小儿脑瘫住院记录
脑瘫康复住院病历
第2~m次评价会
• 在上次评价会后3~6个月进行； • 再次对病人进行各方面的功能和能力的评估 • 总结上次评价会上存在的问题经治疗后，那
些改善了，那些仍未改善，有无出现新的问 题；
• 针对本次存在的问题，制定新的康复目标； • 针对本次存在的问题和可代偿的条件，制定
新的康复计划和具体措施
未次评价会
• 治疗经过：曾用过的治疗方法。 • 主要症状的变化过程：逐渐好转、加重。 • 一般情况：食欲、睡眠、大小便。
既往史
• 既往是否有传染病、慢性病、外伤、中 毒的病史，发生时间，是否已治愈？
• 预防接种：小儿麻痹、三联疫苗、乙肝 疫苗等。
个人史
• 母亲怀孕月数、胎次、年龄 • 出生前情况：感染、中毒 • 出生时情况：窒息、早产 • 出生后情况：持续黄疸、颅内出血
肌力评价（2）
• III级：肌肉收缩能使肢体在对抗重力做 关节全范围活动，但不能抵抗外加阻力。
• IV级：肌肉收缩能使肢体抵抗重力和部 分外加阻力。
• V级：肌肉收缩能使肢体活动抵抗重力 和充分抵抗外加阻力。
肌力评价部位
• 上臂：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌 • 前臂：屈肌、伸肌、旋肌 • 大腿：屈肌、伸肌、内收肌、外展肌、
脑瘫ADL评价（11）
评分标准：满分100分 • 能独立完成 • 能独立完成，但时间长 • 能完成，但需辅助 • 两项中完成一项 • 不能完成
50项 每项2分 每项1.5分 每项1分 每项1分 每项0分
康复诊断
• 疾病诊断 • 分型、部位、程度 • 能力诊断 • 国际残疾分类（残损、残疾、残障）
• I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时， 在ROM之末呈现最小的阻力，或出现突然的 卡住和释放。
小儿脑瘫的医疗事故陈述书
小儿脑瘫的医疗事故陈述书
8 月 23 日 2 时 30 分时就实施剖腹产术，婴儿就不会产生窒息。我就有一个健康 活沷的小宝宝。果然，婴儿一出生，病情非常严重，不哭，全身青紫，重度窒息。 另外，新生儿窒息原因当然也有很多，医生没有听取我的要求，一意孤行，坚持 按照他的错误方案让我自然分娩，如果他及时实施剖腹产手术，我的孩子就不会 吸入羊水，粘液，更不会产生窒息。婴儿出生后病情非常严重，明知本院医疗水 平及设备差，就应立即转到条件好的医院进行抢救，但一直拖延转院时间，以致 错过最佳抢救时间，导致婴儿重度窒息，新生儿肺炎，缺血缺氧性脑病，肾脏缺 血性损害，电解质出现严重紊乱，高钾，低钠，血症，新生儿黄疸，胎儿在子宫 内一切正常，为什么离开母体腹部就出现不哭，全身青紫，重度窒息。 在务川县中医院的护理记录单上记载了病情观察及措施：2011 年 8 月 22 日 11 日 30 分，该孕妇“停经 39+5W，阴道流液 4+小时”，收住院，来时神情合作，步 入病房，介绍入院须知。协助医师完善相关辅查，听胎心音 142 次/分，宫口未 开，遵从医嘱监测胎心音，抬高臀位，以及抗炎预防感染。8 月 27 日 9 时，该 产妇神清合作，一般情况可，子宫收缩良，宫低于脐下三指，阴道无异，会阴， 常规出院。该新生儿于 2011 年 8 月 23 日 9 时 35 分经阴道分娩，出生时面色苍 白，无肌张力及喉反射，未建立自主呼吸，无哭声。心率 104 次/分，Apgerr 评 分 2 分，立即清理呼吸道，吸出粘液及羊水约 52ml,立即行心肺复苏术。(心脏按 时口对口人工呼吸)。9 时 40 分遵从彭精娟主治医师口头医嘱 1/10000 肾上腺素 1ml。立即通知新生儿科医生金智利，钱开琴及妇产科主任冉林红参与抢救。9 点 50 遵从金智利医生口头医嘱地米 2mg。尼可刹米 50mg，同时上呼吸气囊，吸 氧，建立静脉通道，经积极处理，新生儿于 10 时 10 分皮肤出现稍红润，10 时 15 分皮肤较前红润，出现肌张力，喉反射，仍无哭声，听诊心率 150 次/分，呼 吸 40 次/分。于 10 时 25 分转新生儿科。 入住 XXDD 县中医院前我在广东省中山市古镇医院(该院地处繁华的珠江三角洲， 医院设施先进，医护人员的资质也很高，是一家行政级别相当于县级的大镇，中
