考核市级居民健康档案和慢性病管理项目绩效评价指标框架(2020年)
2020版国家慢病示范区考核评估指标文件
2020版国家慢病示范区考核评估指标文件第一章总则为了加强对国家慢病示范区建设的监督和评估工作，提高国家慢病管理水平，促进慢性病防控工作的持续发展，特制定本指标文件。
第二章管理体制与领导责任1.成立国家慢病管理委员会，并设立专门机构负责慢性病防控工作。
2.完善国家慢病管理制度和标准，建立慢性病档案管理系统。
3.明确国家慢病管理委员会的职责和权利，及时调整工作重点，推动慢性病防控工作的推进。
4.加强国家慢病管理委员会与相关部门的协作，形成慢性病防控工作的合力。
5.制定并落实慢性病管理预防工作计划，确保工作任务按时完成。
第三章疾病监测和评估1.建立健全慢病监测系统，全面统计慢性病患者的情况和趋势。
2.定期发布慢性病监测数据，进行慢性病风险评估，提出预防和干预措施。
3.加强对慢性病高危人群的监测和评估，及时发现并干预慢性病的发生与发展。
4.建立慢性病评估标准和评估体系，对各项工作进行定期评估，并做好评估结果的反馈和总结。
第四章慢性病防治机制1.建立患者管理系统，健全慢性病防治机制，提供规范的慢性病诊疗服务。
2.加强慢性病预防宣传教育，普及慢性病防治知识，提高公众健康意识。
3.建立慢性病干预措施，包括生活方式干预、药物干预等，有效控制慢性病的发展。
4.推动慢性病防治技术的研发与应用，提高慢性病的治疗效果。
5.建立慢性病防治工作的督导与考核机制，确保慢性病防治工作的顺利推进。
第五章健康管理与服务1.建立慢性病患者健康管理档案，为患者提供个性化的健康管理服务。
2.建立慢性病患者健康管理团队，包括医生、护士、心理咨询师等，共同为患者提供全方位的健康管理服务。
3.加强慢性病患者的自我管理能力培养，提高患者对自身健康的认识和控制能力。
4.建立慢性病患者的健康教育课程，提高患者对慢性病的认识和防治能力。
5.加强慢性病患者的心理健康服务，提高患者的心理适应能力，减少患者的心理负担。
第六章绩效考核与奖惩机制1.制定慢性病防治工作目标和任务，建立绩效考核指标体系，对各项工作进行绩效考核。
居民健康档案项目绩效评价指标考核参考标准
项目
执行
（20分）
线上监测数量指标 （20分）
全镇常住居民数人，目前累计建档份，电子建档份；抽查村常住居民数人，目前累计建档份，其中：老年人份、高血压份、糖尿病份、严重精神障碍份、普通人群份。 每个数字不清，扣2分；抽查村核查档案数与报表数不符，每相差5份扣1分，扣完为止。
2、有镇村级培训完整的过程资料（通知、签到、课件、测试、小结）得5分，缺一项扣1分。
建立健全信息平台管理制度。按规范要求管理、使用陕西省基本公共卫生服务项目信息平台。（20分）
1、未明确信息平台管理人员和平台信息管理职责扣5分；
2、未建立包括居民健康档案和各类重点人群档案的信息系统扣5分；未能及时对居民健康档案、各类重点人群档案录入和更新扣5分；
线上监测质量指标 （20分）
居民健康档案使用率%、居民电子健康档案建档率%、居民健康档案使用率%，通过陕西省基本公共卫生服务系统县区平台提取，比对2019年度省级规定目标任务方式进行，每一项项目率下降1%扣1分，扣完为止。
线下实地核查（20分）
1.及时督促村医将所涉及的各服务项目相关服务内容进行信息录入，并及时进行信息维护和审核；抽查档案未系统录入每份扣2分，系统录入不合格每份扣1分；动态使用率每降低1%扣1分，扣完为止。
2.按照县上要求,认真开展全县全人群死因监测工作，努力完成各项指标：死因报告粗死亡率≥6‰，死因规范登记报告率≥80%（每降低0.1‰扣1分）
考核单位： 考核人员： 考核时间：居源自健康档案项目绩效评价指标考核参考标准
被考核单位： 项目责任人： 得分：
评价类别
评价项目
评分标准
扣分说明
得分
考核市级居民健康档案和慢性病管理项目绩效评价指标框架()
考核市级居民健康档案和慢性病管理项目绩效评价指标框
架（）
市级居民健康档案和慢性病管理项目绩效评价指标框架〔〕一级指标二级指标三级指标评价对象评价方式和流程指标任务备注项目执行健康档案〔5分〕电子健康档案建档率〔2分〕区级和机构采纳直接核分和现场评价方式：1.依据区级常规数据监测报送状况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查是否为有效档案，用“有效档案比”来校正区级供应的电子健康档案建档数量。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采纳肯定值。
区级电子健康档案建档率≥75%1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.无效档案认定：无效档案指居民健康档案个人基本信息表中空项超过三项及以上的档案。
健康档案合格率〔3分〕机构抽查采纳现场评价方式：1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核查档案真实性及是否合格。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采纳肯定值。
区级健康档案合格率≥90%1.分值比重：现场健康档案合格率核查2分，复核误差核查1分。
