心衰防治的现代观念早期干预、重在预防

β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛
固酮拮抗剂、利尿剂和地高辛作为国内外指
南推荐的心衰治疗基本药物,前4种均为神经 内分泌抑制剂,可缓解心衰症状、降低病死率, 并改善预后,从而印证了心衰基础研究结果的 正确性,即心衰基本机制是心肌重构,后者源于 交感神经系统和RAAS过度兴奋。
改善心衰预后
我国《指南》明确推荐各类ARB用于 长期治疗慢性心衰,并指出ARB中的坎地沙坦 和缬沙坦有益于降低慢性心衰死亡率及病残 率。2008年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的 《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》将 ARB的证据级别从B级升至A级。
缬沙坦心衰试验(Val-HeFT)表明,缬沙坦组死 亡率及死亡与病残复合终点发生率较安慰剂 组显著降低13.2%,心衰住院风险显著降低 27.5%(图2);未应用ACEI的亚组患者应用缬沙 坦可显著降低死亡与病残复合终点发生率 44%,且预后明显改善。
降压及预防新发糖尿病
VALUE研究入选1.5万余例伴心血管疾 病的高血压高危患者,随访6年后,ARB(缬沙坦) 组与钙拮抗剂组相比,糖尿病新发率显著降低 23%,这可能与胰岛素敏感性改善有关。此 外,ARB降压效果与ACEI及钙拮抗剂等降压药 相似,ARB中应用较早的氯沙坦、缬沙坦与晚 近问世的药物降压效果相当。
心衰药物治疗 ARB从崭露头角到不可或缺
ARB与ACEI预防心衰同样有效
AHA心衰预防策略指出,阶段A和B患 者在积极控制危险因素时,应服用ACEI(ARB) 及β受体阻滞剂。
尽管ARB晚于ACEI用于临床,但研究证实,其 心衰防治效果与ACEI等同,可用于高血压、心 衰、心血管疾病高危人群、代谢综合征的治 疗。因ARB阻断RAAS更有效,不良反应少见, 患者依从性好,故临床应用广泛。
坎地沙坦 高血压 心衰
依普沙坦 高血压
厄贝沙坦 高血压、糖尿病肾病
氯沙坦 高血压、糖尿病肾病 心血管危险
奥美沙坦 高血压
替米沙坦 高血压
心衰阶段划分 2001年美国心脏病学会/美国 心脏学会(ACC/AHA)的《成人慢性心力衰竭 诊断治疗指南》将心衰全过程分为A、B、C 和D 4个阶段,体现了心血管事件链的核心思 想,迅速被学界普遍采纳。我国《指南》也采 用了该阶段划分法。
阶段A:仅有各种危险因素,尚无心脏结构与功 能异常,也无心衰临床表现。阶段B:已有结构 性心脏病如左室肥厚、心肌梗死等,但尚未出 现心衰临床表现。阶段C(临床心衰阶段):此时 已有结构性心脏病,且既往或目前有心衰临床 表现。阶段D(终末期或难治性心衰阶段):特点 是患者虽经积极内科治疗,但休息时仍有症状, 且预后极差,平均生存期短于半年。
心衰防治的现代观念: 早期干预、重在预防
心衰病理生理 神经内分泌系统过度兴奋和心 肌重构成为主角
心衰是一种进行性疾病,心肌损害在病 程中不断加重,大致分为3个过程。
神经内分泌系统过度激活 交感神经系统在心 肌初始损伤后过度激活,随之肾素-血管紧张素 -醛固酮系统(RAAS)兴奋性异常增高,激活多 种内源性神经内分泌和细胞因子,如血管紧张 素Ⅱ、去甲肾上腺素、醛固酮等,促使血管收 缩、血压升高、间质纤维化、心脏负荷增加。
图2 Val-HeFT研究:缬沙坦降低全因死 亡率与发病率联合终点13.2%
从证据到临床应用
ARB的心衰防治疗效已获肯定,为获得 更明确的心血管病防治疗效,推荐优先选择 ARB中证据较充分的药物(表)。
表 2005年美国《成人慢性心衰指南》中心衰各阶段ARB的选择
药物种类 阶段A
阶段B
阶段C
心衰阶段划分的临床意义 心衰阶段划
分与NYHA分级完全不同,前者立足于心衰演 变全过程,而后者主Байду номын сангаас根据患者当前心功能状
况进行界定。心衰阶段划分最重要的意义在 于贯彻了“心血管事件链”概念,将防治结合, 强调临床医师应积极处理阶段A患者,防止其 演变到阶段B;对已有结构性心脏病的患者,则 要积极干预,延缓或防止其演变成伴临床表现 的心衰(阶段C)。
图1 心血管事件链:早期干预、重在预防、最终受益
心衰防治的现代观念 早期干预、重在预防
心衰防治的现代观念与我国传统医学 “上医治未病”理念不谋而合。2008年AHA 《心力衰竭预防共识》指出,心衰是一种难治 疗却可预防的疾病,疗效虽有改善,但预后仍不 理想。
就心衰主要危险因素高血压而言,平均收缩压 降低2 mmHg,心血管事件死亡风险下降约 10%;收缩压降低10~12 mmHg或舒张压降低 5~6 mmHg,心衰风险降低52%,证实心衰早期 干预胜于晚期治疗。
心衰临床过程 划分阶段、防治结合、开创先河
“心血管事件链”概念 心衰发展过程构成了 从多种危险因素至终末期心衰的完整“心血管事件 链”(图1)。此概念将基础研究成果与临床转归密切 结合,表明积极干预各种危险因素(如高血压、糖耐 量受损、血脂异常、肥胖等),有可能避免或延缓心 血管疾病及严重事件的发生。该里程碑意义的全新 观念,从根本上改变了心血管疾病临床工作的格局和 思路,更强调防治结合的重要性。
心肌重构 神经内分泌与细胞因子的长期、慢 性激活,可改变心肌结构、功能和表型,造成病 理性心肌细胞肥大、凋亡增加、坏死及心肌 细胞外基质过度纤维化和降解增加。临床表 现为心肌质量增加、心室容量增大及形状改 变。
心衰 心肌重构与心功能降低反过来进一步激 活神经内分泌系统和细胞因子,形成恶性循环, 最终导致心功能障碍,出现收缩或舒张功能衰 竭,或两者兼而有之。心衰一旦从无症状进入 有症状阶段后,病情加速发展,直至出现终末期 心衰。
预防初发心衰,降低心肌梗死病死率
VALUE研究还证实,缬沙坦显著降低心 衰初发率37%,该结果被缬沙坦急性心肌梗死 试验(VALIANT)进一步证实。后者入选1.4万 余例患者,平均随访2年后发现,缬沙坦保留了 卡托普利几乎所有的生存益处,且降低病死率 25%,促使美国FDA批准缬沙坦用于治疗心肌 梗死后患者。