最新整理小儿脑瘫的医疗事故陈述书范文.docx
最新整理小儿脑瘫的医疗事故陈述书尊敬的省医学会专家：你们好!本人SS，xxx省xxx市XX县X镇人，系患者刘X(男，现年龄3岁)之母，丈夫刘XX也系同村人。
我因停经39周，阴道流液4小时。
并于 8月2日入住务川县中医院产科39床待产，经院方值班医生检查，诊断为：“39+5W妊娠待产6.90(后来改为39+6)入院情况，该妇因”停经39+5阴道流液4+小时入院。
PE 生命体征平稳，心肺(—)腹膨隆与孕日相符。
产查(回步触诊：10日，胎心正常，骨盆测量均在正常范围，外阴G)。
阴道畅，有水样分泌物，宫口未开，头S-2.5Binshop评分7分。
辅查县人民医院B超示晚期妊娠(早胎，头位)。
入院诊断：1.39+气妊娠待产619010A。
2.胎膜早破。
诊疗经过：入院后完善相关各项检查，。
抗感染治疗予0.5%宫缩素调至有效宫缩。
于 8月23日35分钟经阴道分娩，会阴II0裂伤+间断缝合术。
产后促子宫复旧会阴及会阴冲洗治疗。
出院情况：该妇一般情况可。
PB：生命体征平稳。
心肺(—)今日于会阴裂口拆线，裂口愈合好，子宫复旧好，色淡，无臭，余无特殊不适，常规出院。
据管床医生彭精娟告知我体温脉搏，呼吸，血压正常，身体健康，无任何疾病，但宫缩差，阴道流液，为胎膜早破所致。
我当即要求作剖腹产，以保婴儿安全生产，如果不立即结束产程行剖腹产术，那么婴儿极易吸入羊水及粘液，但彭精娟医生不同意我的要求，立即行剖腹产术，反而一意孤行地让我自然分娩。
因我害怕婴儿在胎膜早破的环境的子宫内时间多呆一分钟，就会多存在一分钟危险。
我是 8月22日入院至 8 月23日2时30分产程开始。
胎儿娩出是 8月23日9时35分才娩出，也就是是说胎儿在胎膜已破的环境呆了7小时零5分钟之久。
这多么危险，作为一个妇产科医生应该知道胎儿在已破膜的宫内环境中7小时零5分钟产生的窒息可能性有多大。
如果她能在产程开始时即 8月23日2时30分时就实施剖腹产术，婴儿就不会产生窒息。
康复脑瘫出院记录模板
XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：。
小儿脑瘫电子病历
小儿脑瘫
晨起 静卧 劳累 外伤 中毒 妊娠 不明原因 活动 生气 跌倒 受寒 药物 饮酒 难
产 早产
窒
息
高
烧
抽
搐
昏
迷
核黄
疸
其他
头晕 流涎 癫痫 情绪 大便失禁
头痛 重影 不能行走 四肢乏力 口眼歪斜
失眠 饮水上呛 偏身麻木 手足浮肿 记忆力减退
恶心呕吐 吞咽困难 左侧偏瘫 尿失禁 神志清
视力下降 行为异常 右侧偏瘫 震颤 神志不清
语言不利 多梦 黑矇 便秘
失语
疼痛
尿频
便溏
（
四肢 双
截
偏
双重性
三肢 单）瘫
剪刀步态
脊柱侧弯
癫痫
智力低下
脚尖不着地
其它
高血压 风心病 吸烟 冠心病
低血压
糖尿病
饮酒 动脉硬化
脑外伤
其他
父母是否近亲： 是 否 家族中有（ 高血压
低血压 糖尿病 心脏病
弱智 嗜烟
饮酒）患者 其他
智能 营养 体温 呼吸 血压 脉搏 身高 体重 舌质
舌苔
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
脑瘫病例报告【14页】
11
治疗方案
• 步行训练：患儿手扶平行杠，训练人员固定其一只脚，诱导其另 一条腿屈膝，抬脚，再足跟、脚掌顺序着地。患儿穿戴AFO练习 步行。
• 心理治疗：尊重患者，认真倾听和理解、安慰、鼓励患儿，激发 患儿的积极参与性，积极与患儿交流，逐渐克服患儿的不良心理， 培养其自理能力，使其适应社会。
• 物理治疗：水疗、冷热敷、神经电刺激疗法、温热疗法 • 患者在床垫上做膝关节屈伸训练，两膝交替进行训练
2024/7/28
3
脑瘫分型：痉挛型
依据：该患者运动、智力落后，不能独站，辅助下可以行走，但呈 剪刀步态，双膝屈曲，双足跟不能着地。双下肢肌张力高，关节活 动度差，外展受限。
痉挛型脑瘫部分临床症状：