2.不真实档案数直接判定为不合格档案。
高血压患者健康管理〔6分〕高血压患者健康管理任务完成状况〔2分〕区级和机构采纳直接核分和现场评价方式：1.依据区级常规数据监测报送状况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康档案进
行现场评价，核查是否为有效管理档案，用有效管理档案比校正机构和区级供应的高血压患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度安排管理任务。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采纳肯定值。
参照市级和区级下发高血压患者管理任务的红头……。
健康行动考核指标框架
区卫健局
16
国家学生体质健康标准达标优良率（%）
≧50
≧60
区教育局
17
符合要求的中小学体育与健康课程开课率（%）
≧100
≧100
区教育局
18
中小学生每天校内体育活动时间（小时）
≧1
≧1
区教育局
19
寄宿制中小学校或600名学生以上的非寄宿制中小学校配备专职卫生专业技术人员、600名学生以下的非寄宿制中小学校配备专兼职保健教师或卫生专业技术人员的比例（%）
≧91.5
≧93区文体旅局6来自居民健康素养水平（%）
≧22
≧30
区卫健局
7
经常参加体育锻炼人数比例（%）
≧52
≧52
区文体旅局
8
重大慢性病过早死亡率（%）
≦12.9
≦10.66
区卫健局
9
每千常住人口执业（助理）医师数（人）
11.95
12
区卫健局
10
个人卫生支出占卫生总费用的比重（%)
25左右
24左右
区卫健局
11
建立并完善健康科普专家库和资源库，构建健康科普知识发布和传播机制
实现
实现
区卫健局
12
建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制
实现
实现
区卫健局
13
产前筛查（%）
≧95
≧98
区卫健局
14
新生儿遗传代谢性疾病筛查率（%）
≧98
≧98
区卫健局
15
适龄妇女宫颈癌和乳腺癌筛查覆盖率（%）
≧80
≧70
≧90
区教育局
20
慢病工作考核指标及解释
四）慢病考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
（五）相关名词解释1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1 次；2、高血压患病率（据2002 年全国居民营养调查高血压患病率12.2% 推算）。
3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1 次，1 年至少 4 次。
4、血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。
5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1 次。
6、糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）。
7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1 次，每年至少 4 次。
8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0 mmol/L。
9、知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。
10、高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。
慢性病管理概述和考核指标
分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者 家庭负担，维护社会和谐稳定。
各部门职责
卫生行政部门：
领导、组织和协调社区慢性病的防治工作， 发展和制定有效的政策，积极开展多部门 的合作，落实相关资源的保障措施。将慢 性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考 核内容，评价和发布慢性病防治的工作计 划和技术方案。
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态 势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”云 南省调查结果显示高血压患病率为24.8%，标化率为 21.3%；比2004年云南省调查结果增长了45%，估 计全省有高血压患者近700万。
1. 建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医 院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作 的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高 血压筛查率提高10-20％，血压控制达标率提高1020％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
