高血压管理流程图1
高血压社区管理图表
测BMI 、腰围 检测血脂 检测血糖 检测尿常规 检测肾功能 心电图检查 眼底检查 超声心动图检查 转诊
3周1次
3月1次
2年1次 4年1次 4年1次 4年1次 4年1次 4年1次
选做 选做 必要时
2周1次
2月1次
1年 1 次 2年1次 2年1次 2年1次 2年1次 2年1次
项目 管理对象 建立健康档案 非药物治疗
药物治疗（初诊 者）
一级管理
二级管理
低危患者
中危患者
立即
立即
立即开始
立即开始
可随访观察 3个月， 可随访观察 1个
仍 ≥140/90 mmHg 月，仍 ≥140/90
即开始
mmห้องสมุดไป่ตู้g即开始
三级管理 高危/很高危患者 立即 立即开始
立即开始药物治疗
血压未达标或不稳 定，随访测血压
选做 选做 必要时
1周1次
1月1次
半年1次 1年1次 1年1次 1年1次 1年1次 1年1次
选做 选做 必要时
社区高血压患者健康管理流程ppt课件
感谢您的观看
THANKS
解决方案
加强患者教育，提高患者对高血压及其治疗的认识；加强医患沟通，建立互信关系，提高 患者对治疗方案的信任度；针对药物副作用进行科学指导和有效管理。
跨学科合作的挑战与解决方案
总结词
跨学科合作是社区高血压患者健康管理的必然趋势，但实 际操作中存在诸多挑战。
详细描述
跨学科合作面临的挑战主要包括不同学科之间的沟通障碍、工 作流程不顺畅、资源分配不均等问题。这可能导致患者得不到
案例二：高血压患者自我管理与疾病控制
自我监测、主动参与
一位高血压患者通过自我监测、调整饮食、增加运动等方式，有效地控制了血压，减少了并发症的风险，充分体现了患者自 我管理在高血压控制中的重要性。
案例三
多学科协作、综合治疗
在高血压患者的健康管理中，跨学科合作至关重要。医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科团队 共同参与，为患者提供全方位的治疗和护理，从而提高治疗效果和生活质量。
知识普及
向患者及其家属传授高血压的基本知识、预防措施和治疗方案等， 提高患者的认知水平和自我管理能力。
心理支持
关注患者的心理健康状况，提供心理疏导和支持，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等情绪问题，提高治疗依从性和生活质量。
04
社区高血压患者健康管理效 果评估
评估指标与方法
01
02
03
04
血压控制率
评估高血压患者血压控制情况 ，计算血压控制率。
解决方案
加强社区医疗机构建设，提高医护人员专业水平，更新医疗设备，建立 完善的社区高血压患者健康管理网络，实现医疗资源的优化配置和共享。
患者依从性差的挑战与解决方案
总结词
患者依从性差是社区高血压管理中普遍存在的问题，表现为患者不按时服药、不遵循医嘱 等行为，影响治疗效果。
高血压的规范管理PPT课件
联合用药策略和不良反应预防
联合用药策略
根据患者病情和药物特点，合理选择联合用药方案，如ACEI+利尿剂、ARB+钙 通道阻滞剂等。
不良反应预防
了解各类药物的不良反应和相互作用，避免不良反应的发生。如使用利尿剂时，应 注意监测电解质平衡；使用β受体阻滞剂时，应注意监测心率和心功能等。
调整药物剂量时机把握
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
心脑血管事件风险评估
01
02
03
04
评估高血压患者的血压水平、 危险因素和靶器官损害
结合临床病史、体格检查和实 验室检查进行综合判断
制定个体化的心脑血管事件风 险评估报告
定期进行风险评估，及时调整 治疗方案
肾脏保护措施展示
01
02
控制血压在理想范围内， 减轻肾脏负担
选择具有肾脏保护作用 的降压药物
减轻或消除高血压引起的头痛、 头晕、心悸等症状，改善患者生
活质量。
降低因高血压导致的残疾和死亡 风险，延长患者寿命。
降低医疗成本支
规范管理可减少高血压患者的住院次数和住院时间，降低医疗费用。 通过早期干预和治疗，避免或减少高血压并发症的发生，进一步节约医疗成本。
提高医疗资源的利用效率，缓解医疗资源紧张的问题。
02 高血压规范管理重要性
预防并发症发生
规范管理可以及时发 现和控制高血压，减 少心脑血管事件的风 险。
通过综合干预，降低 高血压合并糖尿病、 高血脂等其他疾病的 发生率。
有效降低血压水平， 避免或延缓高血压对 心、脑、肾等重要器 官的损害。
提高患者生活质量
规范管理可帮助患者建立健康的 生活方式，提高自我管理能力。
社区高血压病例管理流程PPT
03
高血压病例的随访与监 测
随访计划与频率
随访计划
制定详细的随访计划，包括随访时间、地点、人员安排等，确保随访工作的顺利 进行。