1、肌张力增高，关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。 2、膝关节屈曲，行走时双下肢呈剪刀步态。 3、动作幅度小，方向固定，运动速率慢。 4、智力落后、胆小、畏缩、内向性格等。
分，如厕5分
2024/7/28
6
ICF数据
• 身体结构功能：不能独站，辅助行走时双下肢但呈剪刀步态，双 膝屈曲，双足跟不能着地。
• 个人活动：不能参与个人活动 • 社会参与：少 • 环境因素：家住2楼无电梯。 • 家庭经济条件：赚钱少，经济状况较差。父亲在外地打工，母亲
带孩子，无工作。
2024/7/28
PS：低出生体重儿和窒息儿易患。
2024/7/28
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高危因素
• 早产：第一胎第一产，孕29周 • 出生体重轻：出生时体重1.6kg • 产后窒息
PS：孕妇在妊娠38～42周内分娩，均为足月 新生儿出生时体重正常范围为2.5Kg～4Kg。
2024/7/28
5
康复评定
脑瘫——会诊病例（DTI显示右侧皮质脊髓束发育不良）
脑瘫——会诊病例（DTI显示右侧皮质脊髓束发育不良）患儿，男，3岁，出生后右侧肢体不能动，在我院康复科治疗一年半，现能自己行走，但左侧肢体运动仍障碍。
DTI显示黄色的右侧皮质脊髓束不能显示，左侧正常。
智力正常，也很可爱。
孩子的母亲亲笔书：我叫李红娟，今年三十，我老公叫杨庆禹，今年三十二岁，比我大两岁。
我们有两个可爱的孩子，一个男孩一个女孩。
本来挺幸福的，可是天有不测风云，我有我小妮的时候五个月的时候去小医院里做检查，做完了检查她说我小妮有点脑积水。
但是还没有超过那个最高点。
她说你们去县医院去看看吧，我就去了县医院，那里的医生也说脑积水。
我们一直查到了八个月的时候。
医院医生说让我去济南的省立医院查。
到了那做了个磁共振她说是脑瘫，让我在那里把孩子弄下来，后来我就回来等着我把孩子生下来。
出生后也没有发现她有什么意常，后来我抱着她出去玩的时候，才发现她的左侧不会动。
我就去了石家庄儿童医院里去查了查，在那里做了个磁共振。
那里的医生说是发育不良。
那里医生给我们给我们开了一个月药，医生说连做康复还得扎针，我们就回县医院里连做康复带扎了俩个月针。
后来就坚持做康复了，做了两年半了，已经会走路了，但是走路不好看，请专家们给予帮助，看有什么好的治疗方法，但是我家条件不好，太贵了看不起。
下面视频为走出医院的视频下面视频为患儿家中的视频，生活很困难。
FA图显示大脑中脚脚底处上下走形投射纤维的蓝色缺失下图为FLAIR图像，右侧大脑脚变细，右侧脑室有扩大下图为左侧正常皮质脊髓束，右侧缺失下图为左侧正常皮质脊髓束与胼胝体的毗邻关系下图为黄色的皮质脊髓束与蓝色的胼胝体侧束，右侧皮质脊髓束缺如两侧扣带束发育不良胼胝体压部纤维束减少患儿全脑纤维束成像右侧黄色皮质脊髓束缺如皮质小脑束、桥连纤维、皮质齿状核束、胼胝体侧束发育尚正常。
两侧钩束、下额枕束、下纵束形态、大小、走形有异常。
右向左纤维束联络减少（患者家庭非常困难，只能依靠父亲打工养家，母亲在家照顾老人和小叔子，还要到医院给女儿做康复，现我院康复科程主任已经争取到国家资金，给予其照顾，但孩子的路还很长，希望专家们会诊得出经济实用的治疗方案，怎样康复锻炼才能让皮质脊髓束发育，或由其他纤维束功能代偿）。
智障病历书写格式脑瘫病历
入院记录之南宫帮珍创作姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包含主要功能障碍的致因和表示，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包含：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变更情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包含核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面发生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