慢性病管理概述
2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地 区慢性并发症患病率，及时采取措施，减 少糖尿病严重并发症的发生。 3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台， 实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿 病防治工作、卫生经济学评价提供基础数 据。
慢性病管理概述
重性精神病：
重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、 偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者 丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可 能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长 期患病者可以造成社会功能严重损害。患病率在 浙江河北为1%。
各部门职责
乡镇卫生院（村卫生室）：
负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊 断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
如何管理
县卫生局 组织管理
慢性病防治管理工作(绩效考核)
慢性病防治管理工作（绩效考核）•1、居民健康档案建档率＝辖区健康档案建档居民数/辖区总人口（常住人口）数×100%辖区总人口（常住人口）数：辖区统计部门公布的考核年度同期户籍人口总数。
2008、2009年为户籍人口总数，2010年后为常住人口数。
实建档人数：辖区城市社区和农村基层卫生服务机构等部门考核年度累计已建立健康档案的居民总数。
合格的居民健康档案内容主要应包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。
具体内容和方法执行参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的有关要求。
2、慢性病病人规范管理率＝规范管理的病人数/同期辖区内应规范管理的慢性病病人总数×100%•慢性病包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病等。
规范管理是指资料完整不缺项，没有逻辑错误；开展规则治疗、定期访视监测和行为干预；相关信息及时记录归档，至少1年更新1次。
规则治疗、定期访视监测和行为干预符合国家有关防治指南与手册要求。
•建档慢病人数：是指基层卫生服务机构同期已建档的居民健康档案中，掌握的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病病人总数，不包括死亡、户口已迁出的慢性病病人。
•规范管理：是指每年定期随访监测、行为干预和治疗指导不少于4次；相关信息及时记录归档，每年至少更新1次；纸质和/或电子资料记录完整不缺项、无逻辑错误。
居民健康档案覆盖率–居民建档率达到30%得满分12分；–低于30％按“12×实际建档率÷0.3”赋分。
慢性病病人规范管理率–慢性病病人规范管理率达到60%得满分8分；–低于60％按“8×实际建档率÷0.6”赋分。
居民健康档案建档情况基本数据统计表• 1.辖区城市社区和农村基层卫生服务机构数：按卫生统计报表统计口径统计的辖区内承担基本公共卫生服务项目工作职责的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院总数。
• 2.开展建档城市社区和农村基层卫生服务机构数：按上述统计口径统计的辖区城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院总数中开展居民健康档案建档的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院数。
2020版慢病示范区考核评估指标
2020年慢性病示范区将进行彻底评价，考察其管理和预防慢性病的绩效。
我们将检查一些关键指标，看看这个领域做得如何。
我们将要研究的一件大事就是实施疾病管理方案。
我们想看看他们是如何应对糖尿病、高血压和肥胖等疾病的——是否有很酷的治疗方案，以及它们对于人们来说容易吗？我们会检查是否有慢性病患者可能需要的服务比如检查、教育和支持这就像给示范区一张成绩单——我们要确保成绩是最高的！
我们需要研究的另一项重要内容是卫生信息系统。
基本上，我们想看看这个地区是否有收集和使用慢性病数据的好方法。
我们要检查一下关于慢性病患者数量的信息有多少，他们在哪里。
如何利用这一信息来帮助改善公共卫生。
我们还会看看这个健康信息是否与学校，工作和社会服务等其它东西通联起来，以便真正掌握慢性病的管理。
评估和评价将严格审查慢性病示范区根据我们既定的政策和准则倡导健康生活方式和行为的努力。
这一全面评估将超越对旨在促进身体活动、健康饮食习惯和免疫内戒烟的举措的审查。
