临床常见病医嘱

临床常见病医嘱(仅供参考)
呼吸系统疾病
慢支继发感染
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片 0、5,3/日,口服、
复方甘草片 2片,3/日,口服、
a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注
环丙沙星 100ml (或氧氟沙星) 静点,2/日、
0、9%盐水 200ml 先锋霉素六 5、0
静点,1/日
5%葡萄糖 200ml
氨茶碱 0、25
静点,2/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮血糖
肺部感染(发热、体质差)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
半流食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片 0、5,3/日,口服、
复方甘草片 2片,3/日,口服、a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注
氧氟沙星 100ml (或环丙沙星) 静点,2/日、
0、9%盐水 200ml
菌必治 2、0 (或舒普深2、0) 静点,2/日、
5%葡萄糖 200ml
氨茶碱 0、25(或喘定 0、25) 静点,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
胸片
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血气分析
痰培养
心电图
5%葡萄糖 300ml
穿琥宁 400-800mg(或清开灵40ml)静点,1/日、
脂肪乳 500ml静点
0、9%盐水 50ml
蓉生静丙 2.5g静点
肺脓肿(右侧)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
半流食
持续低流量吸氧
健康咨询
化痰片 0、5,3/日,口服、
0、9%盐水 300ml
菌必治 2、0 (或氧派嗪青霉素4、0)
静点,2/日、
灭滴灵 250ml
静点,2/日、
0、9%盐水 300ml
丁氨卡那霉素 0、4静点,1/日、
5%葡萄糖 500ml
穿琥宁 800mg静点,1/日、临时医嘱:
青霉素皮试
胸片(正位)
血尿便常规血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮痰培养+药敏
心电图
右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
健康咨询
利福平 0、45,3/日,口服、
乙胺丁醇0、75,1/日,口服、
肝泰乐0、1,3/日,口服、
链霉素 0、75,1/日,口服、
强得松 5mg,3/日,口服(1周后改5mg,2/日,口服)
5%葡萄糖 500ml
雷米封 0、4静点,1/日、临时医嘱:
链霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能
二对半
(第二日)
胸穿一次
胸水常规+分类检查
胸水离心沉淀找抗酸杆菌胸水病理找癌细胞
胸片
右侧气胸
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食
健康咨询,每周3次
高频通气
化痰片 0、5,3/日,口服、
复方甘草片 2片,3/日,口服、0、9%盐水 300ml
青霉素 800万u (9日后改舒她西林1、5)静点,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
(第二日)
胸穿一次
发热原因待查(斑疹伤寒)
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
四环素 0、5,4/日,口服、
0、9%盐水 300ml
先锋霉素 5、0 静点,1/日、
(或5%葡萄糖500ml红霉素 0、5 6-542 5mg静点,1/日)
5%葡萄糖 500ml 穿琥宁 800mg静点,1/日、
(或5%葡萄糖 500ml鱼腥草 40ml 静点,1/日)
10%葡萄糖 500ml
维生素C 2、0
维生素B6 0、2
10%氯化钾 1、0静滴,1/日、
临时医嘱:
先锋霉素皮试
血尿便常规
血沉
抗链"o"、类风湿因子
肥达氏反应、外裴氏反应肝功能
二对半
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
血培养+药敏
(注:外裴氏反应回报ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)
慢支继发感染、肺心病心衰(心功能3级)、肺气肿