变更，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包含既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包含出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变更等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包含与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg按系统循序进行书写，包含：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋凑趣，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包含量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与介入功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及陈述的编号或片号。
脑瘫病历范文(优选八篇)
脑瘫病历范文(优选八篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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soap书写儿童脑瘫病例
Soap脑瘫康复治疗病例书写表格一、基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：8岁职业：无民族：汉临床诊断：脑瘫入院时间：2020.8.25二、S(主观资料)陈述人：家属（关系）患儿父亲1.主诉：不能行走伴言语含糊7年余2.现病史：患儿系第二胎第二产，足月，顺产，出生时无窒息抢救史，有病理性黄疸，未进行治疗，出生后母乳喂养，2岁能抬头；3岁能扶坐，姿势异常；5岁能喊“爸爸”，不能喊“妈妈”，多为叠音，发音清晰，余音不能发，不能进行交流，存在严重的认知问题。
现能扶站、扶走、姿势异常。
开始康复治疗时间：2020.8.29康复治疗项目：PT3.既往史：曾患过的疾病：否认有既往病史是否安装心脏起搏器：否有无预防接种、外伤、手术史：否认外伤、手术史，预防接种史不详移动能力：可扶站、扶走认知能力：存在严重认知障碍,精神状况：可其他：不能进行交流4.个人史：吸烟：无,喝酒：无,作息时间：规律职业：无,业余爱好：无5.社会史：居住情况：家住一楼有无电梯：无厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕,浴室（淋浴/浴缸）：淋浴6.情感或态度（个人和家属）：患儿家属积极配合，患儿因存在严重认知障碍有时无法听从治疗师指令7.患者的康复目标：可独走，可实现生活自理三、O(客观资料)1、粗大运动功能评估表（GMFM-88）A：卧位与翻身能区：51/51×100%=100%B：坐位能区：[60/60×100]%=100%C：爬和跪能区：[38/42×100]%=90%D：立位能区：[17/39×100]%=44%E：行走与跑、跳能区：[18/22×100]%=25%总百分比：（100%+100%+90%+44%+25%）/5=71.8%目标能区：D、E能区目标百分百比：（44%+25%）/2=34.5%2、粗大运动功能分级系统（GMFCS）：Ⅲ级（6-12岁）孩子可以使用助行器在室内和室外的水平地面上行走，儿童可能会扶着栏杆上楼梯、在长距离旅行或在户外不平坦的地方移动时，儿童可能会自己手动驱动轮椅或被别人转运。
智障病历书写格式脑瘫病历
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃ P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
小儿脑瘫住院记录