评估还将评估有关地方利益攸关方和免疫成员参与这些努力的情况，以及这些举措在多大程度上解决了慢性疾病的主要社会和环境决定因素。
2020年慢性病示范区评估必须以最客观和形式进行，以便阐明该地区根据我们的立场和原则在有效管理和预防慢性病方面取得的进展。
公共卫生服务绩效评价指标
100%
农村妇女“两癌”免费筛查目标人群覆盖率
-
100%
目标人群叶酸服用率
-
100%
孕前优生健康检查率
-
-
65岁及以上失能老年人健康指导率
-
≥95%
≥61%
管理人群血压控制率
年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100%
≥45%
健康素养促进
居民健康素养水平
-
不断提高，具体值根据实际情况而定（如50.89%）
其他公共卫生服务
地方病防治工作任务完成率
-
≥90%
职业健康核心指标监测县区覆盖率
-
≥90%
人禽流感、SARS等突发急性传染病疫情规范处置率
老年人城乡社区规范健康管理率
年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%
-
慢性病患者健康管理
高血压患者健康管理率
年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×1率
按照规范要求提供高血压患者健康管理服务的人数/年内辖区内已管理的高血压患者人数×100%
≥90%
儿童健康管理率
年度辖区内接受1次及以上随访的06岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数×100%
≥90%
预防接种
建证率
年度辖区内已建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100%
-
某种疫苗接种率
年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/年度辖区内某种疫苗应接种人数×100%
-
老年人健康管理
公共卫生服务绩效评价指标
指标类别
指标名称
计算公式/描述
指标值/标准
居民健康档案管理
居民健康档案管理规范绩效考核(市、州级培训)
居/村民委 员会，由各 地区卫生行 政部门根据 当地情况编 制
居民个人序号 ，由建档机构 根据建档顺序 编制
采用17位编码制（比2009年增加了一位）
同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息
平台下实现资源共享奠定基础
附件
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表－通用表
（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、 转诊、会诊记录等
服务要求
□□□□□□ □□□ □□□ □□□□□
国家统一的行政 区划编码
街道(乡/ 镇)，按照 《县以下 行政区划 代码编码 规则》编 制
核结果统计表。 2.县区级考核结果（主要为各项考核指标率值）。 3.年度国家重点工作指标（国家指标）。 4.服务区域及服务人口划分文件（按资金安排人口计
算）。
十、考 核 流 程
第一步：数量核查及记录
第二步：质量核查及效果核查（要用各种核查表）
第三步：计算率值， 指标得分
用考核工具表 算出相应考核
第四步：问题反馈,填写现场考核问题确认表一式二份
包括：个人基本信息更新；有随访记录；有就诊、转诊记 录；住院记录；健康教育记录；体检记录等。
居民健康档案管理绩效考核
健康档案动态使用率
效果指标
考核方式：在抽取的20份档案中现场实看并计算有动态记 录的档案份数。并记录到考核工具表。
有动态记录指：年内有1次更新和记录的档案（个人基本信 息更新；有随访记录；有就诊、转诊记录；住院记录； 健康教育记录；体检记录、检验检查记录）。
居民健康档案管理主要考核依据指标
居民健康档案管理主要考核依据指标下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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居民健康档案管理规范绩效考核(市、州级培训)
该权重分含现场考核分及复核得分两项。在市、州级考
核时由市州级考核组按抽取项目进行分配。
比 如：
五、关于“国家指标”问题的说明
每年各单项国家指标要求不同，具体指标见每年青海省卫 计委文件或青海省卫计委网页
比如：2015年
健康档案建档率 90%以上；电子健康档案建档率 70%以上；健康档案
合格率90%；健康档案动态使用率50%以上。 高血压患者健康管理率 40% ；高血压患者规范管理率 50% ；高血压患 者血压控制率45%。 糖尿病患者健康管理率 40% ；糖尿病患者规范管理率 50% ；糖尿病患 者血糖控制率40%。
六、市、州级考核相关要求及说明
的指标有：电子健康档案建档率、老年人健康管理 率、高血压患者健康管理率、糖尿病患者健康管理率、 老年人中医药健康管理服务率
其余指标均为
七、县（区、市）级考核相关说明及要求
县（区、市）级考核至少每半年开展一次，覆盖辖区内 所有工作承接机构，并随机抽取20%的社区卫生服务站和 村卫生室进行复核