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐饮食
持续低流量吸氧
健康咨询
病危通知
重症记录
蛇胆川贝胶囊 2粒,3/日,口服、
a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注
环丙沙星 100ml 静点,2/日、
0、9%盐水 100-200ml
菌必治 1、0-2、0 静点,2/日、5%葡萄糖 200ml
喘定 0、25静点,1/日、
5%葡萄糖 300ml
硝酸甘油 5mg 8滴/分,静点,1/日、临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血气分析
心电图
痰培养(2周后发现霉菌感染,给氟康唑0、15,1/日,口服、)
西地兰 0、2mg,入壶、速尿 20mg,入壶、
口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌)
病情变化:
情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅、考虑为"呼衰"
5%葡萄糖 500ml
可拉明 1、125(3支)
洛贝林 9mg(3支)
8滴/分,静点、
情况二:血钾钠氯回报结果为:K3、5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/ L、
0、9%盐水 500ml
10%氯化钾 1、0
缓慢静点、
情况三:血压降至"0"mmHg
10%葡萄糖 300-500ml
多巴胺 40-100mg
可拉明 1、875(5支)(或阿拉明45mg)
开始8滴/分,静点、后根据血压调整滴数、
(注:多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml 中,以5vg/kg/min静点(24滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其她药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)
消化系统疾病
十二指肠溃疡
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
软食
健康咨询
奥美拉唑(洛赛克)20mg,1/日,口服、
胶体果胶铋 0、1,3/日,口服、甲硝唑 0、2 3/日,口服、
0、9%盐水 200ml
益萨林(注射用阿莫西林钠) 2、0静点,1/日、
10%葡萄糖 200ml
雷尼替丁 150mg静点,2/日、临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规+潜血
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素
肝功能
二对半
胃镜
急性胆囊炎
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
胆维她 25mg,3/日,口服、
环丙沙星 100ml
0、9%盐水 300ml静点,2/日、
舒她西林1、5或3、0静点,1/日、5%葡萄糖 200ml
雷尼替丁 150mg静点,2/日、
5%葡萄糖 500ml
维生素C 3、0 维生素B6 0、2
10%氯化钾 1、0静滴,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
总胆红素、直接胆红素
血淀粉酶
肝胆B超
胸腹透
维生素K3 8mg,肌注、(或 654-2 10mg,肌注)
肝硬化失代偿期(并上消化道出血,失血性休克)、脾切除术后
长期医嘱:
内科消化系统疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食(10日后改流食)
健康咨询
病危通知
重症记录
卧床休息
0、9%盐水 20ml
凝血酶1000uQ8h口服、(后改Q12h)
0、9%盐水 500ml
益萨林 2、0(或0、9%盐水 300ml+舒她西林3、0)静点,1/日、
10%葡萄糖 500ml
垂体后叶素 20u(2支)8滴/分,静点、1/日(较重时维持)
10%葡萄糖 100-500ml
雷尼替丁 150mg静点,1-2/日、10%葡萄糖 500ml
维生素C 3、0
10%氯化钾 1、0静滴,1/日、临时医嘱:
706代血浆 500ml
静滴、
5%葡萄糖 500
善得定 0、3mg
8滴/分,静滴、
输同型血 200ml
静滴、
苯海拉明 20mg
输血前20分钟肌注、
备同型血 200ml
急查血常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮尿常规
便常规+潜血
垂体后叶素 20u血气分析肝功能
二对半
总胆红素、直接胆红素
肝胆脾B超
心电图
青霉素皮试
维生素B6 0、2
(第二日)
