乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径及表单
肝病科中医临床路径
肝病科中医临床路径（试行）目录肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径（试行）黄疸病（原发性胆汁性肝硬化）中医临床路径（试行）酒精性肝病中医临床路径（试行）肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性乙型肝炎肝纤维化的门诊患者。
一、肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肝积病（TCD编码：BNG043）。
西医诊断：第一诊断为肝纤维化（ICD-10编码：K74.001）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》GB/T16751．1—1997；13页。
（2）西医诊断：参照2006年8月24日中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》标准。
2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医诊疗方案（试行）》。
肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）临床常见证候：肝胆湿热证肝郁脾虚证肝肾阴虚证瘀血阻络证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断为肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）。
2.患者适合并愿意接受中医药治疗。
（四）标准治疗时间为≤6个月。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）的患者。
2.符合慢性乙型肝炎肝纤维化诊断标准，且未达到抗病毒治疗标准者（e抗原阳性者，HBVDNA<105copies/ml，ALT<2ULN；e抗原阴性者，HBVDNA<104copies/ml，ALT<2ULN）。
3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
积聚（肝硬化）中医临床路径及诊疗方案
积聚（肝硬化）中医临床路径及诊疗方案积聚（肝硬化）中医临床路径及诊疗方案路径说明：本路径适合于西医诊断为肝硬化的代偿期患者。
一、积聚（肝硬化）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为积聚（TCD 编码：BNG040）。
西医诊断：第一诊断为肝硬化（ICD-10 编码：K74.601）。
（二）诊断依据 1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002 年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000 年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分进行诊断（2005 年）。
2．疾病分期（1）代偿期（2）失代偿期3．证候诊断参照“国家中医药管理局'十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化）诊疗方案”。
积聚（肝硬化）代偿期临床常见证候：湿热内阻证肝脾血瘀证肝郁脾虚证脾虚湿盛证肝肾阴虚证脾肾阳虚型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局'十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化代偿期）诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T88-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为积聚（肝硬化）代偿期2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合积聚（TCD 编码：BNG040）和肝硬化（ICD-10 编码：K74.601）的患者。
2．疾病分期属于代偿期（活动性），肝功能（ALT、AST、TB）异常者。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（3）凝血功能（4）甲胎蛋白（5）腹部超声（6）病原学筛查（乙肝、丙肝等）2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如自身免疫抗体、遗传学检查、肝纤维化指标、电子胃镜、肝组织病理检查等。
肝病科临床路径
丙型肝炎临床路径（县级医院版）一、丙型肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为丙型肝炎（二）诊断依据。
1急性丙型肝炎的诊断①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
②．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。
部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
③．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 阳性。
HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
2慢性丙型肝炎的诊断①．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogren syndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
④．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
⑤．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。
我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。
⑥．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。
消化系统临床路径
慢性乙型肝炎中医临床路径脂肪肝临床路径肝硬化腹水临床路径消化性溃疡临床路径急性胃炎基本诊疗路径慢性乙型肝炎中医临床路径一、慢性乙型肝炎中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象第一诊断为慢性乙型肝炎(ICD-10编码：B18.103+B18.104)。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）、《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）、中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性乙型肝炎诊疗方案”。
慢性乙型肝炎轻中度临床常见证候：湿热蕴结证肝郁气滞证肝郁脾虚证肝肾阴虚证脾肾阳虚证瘀血阻络证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性乙型肝炎诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T86-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为慢性乙型肝炎。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤28天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合慢性乙型肝炎(ICD-10编码：B18.103+B18.104)的患者。
2．伴有肝功能ALT＜2倍正常值、TBIL＜2倍正常值，或肝穿刺病理活检查在G2以下；和/或ALT≥2倍正常值但有抗病毒治疗禁忌证的患者或患者自身原因暂不考虑抗病毒治疗的慢性乙型肝炎轻中度患者。