随访频率
根据高血压患者的病情和需要，确定合理的随访频率，如每季度、每半年或每年 一次，以便及时了解患者的病情变化。
监测指标与方法
监测指标
监测患者的血压情况、药物治疗情况、 生活习惯改变等指标，全面了解患者 的病情状况。
病例分类与处理
病例分类
根据高血压病情严重程度，将病例分为轻度、中度和重度高 血压。
处理方式
对不同程度的高血压病例采取不同的干预措施，包括药物治 疗、非药物治疗、定期随访等，并建立高血压病例管理档案 。
02
社区高血压病例管理策 略
药物治疗管理
01
02
03
药物治疗原则
根据患者病情和医生的建 议，制定个性化的药物治 疗方案，确保患者按时、 按量服用药物。
评估高血压管理后，患者发生 心脑血管疾病等并发症的比例
。
管理效果的评估方法
对比分析法
将高血压管理前后数据 进行对比，分析管理效
果。
随机对照试验
将高血压患者随机分为 管理组和对照组，对比
两组管理效果。
队列研究
对高血压患者进行长期 跟踪研究，评估管理效
果。
案例报告
收集高血压管理成功案 例，总结管理经验和效
高血压患者数量众多，管理难度大
01
社区高血压病例数量庞大，管理难度较高，需要耗费大量人力、
物力和财力。
患者依从性差
02
部分患者对高血压的认知不足，治疗依从性差，难以有效控制
血压。
缺乏专业管理团队
高血压 流程图
已诊断 未治疗
未诊断
筛查引起血压日 3 次血压）
转诊
（立即开始药物治疗）
随访 继续监测
C+/A+D/C+D/C+B/F +B/F
≥160/100
短暂或轻度增高（<160/100）
测量血压增高
未诊断
已诊断
有引起血压短 暂升高的原因
不能排除
未治疗
已治疗
继续治疗 监测血压
明显增高 （ >180/110 ） 或 合并阳性体征
复查（非同
血压正常 仍高
转诊
排除
日 3 次血压）
继续原方案
已治疗 生活方式干预
正常
正常高值
三次 均高
每 2 周随访 1 次， 随访 2 次仍未控 制进入下一级
C/A/D/B
随访 继续监测
F/+C/+A
血压控制
C+D+A/C+A+B/A+D+α
<160/100
原发性 高血压
低危
监测血压及危 险因素 3 个月
危险因素分层* （问卷、体检、实 验室及器械检查）
中危
监测血压及危 险因素 1 个月
血压高 开始药物治疗
血压高
血压控制
中度升高 (160~179/100~109)
国家基层高血压防治管理指南2020 版
210中国循环杂志 2021年3月 第36卷 第3期（总第273期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol. 36 No.3（Serial No.273）达到降低病死率、提高生活质量的最终目的。
为满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托国家心血管病中心成立的国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室，组织相关专家制定本指南。
本指南制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核，提供基层医务人员可掌握的简单实用的治疗方案。
药物治疗的推荐以具有明确循证医学依据的药物为基础，逐步实现基层医疗卫生机构医生与上级医院医生在原发性高血压药物治疗上的同质化。
本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。
管理人群涵盖辖区内≥18岁的成年原发性高血压患者。
本指南主要内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求，为确保其可实施性，以直接的操作推荐为主。
为提高基层医务人员高血压诊疗水平，将辅以国家基本公共卫生服务项目《国家基层高血压防治管理手册》（以下简称《手册》），对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识等。
在2017版的基础上，本次指南更新重点参考了高血压领域（包含中医药相关）新近发布的指南[3-5]和重要研究结果[6-12]。
2020更新版经国家基层高血压管理专家委员会多次审核、讨论后定稿。
1 基层高血压管理基本要求1.1 组建管理团队依托家庭医生签约制度，基层医疗卫生机构成立由医生、护士、公共卫生人员等组成的管理团队，鼓励上级医院专科医生（含中医类别医生）加入团队给予专业指导。
各管理团队在机构主要负责人的领导下，通过签约服务的方式，按照本指南要求，为辖区内高血压患者提供规范服务。
团队中的医生为经国家统一培训合格的医务人员。
