房颤消融围手术期抗凝策略共46页文档
房颤射频消融围手术期的抗凝治疗
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泰毕全®克服了华法林的固有局限
需要常规抗凝监测
频繁的剂量调整
抗凝效果不可预测
狭窄的治疗窗 (INR 范围2.0-3.0)
传统的口服抗凝药
华法林
药物-食物相互作用 药物-药物相互作用
缓慢起效/失效
华法林抵抗
稳定、可预测的抗凝效果
14000 12000 10000
8000 6000 4000 2000
0
4,996
7,308
9,856
12,343
2009 年 2010年
2011年
2012年
中华医学会第十五次心血管病学术会议公布数据
卒中和TIA是射频消融术后的常见并发症
来自24个国家521家中心的全球监测(n=16,309)
并发症类型
卒中
死亡
卒中或死亡
国际多中心注册研究:共纳入1273例连续性房颤患者,平均接受了1.8次消融,共随访4189患者年。
Hunter RJ, et al. Heart. 2012; 98(1): 48-53
射频消融术已成为阵发性过12,000例
70
60 50
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30
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10 0.6 1.6 5.1
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7
8
共纳入565例接受射频消融的AF患者,旨在评价CHADS2和CHA2DS2-VASc评分用于AF患者射频消融后危 险分层的效力。主要临床终点为血栓栓塞事件(缺血性卒中、TIA、周围性栓塞或肺栓塞、或导管消融术 后随访期间死亡)的发生率,经过39.2 ±22.6个月的随访,共有27例患者(4.8%)出现了不良结局。
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略(全文)
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房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略(全文)优化房颤导管消融围术期抗凝治疗的必要性导管消融是房颤治疗的一种重要手段,数据显示,我国房颤导管消融患者数量逐年增加,2015年已超过30000例。
但临床上不能忽略的是,导管消融给房颤患者带来获益的同时,也会增加栓塞事件如卒中等的风险,为减少栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加,基于此,优化导管消融围术期的抗凝治疗及用药选择,在降低栓塞事件风险的同时,尽可能减少出血,保证患者安全是临床关注的重点。
房颤抗凝治疗传统药物华法林伴有起效慢、有效窗偏窄、剂量药效个体差异大、与其他食物或药物相互作用大、需要反复抽血监测、严重出血事件发生率相对较高、与其它抗凝药物桥接缺血和出血事件风险较高等缺点,使其应用受到了很大限制。
近几年新型口服抗凝药(NOACs)备受关注,由于其抗凝疗效不劣于或优于华法林;出血并发症不多于或少于华法林,尤其颅内出血、致死性出血发生率较低,具有良好的安全性;不需频繁监测,更便于患者长期治疗等优势,NOACs在房颤导管消融围术期抗凝治疗领域备受期待。
NOACs用于房颤导管消融围术期抗凝有很大进展,较多临床研究比较了NOACs和华法林在此方面的有效性和安全性,近年来2个随机对照研究结果显示NOACs在有效性上不劣于术前不间断使用的华法林,而在安全性上不劣于或优于华法林。
房颤导管消融围术期抗凝治疗现状1.华法林:房颤导管消融围术期抗凝传统策略是术前停用华法林,采取低分子肝素桥接治疗,术后服用华法林且继续低分子肝素桥接。
BRIDGE 研究表明,对于在围术期间断华法林治疗的房颤患者,应用低分子肝素桥接治疗较无桥接治疗不能增加抗栓获益,但显著增加大出血风险。
而对于消融围手术期是否需要间断华法林治疗,一项纳入12项临床随机对照研究的荟萃分析显示,与间断华法相比,不间断华法林可显著降低卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)风险。
鉴于上述临床研究结果,近年来国内外经验丰富的房颤诊治中心多采取“围术期不停用华法林”的抗凝方案,该方案为消融术前不停用华法林,华法林适当减量维持INR在相对较低的治疗强度(理想值2.0~2.5),术后继续使用华法林。
心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略