胃复安 10mg,肌注、垂体后叶素 6u,入壶、0、9%盐水 20ml
奥美拉唑 20mg
静推,不少于5分钟、情况一:
化验血钾钠氯回报:
:K3、27mmol/L,Na116、2mmol/L,Cl100mmol/L,给3%盐水500ml
10%氯化钾 1、5 20滴/分,静滴、(注:高渗盐有3%、5%、10%等制剂)
肝左叶原发性肝癌术后、肝癌复发、
肝硬化失代偿期、乙型慢活肝、黄疸原因待查
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
普食
健康咨询
(自备)中药治疗
0、9%盐水 300ml 舒她西林 3、0
静点,1/日、
10%葡萄糖 250ml 甘利欣 150mg
静滴,1/日、
复方氨基酸 250ml 静滴,1/日
10%葡萄糖 500ml 三磷酸腺苷 40mg 辅酶A 100u
10%氯化钾 1、0
静滴,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
肝功能
二对半
总胆红素、直接胆红素
血糖
凝血酶原时间
甲胎蛋白+癌胚抗原
心电图
肝胆脾双肾B超
5%碳酸氢钠 150ml静点、
速尿 40mg,入壶、
情况一:
化验:血常规回报RBC3、70*10
12/L,HGB116g/L WBC2、3*10
9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血:
交叉配血
输同型血小板 1u
输白细胞 1u
0、9%盐水 200ml
输血时用
苯海拉明 20mg
输血前20分钟肌注
慢性溃疡性结肠炎、直肠癌待除外
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
普食(或半流食)
健康咨询
整肠生 0、5,3/日,口服、
思密达 1、5或3、0,3/日,口服、0、9%盐水 100ml
妥欣 160mg
思密达 3、0
氟美松 5mg
灌肠,1/日(或中药灌肠)
0、9%盐水 200ml(或盐水300ml+舒她西林3、0,1/日)
菌必治 1、0
静点,2/日、
5%葡萄糖 500ml
氢花考得松 250mg
静点,2/日、
10%葡萄糖 500ml
维生素C 3、0
维生素B6 0、2
10%氯化钾 1、0
静滴,1/日、
复方氨基酸 250ml
静滴,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿常规
便常规+找阿米巴滋养体便培养+药敏
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮血糖
肝功能
免疫球蛋白
C反应蛋白
癌胚抗原
结肠镜
情况一:
化验血常规回报:RBC2、17*10
12/L,HGB71g/L,HCT24、
3%,MCHC289g/L,给于成分输血:
交叉配血输洗涤红细胞 1u(或输
压积红霉素1u)
0、9%盐水 200ml
输血时用
苯海拉明 20mg
输血前20分钟肌注
附:
中药灌肠方剂:黄柏15g,黄连15g,
白头翁15g,紫草根15g,茜草根10g,
诃子6g,罂粟壳5g,仙鹤草10g,白
芨15g(男),青黛15g(男)、水煎
100ml(可加利多卡因0、5)灌肠,1/
日、
急性胰腺炎
长期医嘱:
内科疾病护理常规1级护理
陪床1人
暂禁食
病重通知
重症记录
健康咨询
氧氟沙星 100ml 静点,2/日、
0、9%盐水 200ml 菌必治 2、0
静点,2/日、
10%葡萄糖 500ml 雷尼替丁 150mg 静点,2/日、
0、9%盐水 500ml 维生素C 2、0
维生素B6 0、2
10%氯化钾 1、0
静滴,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血淀粉酶
尿淀粉酶
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
血糖
肝胆胰B超
(第1日)
善得定 0、1mg,皮下注射、
654-2 10mg,肌注、
(第2日)
5%葡萄糖 500ml
善得定 0、3mg
8滴/分,静点
慢性乙型肝炎、肝硬化腹水
长期医嘱:
内科疾病护理常规1级护理
陪床1人低盐饮食
病重通知
限制入水量(1500ml) 记24小时尿量
健康咨询
安体舒通 80mg,3/日,口服、补达秀 1、0,2/日,口服、联苯双脂 15mg,3/日,口服、0、9%盐水 300ml
10%葡萄糖 250ml
甘利欣 150mg静滴,1/日、临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能+A/G 总胆红素、直接胆红素
凝血酶原时间
青霉素 800万u静点,1/日、心电图
白蛋白 10g静点、
0、9%盐水 100ml
输蛋白时冲管用
苯海拉明 20mg
输蛋白前20分钟肌注、
速尿 20mg
输蛋白后30分钟入壶、
(第2日)