基层医疗卫生机构结合团队服务绩效，建立并完善相应的激励机制。
高血压患者管理服务流程图
高血压患者管理服务流程图高血压患者管理服务流程图一：患者登记和初步评估1.1 患者到医院门诊登记1.2 确认患者基本信息和联系方式1.3 进行身高、体重、血压等基本生理指标的测量1.4 患者填写详细病史表，包括个人病史、家族病史等信息1.5 进行初步症状评估和相关检查（如血液生化检查、心电图等）二：详细评估和诊断确认2.1 深入了解患者病史，包括既往病史、用药情况等2.2 进行进一步体格检查，如心脏听诊、动脉搏动检查等2.3 根据血压测量结果和其他检查结果，确定诊断是否为高血压2.4 判断高血压的分级和分型（如原发性、继发性等）三：制定个体化的治疗计划3.1 根据患者具体情况，制定药物治疗方案3.2 制定饮食和生活方式调整的建议3.3 定期随访和复查，调整治疗计划四：药物治疗管理4.1 开具适当的降压药物处方4.2 患者购药指导和用药指导4.3 定期复查患者血压，评估药物疗效4.4 根据疗效和患者接受情况，调整药物剂量或种类五：饮食和生活方式调整管理5.1 给予患者科学的饮食指导，推荐低盐、低脂食物5.2 鼓励患者进行适量的运动和体育锻炼5.3 告知患者戒烟和限制饮酒的重要性5.4 提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者减轻压力六：定期随访和复查6.1 按照随访计划，定期与患者进行面诊或方式随访6.2 检查患者血压和相关检查指标6.3 评估治疗疗效和患者的生活质量6.4 根据随访结果，调整治疗方案和给予进一步的指导附件：本文档涉及附件包括：详细病史表、药物治疗处方模板、饮食调整指导手册等。
法律名词及注释：1. 高血压：指血压长期或持续升高，超过正常范围，常见的高血压分类为原发性和继发性高血压。
2. 原发性高血压：又称为 essential hypertension 或primary hypertension，是指血压持续升高而无明确病因的一种高血压形式。
3. 继发性高血压：是指高血压是由于其他疾病或病因引起的一种高血压形式，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
2020年基层高血压防治管理指南主要内容(全文)精选全文
精选全文完整版（可编辑修改）2020年基层高血压防治管理指南主要内容（全文）近日，由国家心血管病中心国家基层高血压防治管理办公室组织修订更新的《国家基层高血压防治管理指南2020版》正式发布。
新版指南保留了2017版通俗易懂、可操作性强的特色，并在管理要求、血压测量、降压目标值、综合干预管理等方面进行了更新，以保证指南的时效性和科学性。
本指南适用于基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）医务工作者。
管理对象为≥18周岁的成年高血压患者。
管理流程图1 基层高血压防治管理流程图诊疗关键点：1. 血压测量“三要点”：设备精准、安静放松、位置规范。
2. 诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg为界，非同日3次超标确诊。
3. 健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平。
4. 治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理。
5. 基层高血压转诊五类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇。
治疗原则高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。
治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。
1. 首先要降压达标。
不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。
2. 其次是平稳降压。
告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。
3. 再次要对高血压患者进行综合干预管理。
选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；此外，对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及降脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。
降压目标高血压患者的降压目标：一般高血压患者，血压降至140/90 mmHg以下。