3．患者同时具有其他疾病，若在治疗期间既无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1．必需的检查项目（1）肝功能。
肝硬化失代偿期
肝硬化失代偿期临床路径（一）适用对象：第一诊断为肝硬化失代偿期（二）诊断依据：根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）、《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
3.有肝性脑病神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常，有引起肝性脑病的诱因，排除其他引起神经精神症状的原因。
4.有肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血。
（三）治疗方案选择：若患者为肝硬化腹水转肝硬化腹水路径；若患者为肝硬化肝性脑病转肝硬化肝性脑病路径；若患者为肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血转肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血路径。
肝硬化并发肝性脑病临床路径一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0 *）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
19.肝硬化临床路径
肝硬化临床路径一、肝硬化临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化（ICD-10： K74. 100）（二）诊断依据。
根据《内科学》（人民卫生出版社，第9版），《肝硬化诊治指南》（中华医学会肝病学分会）。
肝硬化的诊断需综合考虑病因、病史、临床表现、并发症、检验、影像学及组织学等检查。
其诊断主要依据肝功能减退和门静脉高压两大证据群，肝脏影像学提示肝硬化征象有助于诊断。
当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝组织病理学见假小叶形成可明确诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《内科学》（人民卫生出版社，第9版），《肝硬化诊治指南》（中华医学会肝病学分会），《肝硬化门静脉血栓管理专家共识》（中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》（中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会内镜学分会）1.营养支持。
2.病因治疗：如戒酒、抗病毒治疗及针对其他病因治疗。
3.抗炎抗纤维化治疗。
4.对症治疗。
(四) 标准住院日为7T0天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肝硬化(ICD-10：K74. 100)疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
(六)住院期间检查项目1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；(2)临床生化检验、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)；(3)心电图。
2.根据患者病情选择的项目：(1)腹部彩超、腹部MRI平扫+增强、腹部CT平扫+增强、超声造影、门静脉CTV、MRCP,肝脏瞬时弹性成像、胸部CT、胃肠镜检查、心脏彩超、弓I味菁绿试验、头颅CT、头颅MRI、下肢血管彩超、骨密度、肝组织活检(经皮肝穿刺活检、经颈静脉肝穿刺活检)、门静脉测压/肝静脉压力梯度检测；(2)乙肝两对半定量、HBsAg500倍稀释、HBVDNA、乙肝病毒基因型及耐药测定、丙肝抗体、HCVRNA、HCV基因分型测定、甲肝抗体、戊肝抗体、铜蓝蛋白、24小时尿铜、血清铜、血清铁蛋白、肝病自身抗体、ANA谱、IgA、IgG、IgM、C3、C4、dsDNA,自身免疫性肝病IgG 谱、IgG4, ANCA、ACA、免疫固定电泳、甲状腺功能、糖化血红蛋白、微量血糖监测、血气分析、血乳酸、血氨、D-二聚体、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、C-反应蛋白、降钙素原、心肌酶学、肌钙蛋白I、BNP/pro-BNP.其他肿瘤标志物(如CEA、CA199、CA125)、24小时尿钠排出量、尿钠/钾比值、尿白蛋白/尿肌酎比值、24h尿蛋白定量。
肝病科临床路径【精选文档】
丙型肝炎临床路径(县级医院版）一、丙型肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象.第一诊断为丙型肝炎(二）诊断依据。
1急性丙型肝炎的诊断①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
②．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。
部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染.③．实验室检查:ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 阳性。
HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
2慢性丙型肝炎的诊断①．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年,西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致,包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征(sjogren syndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
④．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
⑤．混合感染:HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。
我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。
⑥．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发,且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。
积聚(肝硬化)中医临床路径
积聚（肝硬化）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为肝硬化的代偿期患者。
一、积聚（肝硬化）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为积聚（TCD 编码：BNG040）。
西医诊断：第一诊断为肝硬化（ICD-10 编码：K74.601）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002 年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合（2000 年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病修订的《病毒性肝炎防治方案》学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分进行诊断。
（2005 年）2．疾病分期（1）代偿期（2）失代偿期3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化）诊疗方案”。