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心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略王斌;周贤惠【摘要】Atrial fibrillation ablation has become the preferred treatment for part of paroxysmal atrial fibrillation , but facing great risks of embolism. Reasonable and effective anticoagulant strategies during perioperation can reduce the risks and improve prognosis . As a breakthrough for classical anticoagulant strategies ,the new proof of which kept warfarin through ablation can reduce the stroke /transient ischemic attack, and would not increase the risk of bleeding events . These new anticoagulants such as dabigatran or rivaroxaban might simplify the present strategies, but the effectiveness and safety need further confirmed by large clinical trials .%心房颤动导管消融术目前已成为部分阵发性心房颤动的首选治疗方法,但其围术期存在栓塞风险.术前、术中及术后合理、有效的抗凝策略能够降低风险,改善预后.新证据证实术前不停用华法林能够减少围术期发生脑卒中/短暂性脑缺血发作的风险且不增加出血事件,对既往的抗凝策略有所突破.新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班的应用可能简化目前的策略,但其有效性及安全性需要大规模临床研究进一步证实.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2013(034)003【总页数】4页(P364-367)【关键词】心房颤动;导管消融;抗凝【作者】王斌;周贤惠【作者单位】新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R815心房颤动作为最常见的心律失常之一,因可引起脑卒中及全身栓塞性疾病,有较高的致死、致残率[1]。
心房颤动导管消融围手术期抗凝策略(全文)
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心房颤动导管消融围手术期抗凝策略(全文)根据2010年人口普查数据,中国年龄标化的心心房颤动(AF))患病率为0.77%,2010中国AF患者约526万,且AF是卒中的独立危险因素,AF患者的卒中风险较非AF患者升高5倍,且AF所引起的卒中具有高复发率,高致残率,高死亡率的特点,所以近期关于导管消融治疗AF的研究成为心律失常领域的热点。
AF导管消融的围手术期管理非常重要,涉及到的问题非常广泛,其中抗凝问题是困扰临床医生的重要问题,如果管理不当,会影响手术近期及远期效果。
本文结合近年来AF导管消融围手术期抗凝治疗最新的研究数据,探究AF患者围手术期抗凝治疗策略的新进展。
首先我们先了解一下导管消融术的术式,主要有以下四种:1、导管射频消融(包括内科经心内膜导管消融和外科经心外膜导管消融)2、冷冻球囊消融3、内外科杂交消融4、内科导管消融的融合技术(Ensite vilocity 与球囊融合技术)以上任何一种术式在围手术期的抗凝都需要贯穿于术前、术中、以及术后的一段时间,对于部分高危病人可能需要终身抗凝。
具体如何选用抗凝药物以及管理策略如下:一、术前抗凝策略术前4周服用华法林或新型口服抗凝药(阵发性AF且近期无AF发作者可以直接给予低分子肝素抗凝5-7天),术前一周入院进行术前准备(如抗凝药的调整及凝血功能监测),术前3天内行食道超声检查除外心房血栓。
术前一周抗凝策略的选择:包括继续使用华法林,继续使用新型口服抗凝药,停止口服抗凝药改为低分子肝素过渡等。
1.华法林/新型口服抗凝药物(NOAC)转化肝素桥接的具体操作方法华法林转用低分子肝素:①测定INR<2,直接转化为低分子肝素;②如果INR结果>2,3天后再监测INR,待INR<2后再改为低分子肝素。
2.NOAC转用低分子肝素策略:①入院后停用达比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素;②入院当天已经服用达比加群一次,晚上使用低分子肝素,已经服用2次者,第二天开始使用低分子肝素;③入院当天使用一次利伐沙班者,第二天开始使用低分子肝素。
房颤消融围手术期抗凝治疗策略(全文)
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房颤消融围手术期抗凝治疗策略(全文)心房颤动(房颤)是最常见的心律失常疾病之一,其发病率与年龄呈正相关关系[1,2],据统计,2010年我国人口房颤患病率约为0.65%,预计到2050年我国60岁以上的房颤患者将接近1000万人。
房颤引起的卒中、心力衰竭等并发症[3],严重影响患者的生活质量,并给我国卫生健康事业增加沉重负担。
房颤的治疗主要包括控制心脏节律、控制心室率和降低卒中风险治疗这三个方面。
大量临床证据表明CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者口服抗凝药物治疗可有效降低卒中风险[4,5]。
