病史汇报
予丙泊酚、力月西镇静，芬太尼镇痛，消炎，制酸，保肝，营 养支持等治疗，术后共输注红细胞11.5u,血浆1000ml，白蛋 白20g。 07-15 11:30 Lac 3.6mmol/L, 20:00 Lac 2.5mmol/L, RASS评分维持在0 ~ -1分 ，暂停丙泊酚、咪达唑仑，24h尿量 2150ml，腹腔引流量 535 ml，胃肠减压100 ml 07-16 08:40 Lac 1.3mmol/L,16:00 Lac 1.1mmol/L 09:00停用呼吸机，11:30行漏气试验后拔除气管插管。 24h尿量4300ml，腹腔引流量 190 ml ，胃肠减压量 150 ml 07-17 神志清，生命体征平稳， 转创伤中心继续治疗。
实验室 检查
确定肝脏 包膜是否 完整、大 小形态结 构是否正 常、有无 出血及渗 出
CTБайду номын сангаас查 X线
B超
诊断肝破裂的 首选方法
确定是否存 在骨折
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治疗方法 处理
手术治疗 （为主）
非手术治疗
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右颈内静脉置管及两路外周静脉留置针固定好，输液畅
留置胃管固定在位，胃肠减压畅，引出黄褐色液体 腹腔引流管两根，上腹腔引流管固定在位，无液体引出，下腹 腔引流管固定在位，引出血性液体 保留导尿畅，引出黄色尿液
患者管道滑脱危险因素评分21分
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血常规：
白细胞
07-14 13:30 07-14 14:20 07-14 20:40 07-15 09:30 07-15 17:30 07-15 20:00 22.97 22.97 8.56 10.93 11.16 10.35
术后护理
1、基础护理 2、抗休克治 疗 3、合并伤护 理
1、心理护理 2、术前准备
1、基础护理 2、气道护理 3、管道护理 4、皮肤护理 5、心理护理 6、并发症
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初步处理
1 初步复苏护理: 如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高 20~30°,头胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立 即给予吸氧,氧流量2~4 L/min。 2 抗休克治疗:迅速建立2~3条有效静脉通道, 以快速输入大量液体, 补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首 选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静 脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入 腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手 术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上 腔静脉属支。 3 注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤, 应暂时给予夹板固定。 观察期间需特别注意：1）不随意搬动伤者， 以免加重病情。2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖 伤情。3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、 造成腹腔感染或加重病情。
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知识链接——大量输血后反应
大量输血——指在24h内输注红细胞大于或等于18u（成人 ）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。 大量输血后反应： 1 肺水肿 2 低体温 3 出血倾向 4 枸橼酸钠中毒反应 5 酸中毒 6 高钾血症
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非手术治疗的指征
①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题 和配合进行体格检查。 ②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率 低于100次/分。 ③无腹膜炎体征。 ④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)，生 命体征平稳。 ⑤未发现其他内脏合并伤。