真实性核查涉及居民健康档案、新生儿访视、产后访视、 儿童系统管理、老年人健康管理、高血压患者管理、糖 尿病患者管理、儿童中医药健康管理、国家免疫规划疫
苗接种。其中，新生儿访视、产后访视、儿童系统管理、
儿童中医药健康管理的真实性核查可采用电话核查形式，
其余需采用面对面访谈形式
特别提示：
不真实、不规范档案的记录：对不真实、不规范档案，
附件
居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表－通用表
（首次建档以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）
重点人群健康管理记录表 0～6岁儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表 预防接种卡（0～6岁儿童）
河南省基本公共卫生服务项目绩效考核内容及标准
河南省基本公共卫生服务项目绩效考核内容及标准河南省基本公共卫生服务项目绩效考核内容及标准（满分1000分）项目类别考核分值权重考核指标考核内容考核标准考核方法一、城乡居民健康档案管理10.0%1.城乡居民健康档案建档率健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
建档率≥80%。
核查健康档案建档率。
2.城乡居民健康档案合格率健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
合格率≥90%。
抽查居民健康档案纸质档案，计算健康档案合格率。
合格档案要求填写完整，真实准确，书写规范，基础内容无缺失，尤其是重点人群，要有随诊卫生服务记录。
3.城乡居民健康档案规范化电子建档率规范化电子建档率=建立的规范化电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。
规范化电子建档率≥60%。
查阅电子健康档案，计算规范化电子建档率。
要求电子档案填写符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求。
4.健康档案管理及使用情况健康档案及时更新，实行动态管理并科学运用。
有更新及使用记录。
查阅档案管理制度，现场抽查档案管理人员在使用和管理档案时的工作流程。
查阅健康档案管理记录。
二、健康教育4.8%1.发放健康教育印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方、健康手册和医学科普读物等，并放置于候诊区、诊室、咨询台等处。
不少于12种。
现场查看，统计数量，查看发放记录。
2.播放健康教育音像资料包括录像带、VcD、DVD等视听传播资料，在门诊候诊区、健教室、输液室、观察室内播放。
不少于6种。
现场查看，统计数量，查看播放记录。
3.设置健康教育宣传栏社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室宣传栏设置在机构户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅显眼处。
社区卫生服务中心和乡镇卫生院不少于2个，每年更新至少12次；社区卫生服务站和村卫生室不少于2个，每年更新至少6次。
现场查看宣传栏设置的位置及内容更新情况。
2020版国家慢病示范区考核评估指标文件
2020版国家慢病示范区考核评估指标文件引言1.1 概述本文旨在介绍2020版国家慢病示范区考核评估指标文件，旨在对国家慢病示范区的工作进行全面而系统的评估。
该指标文件是针对慢性疾病管理工作而制定的一套衡量标准，以推动和规范国家各级慢病示范区的工作。
1.2 文章结构本文共分为五个部分，每个部分都有具体的内容。
首先，《引言》部分将向读者介绍文章目录，并对本文要讲述的内容进行简要概述。
其次，《国家慢病示范区考核评估指标文件介绍》部分将详细解释该指标文件的定义、2020版国家慢病示范区考核评估指标的总体情况以及相关背景信息。
之后，《2020版国家慢病示范区考核评估指标文件内容解析》部分将逐一解读健康教育和宣传类、疾病管理与干预类以及建立健康档案和随访管理类等不同分类下的具体指标。
然后，《国家慢病示范区考核评估实施策略》部分将介绍考核评估的流程、周期安排，指标达成情况的评定方法以及可能遇到的问题及其解决方案。
最后，《结论与展望》部分将对主要发现和意义进行总结，给出推进工作的建议及期待，最终得出结论。
1.3 目的本文的目的是全面介绍2020版国家慢病示范区考核评估指标文件，并解析该文件中各个分类下具体指标的含义和重要性。
此外，本文还旨在提供国家慢病示范区考核评估实施策略，并对该工作进行总结和展望，以期为未来推进工作提供指导和建议。
2. 国家慢病示范区考核评估指标文件介绍2.1 考核评估指标定义国家慢病示范区考核评估指标文件是为了全面推进慢性病管理与控制工作，促进健康中国建设，由相关部门和专家共同制定的一套科学、合理的考核评估指标。
该指标文件旨在规范示范区内慢性病防治工作的开展，并提供参考依据，以确保示范区的高质量发展。
2.2 2020版国家慢病示范区考核评估指标概述2020版国家慢病示范区考核评估指标是在前几个版本的基础上进行修订与完善而成。