脊 柱：压痛： 有 无；侧弯：有（ 左侧弯 右侧弯） 无 腰椎后突： 有 无
骨 盆： 正常 前倾 后倾 上提： 左 右 下掣： 左 右 后退： 左 右
四 肢：肩关节： 内旋 外旋； 上肢持续后伸： 有 无；上提： 左 右 下掣 左 右
住院病案号：
姓名： 性别 男 女 入院时间 年 月22日
出生 年 月 日 病史采集日 年 月 日 年龄 岁 月
供史者 与患者关系 供史者签字
个人史
出生史 第 胎 第 产；出生体重 2.9 kg；孕 39 周产；多胎（ ）； 臀位产 足位产 产钳分娩 剖宫产胎头吸引分娩； 第二产程>30h、 羊水早破； 前置胎盘、 胎盘早剥； 胎盘老化； 脐带脱垂 脐带绕颈； 羊水过多 过少 浑浊。
既往史
高危因素 母亲方面：高龄（ 岁）、低龄（ 岁）初产；母孕期疾病（ ）；
母孕期用药，药品名称：（ ）； 接受X线照射； 嗜烟酒； 接触有毒物质： 名称（ ）； 营养不良； 贫血。
新生儿方面：生后窒息 分钟；Apgar评分 分； 低血糖； 低血钙； 重症黄疸，黄疸迁延 日， 缺氧缺血性脑瘫； 颅内出血；感染（ ） 惊厥； 贫血； 生理性体重减低恢复过慢。
胸 部：胸廓形状： 桶装 扁平 漏斗；鸡胸： 有 无；肋骨串珠： 有 无；郝氏沟： 有 无。
心脏：心界： 正常 扩大；心律： 齐 不齐； 心音： 正常 杂音。
肺脏：呼吸音： 清 粗糙 干哕音 湿啰音。
腹 部：外形： 平坦 舟状膨满：异常体征：蠕动波 有 无 压痛 有 无 反跳痛 有 无
肝脏：右肋弓下 cm；质地：Fra bibliotek软 硬 结节 有 无；压痛： 有 无
[笔记]智障病历书写格式脑瘫病历
![[笔记]智障病历书写格式脑瘫病历](https://img.taocdn.com/s3/m/0dbc3c13cd1755270722192e453610661ed95a08.png)
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
智障病历书写格式脑瘫病历
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T C P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
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男女
；臀位产足位产产钳分娩1
剖宫产胎头吸引分娩；第二产程、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。
母乳喂养人工喂养混合喂养
水痘疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗流脑疫苗
；接受线照射；嗜烟酒；接触有毒物质：
；营养不良；贫血。
分；低血糖；低血钙；重症黄疸，黄疸日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血；感染（
惊厥；贫血；生理性体重减低恢复过慢。
中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其他疾病（
父母近亲结婚家族中脑瘫病史家族中遗传病史；如有，疾病名称（）无新生儿期哺乳困难；婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹；3
4个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物；6
精神状态：正常兴奋呆滞表情淡漠烦躁
语言情况：无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语肤：黄染：有无；咖啡牛奶斑：有无；血管痣：有无；皮下结节：有无。
部：头颅：前颅：已闭个月，未闭²；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠眼：眼距正常过宽；斜视：有（内斜外斜）无；眼球震颤：有（水平垂直）无眼睑下垂：有无；眼角赘皮：有无。
鼻：畸形：有无；异常分泌物：有无。