积聚（肝硬化）代偿期临床常见证候：湿热内阻证肝脾血瘀证肝郁脾虚证脾虚湿盛证肝肾阴虚证脾肾阳虚型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组积聚（肝硬化代偿期）诊疗方。
（中华中医药学会发布，ZYYXH/T88-2008）案”及《中医内科常见病诊疗指南》1．诊断明确，第一诊断为积聚（肝硬化）代偿期。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤28 天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合积聚（TCD 编码：BNG040）和肝硬化（ICD-10 编码：K74.601）的患者。
2．疾病分期属于代偿期（活动性），肝功能（ALT、AST、TB）异常者。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（3）凝血功能（4）甲胎蛋白（5）腹部超声（6）病原学筛查（乙肝、丙肝等）2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如自身免疫抗体、遗传学检查、肝纤维化指标、电子胃镜、肝组织病理检查等。
肝硬化腹水临床路径
肝硬化腹水临床路径一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（二）诊断依据。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
1.一般支持治疗：（1）休息；（2）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。
能量摄取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白摄取：1.2-1.5g/(kg·d)。
（3）控制水和钠盐的摄入：每日摄钠盐500-800mg(氯化钠1.2-2g/d)，不必严格限制水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml 为宜。
(4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。
2.药物治疗：（1）利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。
初始剂量宜少，螺内酯60mg/d+呋噻米20mg/d，后根据尿量酌情调整剂量。
效果不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2比例逐步增加剂量。
如口服效果不佳，可静脉使用呋噻米。
若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。
监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片,枸橼酸钾颗粒。
（2）保护肝细胞药物:用于肝功异常的肝硬化患者。
可根据病情和病因选择，如还原型谷胱甘肽，熊去氧胆酸，多烯磷脂酰胆碱，水飞蓟素，甘草酸二铵等。
（4）补充蛋白：根据病情酌情应用白蛋白、血浆等。
（5）抗病毒药物：HBV-DNA阳性者，应给予抗乙肝病毒治疗。
（四）标准住院日：10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肝硬化腹水疾病。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水检查：腹水常规。
感染科-慢性乙型肝炎临床路径
慢性乙型肝炎临床路径佛山市第一人民医院感染科二零零九年七月慢性乙型肝炎临床路径说明1、慢性乙型肝炎临床路径标准住院流程2、慢性乙型肝炎临床路径1（适用于不接受抗病毒治疗方案的慢性乙型肝炎患者）3、慢性乙型肝炎临床路径2（适用于接受核苷（酸）类似物抗HBV治疗方案的慢性乙型肝炎患者）4、慢性乙型肝炎临床路径3（适用于接受长效干扰素治疗方案的慢性乙型肝炎患者）5、慢性乙型肝炎临床路径患者告知书6、肝穿剌活检术知情同意书7、慢性乙型肝炎抗病毒治疗知情同意书慢性乙型肝炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为病毒性肝炎乙型慢性轻度（ICD10：B18.1.08）二、诊断依据：根据《慢性乙肝防治指南》（中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订）2005年12月慢性乙型肝炎分类及诊断要点：1、HBeAg 阳性乙型肝炎慢性轻度（1）急性肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎或HBsAg携带史；（2）有不同程度的肝炎症状和体征，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、肝区隐痛和（或）肝大等；（3）肝功能指标异常：A 正常2倍≤ALT（IU/L）≤正常10倍；B 正常≤总胆红素（umol/L）≤正常2倍；C ALT≤正常2倍者，肝组织检查：G≥2。
上述仅1或2项指标异常。
但白蛋白≥38 g/L、A/G≥1.4，血清蛋白电泳γ≤21%，凝血酶原活动度（PTA）＞70%，胆碱酯酶（CHE）＞5400 U/L。
（4）血清HBsAg 、HBVDNA和HBeAg 阳性，抗—HBe阴性。
2、HBeAg 阴性乙型肝炎慢性轻度（1）急性肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎或HBsAg携带史；（2）有不同程度的肝炎症状和体征，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、肝区隐痛和（或）肝大等；（3）肝功能指标异常：A 正常2倍≤ALT（IU/L）≤正常10倍；B 正常≤总胆红素（umol/L）≤正常2倍；C ALT≤正常2倍者，肝组织检查：G≥2。
上述仅1或2项指标异常。
失代偿肝硬化临床路径.doc
失代偿肝硬化临床路径一、失代偿肝硬化临床路径标准（一）适用对象。
第一诊断为失代偿肝硬化（ICD-10：K74）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《实用内科学》（第12版，复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2005年），《乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理》(中华消化杂志，2014,34（2）：77-84)及《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南。
1.符合肝硬化诊断标准：肝组织病理学诊断或影像学诊断，参考肝脏弹性扫描检查；肝功能生化、凝血功能等检查评估肝脏功能，根据Child-Turcotte-Pugh评分，B级或C 级为肝功能失代偿；2.出现肝硬化失代偿的标准：Child-Turcotte-Pugh评分为B级或C级，或按肝硬化五期分类法确定为失代偿肝硬化。
满足如下其中一条标准：Child-Turcotte-Pugh评分为7分或以上；有腹水的体征和影像学结果，腹胀、腹部移动性浊音阳性或腹部超声或CT或MRI检查证实存在腹腔积液；有食道静脉破裂出血史。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《实用内科学》（第12版，复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2005年），《乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理》(中华消化杂志，2014,34（2）：77-84)及《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南。
1. 消除病因及诱因（如抗乙肝/丙肝病毒、戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入、营养状况欠佳等）。
2. 一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