随着房颤消融术的有效性被越来越多的临床研究证实,房颤消融术已成为目前公认的房颤治疗的有效手段之一[6,7]。
据统计,2014年我国房颤消融手术量已达1.7万台[8],这一数字还在不断增长。
研究表明[9]房颤消融围手术期患者出现血栓栓塞及出血的风险明显升高,这需要术者高度重视。
如何制定合理有效的围手术期抗凝治疗策略是解决这一问题的关键。
目前房颤消融围手术期抗凝药物可供选择的药物包括肝素类抗凝血药物、维生素K拮抗剂以及新型口服抗凝药物(newer oral anticoagulants, NOACs)等。
肝素类抗凝药物及维生素K拮抗剂临床应用时间相对较长,临床经验相对丰富,是目前房颤消融术者进行围手术期进行抗凝治疗的首选药物。
NOACs的出现为房颤患者围手术期抗凝治疗带来了新选择,相较华法林而言NOACs具有方便、稳定等优点,越来越多的患者倾向口服NOACs进行抗凝治疗。
NOACs主要包括两大类,一类是直接凝血酶抑制剂,如达比加群,另一类是Xa因子抑制剂,如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。
但NOACs围手术期应用的经验还比较少,安全、有效的房颤消融围手术期抗凝治疗策略还有待探讨、研究。
本文旨在对现有的房颤消融围手术期抗凝治疗相关研究进行讨论,为房颤消融围手术期制定合理优化的抗凝治疗策略。
房颤消融术患者围手术期合理抗凝的需求首先,房颤疾病本身特点极易引起患者左心房血栓形成,进而导致栓塞事件的发生,每年约有5%的非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中事件,这要比非房颤人群高出2-7倍。
房颤患者行射频消融术围术期抗凝药的应用及护理
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中 图分 类 号 :R 4 7 3 . 5 文献标志码 : A 文 章 编 号 :1 6 7 2 - 2 3 5 3 ( 2 0 1 3 ) 0 2 — 0 5 1 — 0 3 D OI :1 0 . 7 6 1 9 / j c mp . 2 0 1 3 0 2 0 2 0
A B S T R A C T: 0b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e a p p l i c a t i o n o f a n t i c o a g u l a n t d r u g s i n t h e p e r i o p e r a t i v e
Ap pl i c a t i o n o f a nt i c o a g u l a nt d r u g s i n t he p e r i o pe r a t i v e pe r i o d o f r a d i 0 f r e q u e n c y
( D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y,T h e F i r s t Ay f i l i a t e d Ho s p i t a l o fNa i n g Me d i c a l
Un i v e r s i ( y, n i i n g,J i  ̄n g s “,2 1 0 0 2 9)
围术 期经正规有效抗 凝后 , 患者手术 均顺利进 行 , 术后共发生 1 4例并发症 , 未 出现死亡 、 栓塞等
严重并发症 。结论
围术期抗凝药应按照 医嘱使用 , 并加强 病情观察 和健康教 育 , 减少 药物 、 食物 对抗凝药 的干扰 , 提高 患者
房颤患者射频消融围手术期抗凝治疗注意事项
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房颤患者射频消融围手术期抗凝治疗注意事项
达比加群酯
1.术前一直口服达比加群酯者,手术当日早晨停用一次
2.经床旁超声除外心包积液后,手术回病房6h后继续服用达比加群酯。
3.围手术期全程不用低分子肝素。
华法林
术前一直口服华法林者,入院急查INR,
1.若INR 维持于1.8-3.0之间: 华法林继续服用,围手术期全程不用低分
子肝素。
2.若INR<1.5: 入院后即停用华法林,改用低分子肝素,手术当日早上停
用低分子肝素一次,术后经床旁超声除外心包积液后,手术回病房6h 后恢复使用低分子肝素,同时加用华法林桥接治疗。
3.若INR=1.5-1.8:可增加华法林剂量,每次增加1/4片,使INR尽快达标;
或直接停用华法林,改用低分子肝素,同b。
4.若INR >3.0: 停华法林,监测INR
低分子肝素(术前未服用华法林、达比加群酯、利伐沙班及其他抗凝药者)入院后即加用低分子肝素,手术当日早上停用肝素一次,术后经床旁超声除外心包积液后,手术回病房6h后可以1)继续使用低分子肝素,同时加用华法林治疗,使得INR维持于1.8-2.5;或2)服用达比加群酯,但须停用低分子肝素。
房颤射频消融术围术期的处理
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房颤消融术后心房基质标测 阵发性房颤
房颤
持续性
F. Gramley et al., Int. J. Cardiol. 2009