耳：畸形：有无；耳位：正常低位；外耳道异常分泌物：有无。
口腔：口唇：红苍白；牙齿枚；舌活动：正常异常；舌位置：居中异常；
高腭弓：有无
部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳；异常活动：前屈过伸展不能居中；
甲状腺肿大：有无。
部：胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无；肋骨串珠：有无；郝氏沟：有无。
心脏：心界：正常扩大；心律：齐不齐；心音：正常杂音。
肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音。
部：外形：平坦舟状膨满：异常体征：蠕动波有无压痛有无反跳痛有无
；质地：软硬结节有无；压痛：有无
；质地：软硬结节有无；压痛：有无
柱：压痛：有无；侧弯：有（左侧弯右侧弯）无腰椎后突：有无
盆：正常前倾后倾上提：左右下掣：左右后退：左右
肢：肩关节：内旋外旋；上肢持续后伸：有无；上提：左右下掣左右
有无；前臂旋前：有无；拇指内收：有无紧握拳：有无。
四肢不随意运动：有无；手足震颤：有无。
肢体形态测量：长度：对称部位左右：相等不相等（部位：
周径：对称部位左右：相等不相等（部位：
正常异常未查
小儿脑瘫住院记录（三）
姓名： 住院病案号：
神 经 反 射 检 查
项 目 反 应 项 目 反 应
左 右 左
右 浅 反 射 腹壁反射
＋± － ＋±
矫 正 反 射
迷路性矫正反应 ＋－ ＋－ 视觉性矫正反应 ＋－ ＋－ 提睾反射 ＋± －
＋± －
颈矫正反应 ＋－ ＋－ 躯干颈矫正反应
＋－ ＋－ 深 反 射
肱二头肌反射
＋ ± －
＋ ± －
两栖类反应
＋－
＋－
肱三头肌反射 ＋ ± －
＋ ± －
膝腱反射 ＋ ± －
＋ ± －
保 护 性 伸 展 降落伞反应 ＋－
＋－
跟腱反射 ＋ ± － ＋ ± － 坐 位
前方 ＋－ ＋－ 左方 ＋－
＋－
原 始 反 射 侧弯反射 ＋－ ＋－ 手握持反射
＋－ ＋－ 右方 ＋－ ＋－ 耻骨上伸展反射
＋－ ＋－ 后方
＋－ ＋－ 交叉伸展反射 ＋－ ＋－ 平 衡 反 射
仰卧位倾斜反应 ＋－ ＋－ MORO 反射 ＋－ ＋－ 俯卧位倾斜反应 ＋－ ＋－ 足握持反射 ＋－ ＋－ 坐位倾斜反应 ＋－ ＋－ 掌颌反射 ＋－
＋－ 四点位倾斜反应 ＋－ ＋－ ATNR 反射 ＋－ 立 位 跨步倾斜反应 ＋－ ＋－ STNR 反射 ＋－ 跳跃平衡反应
＋－ ＋－ TLR 反射 ＋－
北区反应 ＋－ ＋－ 病 理 反 射
Babinski 征 ＋－ ＋－ 闭目难立征 有无
有无
Hoffman 征 ＋－ ＋－ 指鼻试验 不佳佳 不佳佳 踝阵挛
＋－
＋－
轮提动作实验 不佳
佳
不佳
佳
意向性震颤 有无
有无
髌阵挛
＋－
＋－
跟膝胫试验
不佳
佳
不佳
佳
医疗表格统一编号5-06-03
李博妍 20025431
小儿脑瘫住院记录（四）
辅 助 检 查
病 历 小 结
医师（签名） 医师（签名） 年 月 日 年 月 日 医疗表格统一编号5-06-04
姓名：李博妍
住院病案号：20025431
头颅CT 示：大脑轻度萎缩。
动态脑电图示：正常婴儿脑电。
临床确定诊断：
1 发育迟缓 2014 7 22
2014 7 22 患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回
医院检查，头颅CT 提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详）。
患儿5个月时家属发现不能翻身，6个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅CT ，提示有轻度脑萎缩。
遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液，维生素B1,B6。
考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。
临床初步诊断： 1发育迟缓。