3.药物治疗：原发病的治疗、利尿剂、人血白蛋白、降低门脉压力。
4. 放腹腔积液治疗。
5. 预防自发性腹膜炎。
22.乙型肝炎肝硬化失代偿期临床路径
乙型肝炎肝硬化失代偿期临床路径一、乙型肝炎肝硬化失代偿期临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期K74. 602o（二）诊断依据根据《临床诊疗指南•消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2017年，第2版），《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2017年，第15版），《2012年AASLI）成人肝硬化腹水处理指南（修订版）》[Hepatology, 2013, 57（4）:1651-1653],《2017 年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[临床肝胆病杂志，2017,33（10）： 158-174], <2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》[J Hepatol, 2018, 69 （2）： 406-460] 等国内外临床诊疗指南。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、Child 评分B、C级、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
乙肝病毒标志物阳性。
2.有腹水的症状和体征，有肝功能减退的症状，乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现；腹部移动性浊音阳性、腹壁静脉曲张、腹部膨隆等。
3.有腹水的影像学结果：腹部超声、CT或MR检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南•消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2017年，第2版），《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2017年，第15版）, 《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南（修订版）》（Hepatology, 2013, 57（4）:1651-1653）,《2017 年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》（临床肝胆病杂志，2017, 33（10）：158-174）,,《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》[JHepatol, 2018, 69 （2）： 406-460] 等国内外临床诊疗指南。
慢性乙型病毒性肝炎临床路径
慢性乙型病毒性肝炎临床路径一、慢性乙型病毒性肝炎路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性乙型病毒性肝炎（ICD-10:B18.107)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南符合病毒性慢性肝炎诊断标准:1.肝炎病史半年以上，既往有乙型肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。
2.发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验室及影像学检查符合慢性肝炎表现者。
根据肝功能损伤程度临床分为：轻度:病情较轻,症状不明显肝功能指标仅1～2项轻度异常。
中度: 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
⑶ 重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且无门静脉高压者。
ALT和(或)AST反复或持续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。
除前述条件外,凡白蛋白≤32g／L、总胆红素大于5倍正常值上线、凝血酶原活动度大于40%但小于60%(或凝血酶原时间大于对照5秒以上)、胆碱酯酶＜2500U/L,四项检测有一项达上述程度者即可诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南1.一般治疗（适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的药物。
如ALT明显增高，甚至出现黄疸，则应尽量卧床休息。
高蛋白、低脂肪、高维生素饮食）。
2. 药物治疗 (抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化)。
（四）标准住院日为20－30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:B18.107慢性乙型病毒性肝炎疾病编码。
药历30：乙型肝炎肝硬化失代偿
1.核苷酸类似物：阿德福韦酯为核苷酸类似物抗病毒药物，此类药物共有线粒体毒性，主要表现为：肌病、肾毒性、神经病变、胰腺炎、脂肪肝、红细胞症、高乳酸血症等，而且阿德福韦酯也有一定的肾毒性，因此在用药期间应定期监测肌酸磷酸激酶、肾功、血磷淀粉酶等，尤其是要注意每三个月血清肌酐和血磷水平。该患者为失代偿期肝硬化患者，需向患者说明，一旦开始抗病毒治疗，就不得无指征随意停药，因此类患者一旦无指征随意停药就极有可能出现病毒学反弹，如若不及时发现并挽救治疗，极易出现短期内肝损害加重，甚至快速进展为肝功能衰竭而危及生命。
教学药历首页
建立日期：2014年11月14日建立人：Ting
姓名
胡XX
性别
男
出生日期
19XX-XX
住院号
XXX
住院时间
2014-11-13
出院时间
2014-11-27
籍贯
XX
民族
汉
工作单位
XX
联系方式
XXXXXXXXXXX
身高（cm）
168
体重（kg）
63
体重指数
22.32
血型
A
血压（mmHg）
106 / 77
降钙素原(PCT) 0.244ng/ml
治疗原则：
1.卧床休息；
2.去除病因：抗病毒治疗，肝硬化失代偿期患者一旦发现HBVDNA即可进行抗病毒治疗；
3.营养支持：肝硬化患者，常常营养不良，注意维生素及蛋白补充；
4.肝硬化腹水：肝硬化腹水（门脉高压引起：SAAG≥1.1g/dL）的一线治疗关键是：教育饮食限钠（2000mg/天[88mmol/天]）和口服利尿剂；
11.17腹水常规
颜色黄色;透明度浑浊;有核细胞计数325×10^6/L ;间皮细胞0.02;淋巴细胞0.72 ;中性粒细胞0.26 ;李凡他试验阳性（+）
肝病科临床路径
丙型肝炎临床路径（县级医院版）一、丙型肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为丙型肝炎（二）诊断依据。
1急性丙型肝炎的诊断①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV 暴露史。
输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
②．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。
部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
③．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 阳性。
HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA 持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
2慢性丙型肝炎的诊断①．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogren syndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