腹穿一次
腹水常规
精神疾病
植物神经功能紊乱
长期医嘱:
内科疾病护理常规
3级护理
陪床1人
普食
健康咨询
七叶神安片 2片,3/日,口服、维生素B1 20mg,3/日,口服、谷维素 20mg,3/日,口服、5%葡萄糖 500ml
刺五加 60ml静点,1/日、临时医嘱:
血尿便常规
血沉
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能
乙肝五项
神经系统疾病
椎-基底动脉TIA发作、高血压3期
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
健康咨询
针灸治疗
间断低流量吸氧
卡托普利 12、5mg,3/日,口服、心痛定 10mg,3/日,口服、
尼达尔 20mg,3/日,口服、
肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服、20%甘露醇 125ml静点,Q12h、
培她啶 500ml
复方丹参 20ml (或川芎嗪80mg)静点,1/日、
0、9%盐水 300ml 血栓通 10ml静点,1/日、
5%葡萄糖 300ml
脑复素 20ml (或精制脑组织液10ml)
静点,1/日、
临时医嘱:
头颅CT
血尿便常规
血沉
血糖
血脂
纤维蛋白原
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
心电图
情况一:
便秘,临时给番泻叶3-10g,代茶
饮、
急性缺血性脑血管病(左颞、枕叶脑梗塞)、高血压3级
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
健康咨询
电刺激
针灸治疗
间断低流量吸氧
卡托普利 12、5mg,3/日,口服、心痛定 10mg,3/日,口服、
消心痛 10mg,3/日,口服、
尼达尔 20mg,3/日,口服、
肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服、20%甘露醇 125ml
静点,Q12h、(1周后停)
0、9%盐水 300ml
精制消栓灵 1、12u(4支)
静点,1/日、
5%葡萄糖 300ml
精制脑组织液 10ml
静点,1/日、
0、9%盐水 200ml 肝素钠 6250u或12500u
静点,1/日、(连用3-5天)
(停肝素后加5%葡萄糖300ml+灯盏花素20ml,1/日)
临时医嘱:
精制消栓灵皮试
血尿便常规
血沉
血糖
血脂
凝血酶原时间
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
头颅CT
0、9% 100ml
尿激酶 30万u
静点、
5%葡萄糖盐水 30ml
纳络酮 0、8mg
缓慢静推(>15分钟)
(出院带药)
消栓通络 6粒,3/日,口服、
血府逐瘀 10ml,3/日,口服、
急性缺血性脑血管病(脑梗塞昏迷)肺部感染、高血压3期、脑血管病后遗症
长期医嘱:
神经内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂饮食(1周后改下鼻饲管) 病危通知
重症记录
健康咨询
持续中流量吸氧
保留导尿(第5日)
20%甘露醇 125ml
静点,Q6h、
0、9%盐水 300ml
血栓通 10ml
静点,1/日、
5%葡萄糖 300ml
醒脑静 20ml 静点,1/日、
5%葡萄糖 300ml
脑复素 20ml
静点,1/日、
氧氟沙星 100ml
静点,1/日
0、9%盐水 300ml
先锋霉素Ⅵ 4、0
10%氯化钾 0、5
静点,1/日、
5%葡萄糖 500ml
维生素C 2、0
维生素B6 0、2
10%氯化钾 1、5(或能量合剂) 静滴,1/日、
复方氨基酸 250ml
静点,1/日、(第4日)
0、9%盐水 100ml
庆大霉素 8万u
氟美松 5mg
a-糜蛋白酶 5mg
雾化吸入 1/日
0、9%盐水 200ml
庆大霉素 16万u
膀胱冲洗,1/日、(导尿5天后) 临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血糖
血脂
纤维蛋白原
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
心电图
头颅CT (第4日)
0、9%盐水 50ml
蓉生静丙 2.5g
静点、
(第8日)
白蛋白 10g
静点、
0、9%盐水 200ml
冲管用、
苯海拉明 20mg
输蛋白前20分钟肌注、
速尿 20mg
输蛋白后30分钟入壶、
情况一:
血压高,给5%硫酸镁 8ml,肌注、情况二:
发热:给阿沙吉尔 1.8g,入壶、第2日给柴胡 3ml,肌注、
循环系统疾病
阵发性室上速、早期复极综合征
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
心电监护