该版本强调综合性、系统性和科学性，以更好地反映了当前社会发展背景下慢性病防治工作的需求。
中心(站)2020年基本公共卫生服务项目绩效评价指标体系
×××中心（站）2020年基本公共卫生服务项目绩效评价指标体系
2020年度基本公共卫生服务项目评价工具表--组织管理1.1.1项目实施方案审核（2分）
本指标最终得分：仅区（市）级有得分。
评价对象：区（市）级卫生健康行政部门
评价人：组长：评价时间：年月日
3.5 老年人健康管理
3.5.1 老年人健康管理率
指标说明：老年人健康管理率达到我市要求年度目标，反映老年人接受健康管理的情况，采取校正后的老年人健康管理率。
①区（市）校正的老年人健康管理率=区（市）老年人健康管理率×体检表完整率×100%；
②区（市）老年人健康管理率=基本公卫网出具的区（市）级65岁及以上老年人健康管理人数/辖区内65岁及以上常住数×100%
3.5.2体检报告向老年人反馈
评价对象：区（市）
评价人：组长：评价时间：年月日
3.6高血压患者管理
3.6.1高血压患者健康管理率
指标说明：区（市）35 岁及以上原发性高血压患者，年度内已管理的人数的比例，反映高血压健康管理数量。
①区（市）高血压患者管理率=区（市）高血压患者管理人数/区（市）辖区内高血压患者应管理总人数×100%；评价对象：区（市）
3.6.2 高血压患者规范管理率
指标说明：区（市）35 岁及以上原发性高血压患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康管理的人数比例，反映高血压患者管理的质量。
采用抽查的高血压患者规范管理率。
抽查的高血压患者规范管理率=抽查的档案中按照规范要求进行管理高的血压患者人数/抽查的年内管理高血压患者人数×100%。
评价对象：区（市）。
3月份慢病防制工作绩效考核评分表
小组 项目 居民健康档案管理： 1、健康档案核实情况 分值 项目评分说明 自查分 组长 评分 科长 评分
1、按任务分解到每个人,档案核实完成率下降5%扣1 35 分,抽5份电脑档案，要求每份在规定时间内（1分 钟）找出纸质资料，一份没找出扣0.5分；
重点人群管理与回访： 慢病手册下发情况 1、是否下发到各实验村 2、各实验村是否按时按期规范开展手册 慢病 人员体检回访； 防制 3、死亡管理数据调查清楚，上报及时， 管理规范 公共卫生项目管理： 健康教育管理，按要求发放宣传资料， 按期开展各类主题日宣传，月度宣传栏，开 展重点病和有针对性重点人群培训。 岗位纪律
Байду номын сангаас
合计 绩效评分规定：每个项目分值中，个人自查分高于组长的评分值的，另扣个人0.5分。组长分值高于科长评份值的，另扣组长0.5分 。组长科长个人自查分后由科长和分管院长评出组长和科长分值。在公卫科室中最高得分组的，组长另加奖1分。科室在最全院科中行最 高分的，科长另加奖2分。 自查人: 自查截止时间：
1、辖区内实验村重点人群手册未下以扣1分； 2、实验村重点人群手册未按期按时按要求开展回访 35 一例扣0.5分,一例档案回访不真实扣0.5分； 3、死亡数据不清楚扣0.5分，报告不及时扣0.5分。
20 卫生主题日宣传缺一次扣2分，主题资料缺一项扣0.5 分，宣传栏缺扣1分，掊训资料缺扣1分。 10 上班无故迟到、脱岗、串岗、早退发现一次扣0.5分, 总值班发现一次加扣科室1分
慢性病考核指标(最新)
一级指标 二级指标
三级指标
分值
指标说明
考核方法
评分标准
细化评分标准Βιβλιοθήκη 基层应准备材料考核得分
⑴高血压患者健康管理率 7. 高血压患者
健康管理 ⑵高血压患者规范管理率
2
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年 内辖区内高血压患病总人数×100％。注：辖区高血 现场查看纸质及电子档案数，核查档案的真实 压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数（辖区 性、完整性和动态使用情况。 总人口的80%）×成年人高血压患病率
健康管理率≥35%
未完成下达登记任务直接扣2分。健康管理率 基本公共卫生服务主要项目指
≥当年工作指标得2分，每降低5%扣1分，扣 标进展情况表及纸质、电子档
完为止，发现虚假不得分。
案等相关材料
1.现场查看高血压患者纳入规范管理的纸质或
5
电子档案数；2、现场随机抽取10份纸质或电子
高血压患者规范管理率%=按照要求进行高血压患者 档案，核查是否按照国家规范的要求对确诊患
管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%
者进行规范管理，是否每年至少4次面对面随
规范管理率≥60%
访，并提供每年1次免费体检等服务，现场查阅
规范管理率≥当年工作指标得5分；每降低5% 基本公共卫生服务主要项目指
扣1分，扣完为止，发现虚假不得分。每发现 标进展情况表及纸质、电子档
1份档案不完整，扣0.5分，扣完为止。
⑶重性精神疾病患者稳定 率
1.现场查看重性精神病患者纳入规范管理的纸
3
规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性 精神疾病患者数/所有登记在册的重性精神疾病患者 数×100%