④．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
⑤．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。
我国HCV与 HBV或HIV混合感染较为多见。
肝病科临床路径
丙型肝炎临床路径（县级医院版）一、丙型肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为丙型肝炎（二）诊断依据。
1急性丙型肝炎的诊断①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV 暴露史。
输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
②．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。
部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
③．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 阳性。
HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
2慢性丙型肝炎的诊断①．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogren syndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
④．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
⑤．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。
我国HCV与 HBV或HIV混合感染较为多见。
肝病科临床路径
丙型肝炎临床路径（县级医院版）一、丙型肝炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为丙型肝炎（二）诊断依据。
1急性丙型肝炎的诊断①．流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。
输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
②．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。
部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
③．实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 阳性。
HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
2慢性丙型肝炎的诊断①．诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室与影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV 、HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征（sjogren syndrome）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
④．肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
⑤．混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。
我国HCV与 HBV或HIV混合感染较为多见。
⑥．肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。
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乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径
一、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。
《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。
1.根据影像学诊断或肝组织病理学诊断，肝脏弹性扫描检查、肝功能生化学、凝血功能以及Child-Turcotte-Pugh评分等检查评估肝脏功能。
影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或肝组织学符合肝硬化诊断，不伴有食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等并发症。
2.乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴HBV DNA阳性和肝功能异常。
3.排除其他原因引起的肝硬化。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）、《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。
《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。
1.隔离：血液与体液消毒隔离。
2.评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh分级为A级）；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水。
3.评估乙型肝炎病毒复制状态。
4.若HBVDNA阳性，应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。
5.中医中药。
（四）标准住院日为9–10日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。
2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL
显著升高伴或不伴胆红素异常）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血氨；
（3）AFP、CEA、CA199、肝纤维化指标（PⅢP、Ⅳ型胶原、层连蛋白、透明质酸）；
（4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb；HBV DNA；
（5）抗HCV；
（6）胸片、心电图、腹部B超。
（7）食管钡餐检查或胃镜检查。
2.根据患者情况可选择：
（1）铜蓝蛋白、抗HIV、RPR、甲状腺功能、自身免疫性肝病检查。
腹部增强CT或MRI；
（2）肝脏瞬时弹性成像；
（3）怀疑肝性脑病者可查血氨等；
（4）发现腹水者，需行腹水诊断性穿刺检查，包括腹
水常规、生化、需氧和厌氧血培养瓶腹水细菌培养；
（5）肝硬化诊断有怀疑者，在血小板和凝血功能合格条件下，可行超声引导下肝穿刺活检术。
（七）治疗方案与药物选择。
1.一般治疗：
（1）休息，注意血液与体液隔离；
（2）热量供应：30-40kcal/Kg/d，蛋白质0.8-1.2g/kg.d，高维生素、易消化食物。
2.针对病因治疗：
存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，若HBVDNA阳性，需要长期抗病毒治疗，初治治疗推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。
酌情应用干扰素抗病毒治疗。
3. 其他对症支持治疗：
包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌情应用血浆、白蛋白支持治疗等。
避免肾损伤药物使用。
4.中医中药。
（八）出院标准。
病情稳定，治疗方案确定。
（九）变异及原因分析。
1.经治疗后，乙肝肝硬化患者肝功能严重障碍或进行性。