敬老院入住申请书

敬老院入住申请书

xx镇人民政府：

本人名叫xxx，女，71岁，是xxxxxx村人，收养1个女儿(现已外嫁)。xx年，xxx镇人民政府考虑到我年老、家庭困难的实际情况，批准我为五保供养对象。我现在老伴已逝世只有孤身一人无劳动能力;无生活来源;生活能基本自理;身体基本健康，无传染性疾病。因此申请入住敬老院。

此致

敬礼

申请人：

年月日

(一)申请对象：凡愿意入住我镇敬老院的老人。

(二)费用：自费入住镇敬老院的须缴交保证金5000元，每月支付生活费750元(特殊护理的费用另计)。

(三)注意事项：

1、经过身体检查，发现有传染病、严重痴呆、暴力倾向的老人，镇敬老院有权拒绝其入住。

3、老人必须遵守院方一切规章制度，如有违反，并多次劝导无效，在与家属面谈后终止协议退回。

(四)协议书领取地点：常平镇敬老院。

(五)常平镇敬老院地址：东莞市常平镇木棆市场旁

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