录图,3/日
心律平 150mg,Q6h、口服、5%葡萄糖 300ml
心血通 8ml
静点,1/日、5%葡萄糖 300ml
复方丹参 12ml
静点,1/日、
临时医嘱:
血尿便常规
心电图
5%葡萄糖20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴)
心律平 35mg
缓慢静推
冠心病心绞痛发作、心衰(心功能2级)、陈旧性心梗、高血压2期
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
病重通知
重症记录(4天后停)
心电监护(4天后停)
紫外线消毒(1周后停)
健康咨询
持续低流量吸氧(1周后停) 消心痛 10mg,3/日,口服、
心痛定 10mg,3/日,口服、
合心爽 30mg,3/日,口服、
卡托普利 12、5mg,3/日,口服、5%葡萄糖 500ml
硝酸甘油 15mg
罂粟碱 60mg
8滴/分,静点,维持、
果糖二磷酸钠 50ml(5g)
静点,1/日、
5%葡萄糖 300ml
心血通 10ml (或复方丹参)
静点,1/日、
肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射、
临时医嘱:
血尿便常规
出凝血时间
凝血酶原时间
血糖血脂
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶
心电图
0、9%盐水 100ml
尿激酶 20万u或30万u 静点(用了5日)
吗啡 3mg,入壶,即、
冠心病、急性心梗(前间壁)、心衰(心功能4级)、高血压3期、
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
绝对卧床休息
病危通知
重症记录(4天后停)
心电监护(4天后停)
紫外线消毒
健康咨询
日录图3次
持续低流量吸氧
消心痛 10mg,3/日,口服、
鲁南心康 20mg,3/日,口服、
合心爽 30mg,3/日,口服、
卡托普利 12、5mg,3/日,口服、氨体舒通 20mg,3/日,口服、
肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服、5%葡萄糖 500ml 硝酸甘油 10mg
多巴酚丁胺 120mg
10%氯化钾 1、0
8滴/分,静点,维持、
0、9%盐水 150ml
米力农 5mg
静点,3/日、
5%葡萄糖 300ml
生脉 20ml或25ml
静点,1/日、
临时医嘱:
血尿便常规
血糖
血脂
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶
心电图
西地兰 0、2mg,入壶、
速尿 20mg,入壶、
冠心病、急性心梗(右室)、心律失常(频法室早)
长期医嘱:
内科疾病护理常规1级护理
陪床1人
低盐低脂饮食
绝对卧床休息
病危通知
重症记录
心电监护
血压监测
紫外线消毒
健康咨询
日录图3次持续低流量吸氧
消心痛 10mg,3/日,口服、
鲁南心康 20mg,3/日,口服、
肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服、5%葡萄糖 500ml
硝酸甘油 10mg
罂粟碱 60mg
8滴/分,静点,维持、
5%葡萄糖 200ml
肝素 12500u(或 6250u)
12滴/分,静点,1/日、
5%葡萄糖 200ml
生脉 25ml
静点,1/日、
5%葡萄糖 250ml 活血素 20ml
静点,1/日、
临时医嘱:
5%葡萄糖 500ml 利多卡因 1000mg 8滴/分,静点、0、9%盐水 100ml 尿激酶 120万u
静点、
度冷丁 50mg,肌注、血尿便常规
出凝血时间
凝血酶原时间
内分泌及代谢疾病
糖尿病2型、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病末梢神经病变
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
糖尿病饮食(开始为暂禁食) 病危通知
重症记录
健康咨询
二甲双胍 0、25,3/日,口服、美砒哒 5mg,3/日,口服、
怡开 120u,3/日,口服、
0、9%盐水 250ml
先锋霉素Ⅵ 5、0
静点,1/日、
0、9%盐水 500ml
维生素C 2、0
维生素B6 0、2
10%氯化钾 1、0
静滴,1/日、
5%葡萄糖 500ml
胰岛素 6u
三磷酸腺苷 40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾 1、0
静滴,1/日、
临时医嘱: 青霉素皮试
急查血糖、尿常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮血尿便常规
血气分析
(15时)0、9%盐水 500ml 胰岛素 20u