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考核市级居民健康档案和慢性病管理项目绩效评价指标框架（2020年）
一级指标
二级指标
三级指标
评价对象
评价方式和流程
指标任务
备注
项目执行
健康档案（5分）
电子健康档案建档率（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
区级电子健康档案建档率≥75%
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
健康档案合格率（3分）
机构抽查
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案进行现场评价，核
查档案真实性及是否合格。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
区级健康档案合格率≥90%
1.分值比重：现场健康档案合格率核查2分，复核误差核查1分。
2.不真实档案数直接判定为不合格档案。
高血压患者健康管理（6分）
高血压患者健康管理任务完成情况（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康档案进行现
场评价，核查是否为有效管理档案，用有效管理档案比校正机构和
区级提供的高血压患者健康管理数量是否分别完成区级和市级年度
分配管理任务。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
参照市级和区级下发高血压患者管理任务的红头文件为准进行现场评价。
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面
随访记录的高血压患者健康管理档案。
高血压患者规范管理率（4分）
机构抽查
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的高血压患者健康管理档案进
行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
高血压患者规范管理率≥60%
1.分值比重：现场高血压患者规范管理率核查3分，复核误差核
查1分。
2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。
糖尿病患者健康管理（6分）
2型糖尿病患者健康管理任务完成情况（2分）
区级和机构
采用直接核分和现场评价方式：
1.根据区级常规数据监测报送情况进行直接核分。
2.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康档案进
行现场评价，核查是否为有效管理档案，用“有效管理档案比”来校
正机构和区级提供的2型糖尿病患者健康管理数量是否分别完成区
级和市级年度分配管理任务。
3.市区级评价结果进行复核，数量复核误差≤5%，采用绝对值。
参照市级和区级下发2型糖尿病患者管理任务的红头文件为准进
行现场评价。
1.分值比重：直接核分0.5分，现场评价1.5分。
2.有效管理档案认定：有效管理档案指年内有一次及以上面对面
随访记录的2型糖尿病患者健康管理档案。
2型糖尿病患者规范管理率（4分）
机构抽查
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的2型糖尿病患者健康管理档
案进行现场评价，核查提供健康管理服务的真实性及规范性。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
2型糖尿病患者规范管理率≥60%
1.分值比重：现场2型糖尿病患者规范管理率核查3分，复核误
差核查1分。
2.不真实管理档案直接判定为不规范档案。
项目效果
健康档案应用（4分）
健康档案动态使用率（4分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构对现场抽查的健康档案（重点核查高血压、糖尿病、老年人等重点人群的健康档案）动态使用情况进行现场评价。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
健康档案动态档案使用率≥55%
1.分值比重：现场健康档案动态使用率核查3分，复核误差核查
1分。
2.不真实档案直接判定为无动态使用。
慢性病患者管理效果（4分）
高血压患者血压控制率（2分）
机构抽查
1.至社区卫生服务机构从其管理的高血压患者中随机抽查一定数量，现场核实其血压控制情况。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
血压控制率≥50%
1.分值比重：现场血压控制率核查1.5分，复核误差核查0.5分。
2.不真实管理档案直接判定为血压不达标。
2型糖尿病患者血糖控制率（2分）
机构抽查
采用现场评价方式：
1.至社区卫生服务机构从其管理的2型糖尿病患者中随机抽查一
定数量，现场核实其血糖控制情况。
2.市区级评价结果进行复核，质量复核误差≤10%，采用绝对值。
血糖控制率≥45%
1.分值比重：现场血糖控制率核查1.5分，复核误差核查0.5分。
2.不真实管理档案直接判定为血糖不达标。