合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血压应降至130/80 mmHg以下；65~79岁的患者血压降至150/90 mmHg以下，如能耐受，血压可进一步降至140/90mmHg以下；80岁及以上的患者血压降至150/90 mmHg以下。
高血压规范管理 PPT课件
四、服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合， 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生 室、医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方
式。
四、服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、可通过本辖区 卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高 血压患者。 有条件的地区，对人员进行规范培训后， 可参考《中国高血压防治指南》对高血压 患者进行健康管理。
超重/肥胖； BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男≥90cm，女≥85cm）；
高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。 医务人员对其进行生活方式指导，改变不良的生活方式。
随访评估
乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供 至少4次面对面的随访。
既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压不满意，无药物不良反应和并发症出现 血压不满意，有药物不良反应 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重
处理总则
未患高血压居民
定期测量血压
可疑高血压居民
建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；
已确诊的高血压患者
全国每年高血压医药费400亿元
高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位
高血压“三率”水平
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 知晓率 服药率 12.1 6.1 2.8 控制率 26.3 30.2 24.7
1991 2002
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
转诊
高血压管理流程图
（注：黑人群体中，建议 （注：黑人群体中，如果 尿剂或 CCB 类药物）
初始用药为 CCB 类药物 初始用药为 CCB 类或噻
或噻嗪类利尿剂）
嗪类利尿剂，此时应加用
ARB 类或 ACEI 类药物）
高血压合并慢性肾病
ARB 类或 ACEI 类药物 CCB 类或噻嗪类利尿剂 （注：黑人群体中，ACEI （c) 类药物的肾脏保护效果 更佳）
高血压治疗的目标是控制血压水平，并控制其他的高危因素，比如心血管疾病风险 包括血脂紊乱、葡萄糖耐受或糖尿病、肥胖以及吸烟等。
对于高血压患者，收缩压的治疗目标通常低于 140 mm Hg，舒张压通常低于 90 mm Hg。此前，也有一些指南推荐，对于患有糖尿病、慢性肾脏疾病以及冠脉疾病的患 者，血压治疗目标值应为<130/80 mm Hg，但是目前没有足够的证据支持这一目标 水平。因此，尽管一些专家仍然推荐对于罹患慢性肾脏疾病同时合并蛋白尿的患者，
血压治疗目标值应为<130/80 mm Hg，但是目前广泛推荐的治疗目标值还是<140/ 90 mm Hg。 特殊人群的血压目标水平： 80 岁以上老年高血压患者：一些研究推荐，80 岁以上老年患者舒张压在 150mm Hg 可以获得很强的心血管保护和预防中风的作用，因此，指南推荐，对于这类人群， 血压治疗目标值应该为 <150/90 mm Hg。 50 岁以下中青年患者：目前还没有临床研究提供 50 岁以下中青年高血压患者的血 压治疗目标水平，但是对于这一群体，舒张压<90mmHg 应该是一个重点。 对于年轻成年高血压患者，可以考虑将血压水平控制在<140/90mm Hg(eg, < 130/80 mm Hg) 。 患者教育很重要：临床医生应该告知患者，控制高血压将持续终身，未经临床医生 允许，擅自停药或改变生活方式将非常危险。