处方权申请授予表
处方权申请及登记表
处方权申请及登记表申请人签名：年月日申请者需提供以下资料：①本人身份证复印件；②执业医师资格证和执业证（含盖章页和姓名页）的复印件。
（复印件统一用A4纸）申请人签名式样：注：此表适用于本院新晋医师或职称变更医师。
处方申请程序1、将医师资格证、执业证完整复印件附后以便审查。
2、领取表格后，认真填写内容。
3、在我院临床工作（实习）满一个月后，由所在科室组织医疗考核，填写考核情况及意见，并由科主任审核签字。
4、申请登记表完成后统一上交院办。
5、获批准者的签名字样分别由院办、药房、门诊办公室存档备案。
医院处方权授权程序及管理制度1、院办根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《麻醉药品、精神药品管理条例》等相关法律法规对临床医师的处方权进行认定，登记备案，并将本人之签字留样于药剂科。
处方医师的签名式样应当与医院药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
2、我院注册的各级临床执业医师具有处方权。
医技等辅助科室的执业医师需经院办认定后才具有相关执业范围的处方权。
3、麻醉药品及第一类精神药品处方权均须由上级主管部门对注册执业医师统一培训、考核合格后才能授予。
4、助理执业医师、见习医师、进修医师及实习医师等无独立处方权，其处方须经我院有执业资格医师审核签字后方可有效。
5、医师出现下列情形之一的，处方权由院办予以取消：（1）被责令暂停执业；（2）考核不合格离岗培训期间；（3）被注销、吊销执业证书；（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6）因开具处方牟取私利。
6、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的，院办取消其处方权，并给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
7、院办对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
处方权申请
处方权申请书
尊敬的院领导：
您们好！
我叫张静，于2016年7月进入我院儿科从事住院医师工作，已完全熟悉我院各项工作程序，我已取得执业医师资格及中医儿科主治医师资格，并将执业地点变更注册到我院。
我来院工作9月有余，深刻体会到没有处方权在临床工作中带来的不便，为了更好的投入临床工作中，快速、稳定提升工作能力，减轻生活压力；特此向尊敬的院领导申请，对我授予主治医师处方权。
恳请领导批准！
此致
敬礼
申请人：
申请日期：2017年05月05日。
处方权申请授予表模板
□2.麻醉处方权
□3.非限制使用级抗菌药物
□4.限制使用级抗菌药物
□5.特殊使用级抗菌药物
分管院长意见
分管院长签字：年月日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执ห้องสมุดไป่ตู้类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
睢宁县人民医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
工 号
处方号
申请人签字
科主任签字
科主任：年月日
医务处意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
年 月 日
处方权申请授予表
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
处方审批表
编号：
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
来院时间
工作科室
职务
联系电话
身份证号
资格证号
执业类别
执业证号
执业范围
申请人签名字样
正楷
行（草）书
申请处方权类别
普通处方权（）中药处方权（）
麻醉处方权精二（）麻、精一（）
抗菌药物处方权非限制级（）限制级（)特殊级（）处方权有限期限年月日年月日科室考核情况及意见：
科主任签名：年月日
医务科审核意见：
医务科签章：年月日
分管院长意见：
签字：年月日
注：此表一式两份，医务科留存一份、药剂科一份。
处方权申请表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
申请
理由
申请人签名：
所在科室意见
科主任签名：
考核成绩
处方管理办法考核成绩：分
病历文书书写考核成绩：分
抗生素合理应用考核成绩：分
医教科
意见
医教科签名：
分管院长意见
分管院长签名：
年月日
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在Biblioteka 科室签字留样批准时间
年月日
（医教科留样）
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（药剂科留样）
医院医师处方权授权申请表
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名________________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
抗菌药物处方权及调配权申请表
性别：
职称：
工作年限：
药学技术职称证注册时间：
药学技术职称证编码：
取得普通处方调配权时间：
考试成绩：
申请科室意见：
负责人签字：
签字日期：
医务部权
□特殊级抗菌药物处方调配权
负责人签字：
签字日期：
医师抗菌药物处方权申请表
医师姓名：
科室
职称：
工作年限：
执业医师注册时间：
执业医师注册证编码：
取得普通处方权时间：
考试成绩：
申请科室意见：
负责人签字：
签字日期：
医务部审核意见：
□非限制级抗菌药物处方权
□限制级抗菌药物处方权
□特殊级抗菌药物处方权
负责人签字：
签字日期：
备注：本表格由医务部门保存。
药师抗菌药物处方调配权申请表
医院医师处方权授权申请表
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
处方权申请表
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（医教科留样）
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
签字留样
批准时间
年月日
（药剂科留样）
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高密市妇幼保健院处方权申请表
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业
资格
职称
所在
科室
申请
理由
申请人签名：
所在科室意见
科主任签名：
考核成绩
处方管理办法考核成绩：分
病历文书书写考核成绩：分
抗生素合理应用考核成绩：分
医教科
意见
医教科签名：
分管院长意见
分管院长签名：
年月日
高密市妇幼保健院
处方权签字留样表
姓名
性别
年龄
学历
专业
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2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。2.执业ຫໍສະໝຸດ 别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。