医院辅助检查申请表格大全
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X线/C T检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：X线/CT片号：
病历摘要：
临床诊断：
检查目的：协助诊治摄片部位：///
申请日期：2014-05-17 申请医师：///
彩色多普勒超声检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000
单位：住址：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎儿（子宫附件）、其它：
申请日期：2014-05-17 医师申请：/
x x x x x x院
心电图检查申请单
注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。
动态心电图检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：动态心电图
申请日期：2014-05-17 申请医师：///
动态血压检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：X线/CT片号：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：动态血压
申请日期：2014-05-17 申请医师：///
x x x x x医院（///）检验费通知单检验报告单
无创伤脉硬化检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：无创动脉硬化检查
申请日期：2014-05-17 申请医师：///
/检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：/
申请日期：2014-05-17 申请医师：/
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xxxx 医院
/检查申请单
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
病史及体检：
临床诊断：
检查目的：协助诊治
申请项目：/
申请日期：2014-05-17 申请医师：/