小儿脑瘫住院记录

男女

；臀位产足位产产钳分娩1

剖宫产胎头吸引分娩；第二产程、羊水早破；前置胎盘、胎盘早剥；胎盘老化；脐带脱垂脐带绕颈；羊水过多过少浑浊。

母乳喂养人工喂养混合喂养

水痘疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗百白破疫苗流脑疫苗

；接受线照射；嗜烟酒；接触有毒物质：

；营养不良；贫血。

分；低血糖；低血钙；重症黄疸，黄疸日，缺氧缺血性脑瘫；颅内出血；感染（

惊厥；贫血；生理性体重减低恢复过慢。

中枢神经系统感染（脑膜炎脑炎脊髓炎）外伤其他疾病（

父母近亲结婚家族中脑瘫病史家族中遗传病史；如有，疾病名称（）无新生儿期哺乳困难；婴儿期易凉好打挺异常安静异常哭闹；3

4个月后拇指内收不能竖颈；上肢持续后伸；5个月不能主动抓物；6

精神状态：正常兴奋呆滞表情淡漠烦躁

语言情况：无自发语单音双音词组短语语言流畅吐字不清重复语言爆破语言失语肤：黄染：有无；咖啡牛奶斑：有无；血管痣：有无；皮下结节：有无。

部：头颅：前颅：已闭个月，未闭²；颅型：圆形方颅尖颅颅骨重叠眼：眼距正常过宽；斜视：有（内斜外斜）无；眼球震颤：有（水平垂直）无眼睑下垂：有无；眼角赘皮：有无。

鼻：畸形：有无；异常分泌物：有无。

耳：畸形：有无；耳位：正常低位；外耳道异常分泌物：有无。

口腔：口唇：红苍白；牙齿枚；舌活动：正常异常；舌位置：居中异常；

高腭弓：有无

部：两侧对称非对称；竖颈：佳不佳；异常活动：前屈过伸展不能居中；

甲状腺肿大：有无。

部：胸廓形状：桶装扁平漏斗；鸡胸：有无；肋骨串珠：有无；郝氏沟：有无。

心脏：心界：正常扩大；心律：齐不齐；心音：正常杂音。

肺脏：呼吸音：清粗糙干哕音湿啰音。

部：外形：平坦舟状膨满：异常体征：蠕动波有无压痛有无反跳痛有无

；质地：软硬结节有无；压痛：有无

；质地：软硬结节有无；压痛：有无

柱：压痛：有无；侧弯：有（左侧弯右侧弯）无腰椎后突：有无

盆：正常前倾后倾上提：左右下掣：左右后退：左右

肢：肩关节：内旋外旋；上肢持续后伸：有无；上提：左右下掣左右

有无；前臂旋前：有无；拇指内收：有无紧握拳：有无。

四肢不随意运动：有无；手足震颤：有无。

肢体形态测量：长度：对称部位左右：相等不相等（部位：

周径：对称部位左右：相等不相等（部位：

正常异常未查

小儿脑瘫住院记录（三）

姓名： 住院病案号：

神 经 反 射 检 查

项 目 反 应 项 目 反 应

左 右 左

右 浅 反 射 腹壁反射

＋± － ＋±

矫 正 反 射

迷路性矫正反应 ＋－ ＋－ 视觉性矫正反应 ＋－ ＋－ 提睾反射 ＋± －

＋± －

颈矫正反应 ＋－ ＋－ 躯干颈矫正反应

＋－ ＋－ 深 反 射

肱二头肌反射

＋ ± －

＋ ± －

两栖类反应

＋－

＋－

肱三头肌反射 ＋ ± －

＋ ± －

膝腱反射 ＋ ± －

＋ ± －

保 护 性 伸 展 降落伞反应 ＋－

＋－

跟腱反射 ＋ ± － ＋ ± － 坐 位

前方 ＋－ ＋－ 左方 ＋－

＋－

原 始 反 射 侧弯反射 ＋－ ＋－ 手握持反射

＋－ ＋－ 右方 ＋－ ＋－ 耻骨上伸展反射

＋－ ＋－ 后方

＋－ ＋－ 交叉伸展反射 ＋－ ＋－ 平 衡 反 射

仰卧位倾斜反应 ＋－ ＋－ MORO 反射 ＋－ ＋－ 俯卧位倾斜反应 ＋－ ＋－ 足握持反射 ＋－ ＋－ 坐位倾斜反应 ＋－ ＋－ 掌颌反射 ＋－

＋－ 四点位倾斜反应 ＋－ ＋－ ATNR 反射 ＋－ 立 位 跨步倾斜反应 ＋－ ＋－ STNR 反射 ＋－ 跳跃平衡反应

＋－ ＋－ TLR 反射 ＋－

北区反应 ＋－ ＋－ 病 理 反 射

Babinski 征 ＋－ ＋－ 闭目难立征 有无

有无

Hoffman 征 ＋－ ＋－ 指鼻试验 不佳佳 不佳佳 踝阵挛

＋－

＋－

轮提动作实验 不佳

佳

不佳

佳

意向性震颤 有无

有无

髌阵挛

＋－

＋－

跟膝胫试验

不佳

佳

不佳

佳

医疗表格统一编号5-06-03

李博妍 20025431

小儿脑瘫住院记录（四）

辅 助 检 查

病 历 小 结

医师（签名） 医师（签名） 年 月 日 年 月 日 医疗表格统一编号5-06-04

姓名：李博妍

住院病案号：20025431

头颅CT 示：大脑轻度萎缩。动态脑电图示：正常婴儿脑电。 临床确定诊断：

1 发育迟缓 2014 7 22

2014 7 22 患儿于2013年12月24日于亚布力医院足月顺产，产后患儿哭闹，次日发现患儿嗜睡，家人带其返回

医院检查，头颅CT 提示有轻度脑水肿，脑乏氧，在当地医院静点缓解脑乏氧症状的药品（名称不详）。患儿5个月时家属发现不能翻身，6个月时不能坐起，再次医院就诊，原复查头颅CT ，提示有轻度脑萎缩。遵医嘱口服赖氨肌醇维B12口服溶液，维生素B1,B6。考虑发育迟缓，为进一步确诊治疗来我院门诊就诊，在我门诊进行运动作业训练等康复训练一周，为方便治疗遂来我科住院。 临床初步诊断： 1发育迟缓