目前心房颤动的认识机制
LA
Wood (substrate)
PV
Lighter (trigger)
肺静脉触发灶类似火星,而心房的基质就像木柴, 基础心脏病就像把木柴烘干,这样一旦有火星就 会引发熊熊大火,对于患者就是一个早搏或短阵 房速就会引发房颤发作,而且持续时间会越来越 长、因此强调房颤早期治疗
内容
❖筛选沟通— 好的开端成功的一半 ❖术前准备— 条理清楚,重点突出 ❖术中操作— 一个中心两个基本点 ❖术后管理— 无微不至,任重道远 ❖手术评价— 不徐不疾,胸中有数
无微不至,任重道远
术后管理
• 消融结束后在透视下拔出导管和鞘管 • 监护生命体征,复查心电图 • 术后卧床12h,局部压迫止血
不徐不疾,胸中有数
手术评价成功 ·复发判断标准
• 建立术后随访制度 • 判断手术成功和复发
➢ 术后成功 ➢ 术后复发
手术评价
• 出院前建立随访卡,设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊 • 房颤术后1、3、6月、12月随访 • ECG检查 Holter 血常规和电解质 • 3月后评估疗效
术后成功标准
术后管理
• 术后药物
➢ 房颤术后口服PPI一月,避免坚硬及过热的食物
➢ 抗心律失常:对于阵发性房颤患者术后可使用或不再使用抗心律 失常药物; 对于持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物 3个月;术后服用胺碘酮者—个月复查ECG和甲状腺功能。
➢ 房颤术后抗凝: 因术后早期是血栓形成的高危期,应在术后第2天 继续应用口服抗凝药物(OAC)治疗至少3个月。
房颤的抗凝治疗策略
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房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一,其发生率随着年龄增长而增高,成人房颤发病率为0.3%~0.4%,60岁以上发病率为2.0%~4.0%,75岁以上发病率高达8.0%~11.0%,男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5~1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞,较正常人高出5倍,不同病因的房颤检塞发生率不同,非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍,而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家,非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症,是房颤治疗的重要目标。
有实验证实,规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里,均对房颤抗凝治疗不吝笔墨,这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能,血液不能正常充盈和排空,进而导致局部血流淤滞,为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位,其血流速度明显减低甚至完全淤滞,加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平,使房颤患者左心耳血栓形成率极高,成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道,与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外,血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高,激活的凝血因子不能被清除,而且红细胞和血小板的聚集性也增高,血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流,直接损伤心房壁的内皮细胞,使内皮下的基底膜及结缔组织裸露,促使血小板吸附、聚集其上,形成血栓。
还有外源性凝血系统激活,局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
房颤导管消融围手术期抗凝策略-NST
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消融前
•
在消融期间,导管的介入和操作可以使 之前存在的血栓移动,因此需要抗凝治 疗以最小化左心房血栓形成的风险
鞘和导管进入左心房,及消融产生热量可 介导内皮损伤 血液与消融硬件的外表面接触,以及产生 的血栓形成碎片可触发高凝状态 房颤转换为窦性心律后发生的血流改变 心房组织在手术后持续数周功能衰竭, 导致收缩性降低 消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合
83 85 4 13 2 5
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* Cox比例风险模型和Wald可信区间.
Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017. Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
未接受治疗的患者,或正在接受过VKA,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班 或依度沙班口服抗凝治疗的患者 年龄≥18岁的男性或女性患者 适合服用达比加群酯150mg BID治疗的患者(根据当地处方说明书)
*阵发性房颤被定义为7天内自发终止的复发性房颤(≥2次)。持续时间≤48小时被电或药物复律而终止的房颤发作也应 归类为阵发性房颤;持续性房颤被定义为连续房颤持续超过7天。 房颤持续≥48小时后,但在7天内被电或药物复律的房 颤发作也应归类为持续性房颤;长程持续性房颤是指连续房颤持续时间> 12个月。
房颤射频消融术围手术期护理措施分析(附46例报告)
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2.3.3肢体及穿刺伤口的护理术后平卧12-24小时,穿刺侧肢体制动12小时,穿刺静脉处加压包扎6小时,密切观察切口敷料的情况,保持切口干燥,如发现渗血、渗液应及时更换,并重新加压包扎。观察足背动脉搏动情况,肢体的温度及颜色,有无肿胀及静脉回流障碍。术侧肢体制动期间予以肢体按摩。
房颤射频消融术围手术期护理措施分析(附46例报告)
心房颤动(房颤)是最常见的心律失常,中国人房颤的患病率为1.77%,80岁以上人群的患病率高达7.5%[1]。阵发性房颤是房颤的一种,其发作突然,症状
明显,经过治疗可在48h内转复为窦性心律,但容易复发,且随时间的推移呈现发作逐渐增加的趋势。近年来随着心脏电生理技术的发展,射频消融术在临床上得到了广泛的应用。但是该手术在术中、术后极易发生各种并发症,且部分并发症对病人的生命健康安全造成极大的威胁。我们选取在我院行射频消融术治疗的46例房颤病人,回顾性分析了其临床护理资料,现将具体情况报告如下。
注意给药剂量和速度,及时评估患者的疼痛,根据评估结果追加芬太尼的剂量,关注患者呼吸情况以及口鼻分泌物情况,避免误吸和呼吸抑制的发生。鞘管拔除后,护士应在左锁骨下静脉或股静脉穿刺点处压迫止血5min,注意压迫点准确,不影响动脉搏动。
2.3术后护理
2.3.1生命体征的观察术后入CCU监护,遵医嘱监测心率、心律、血压、呼吸的变化并做好记录、密切观察患者有无心律失常及心包填塞征象。每天测体温3次,如有发热应观察穿刺伤口是否感染和感染性心内膜炎,应立即报告医生处理。术后每天描记全导联心电图,观察有无各种心律失常。
l资料与方法
房颤射频消融术及复律患者的抗凝治疗策略共37页文档
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11、不为五斗米折腰。 12、芳菊开林耀,青松冠岩列。怀此 贞秀姿 ,卓为 霜下杰 。
13、归去来兮,田蜀将芜胡不归。 14、酒能祛百虑,菊为制颓龄。 15、春蚕收长丝,秋熟靡王税。
61、奢侈是舒适的,否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学,如日出之阳;壮而好学 ,如日 中之光 ;志而 好学, 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也,匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里,与其说好 的教师 是幸福 ,不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战,就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