40滴/分,静点、
(20时)复查血糖、尿常规5%葡萄糖 500ml
胰岛素 16u
10%氯化钾 1、0
30滴/分,静滴、
(第2日9时)
5%葡萄糖 500ml
胰岛素 18u
20滴/分,静滴、
空腹血糖、C肽
餐后2小时胰岛素、C肽胰岛素抗体
葡萄糖耐量试验
(第3日9时)
5%葡萄糖 500ml
胰岛素 24u
20滴/分,静滴、
糖尿病2型、视网膜病变
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
低盐低脂糖尿病饮食
健康咨询
复合维生素B 2片,3/日,口服、怡开 112u,3/日,口服、0、9%盐水 200ml
爱维治 20ml
静滴,1/日、
0、9%盐水 200ml
复方丹参 20ml
静滴,1/日、
0、9%盐水 200ml
红花 20ml
静点,1/日、
中性胰岛素 6u或12u(1周后改14u)
早餐前30分钟,皮下注射、
长性胰岛素 2u或4u(1周后改6u) 早餐前30分钟,皮下注射、
中性胰岛素 6u或10u(1周后改14u) 晚餐前30分钟,皮下注射、
长效胰岛素 2u或4u
晚餐前30分钟,皮下注射、
临时医嘱:
血尿便常规
大生化
心电图
机测血糖1次(随机血糖17、5mmol/L)
眼科会诊
糖尿病2型、糖尿病足合并感染、冠心病
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
低盐低脂糖尿病饮食
病重通知
健康咨询
间断低流量吸氧(2天后停)
维生素B1 20mg,3/日,口服、
怡开 120u,3/日,口服、
卡托普利 12、5mg,3/日,口服、鲁南心康 20mg,3/日,口服、
肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口服、祢可保 500vg,隔日一次,肌注、足部日换药1次(外科)
5%葡萄糖 200ml
爱维治 20ml
胰岛素 4u
静滴,1/日、
5%葡萄糖 200ml
葛根素 0、4
胰岛素 4u
静滴,1/日、
氧氟沙星 100ml
静点,2/日、0、9%盐水 200ml
菌必治 2、0
静点,1或2/日
中性胰岛素 8u或10u或12u(以后逐调整)
早餐前30分钟,皮下注射、
中性胰岛素 4u或6u或8u(以后逐调整)
午餐前30分钟,皮下注射、
中性胰岛素 6u或8u或10u(以后逐调整)
晚餐前30分钟,皮下注射、
(2天后加)长效胰岛素 6u(以后逐调整)
晚餐前30分钟,皮下注射、
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
大生化
心电图
请外科会诊
机测血糖1次(简易血糖仪)
(餐后2小时血糖回报14、4mmol/L) 四段尿记录(尿糖试纸带)
泌尿系统疾病
慢性肾功能不全、高血压病?
长期医嘱:
内科疾病护理常规1级护理
陪床1人
低盐低蛋白饮食血压监测,3/日、记24小时尿量
健康咨询
(第2日)
促红细胞生成素 2000u,2/周,皮下注射、
(第3日)
碳酸氢钠 1、0,3/日,口服、
中药保留灌肠,1/日、
肾必胺 250ml5滴/分,静点,1/日、0、9%盐水 300ml
先锋霉素Ⅵ 5、0静点,1/日、
5%葡萄糖 500ml
三磷酸腺苷 40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾 1、0
静滴,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮
血肌酐
血尿酸
肝功能
二对半
血气分析
肝胆双肾B超
肾图
情况一:
出现抽搐,给5%葡萄糖 100ml 10%葡萄糖酸钙 10ml静点、情况二:
化验CO2CP回报:19mmol/L,给5%碳酸氢钠 100ml静点、
慢性肾炎、肾性高血压、呼吸道感染
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
限蛋白饮食
日测血压一次
健康咨询
潘生丁 25mg,2/日,口服、
洛汀新 10mg,1/日,口服、
络活喜 5mg,1/日,口服、
0、9%盐水 100ml
威奇达 3、0 (或头孢曲松钠2、0,2/日)静点,1/日、5%葡萄糖 250ml
杏丁 15ml静点,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规(尿常规回报: PRO+++ BLO+)
尿素氮
血肌酐
血糖
血脂
24小时尿蛋白定量
双肾B超(回报:肾体积缩小)
肾病综合征、呼吸道感染
长期医嘱:
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
高蛋白低盐饮食
记24小时液体出入量
健康咨询
强得松 60mg,1/日,口服、
潘生丁 25mg,2/日,口服、
氯化钾片 0、5,3/日,口服、
0、9%盐水 100ml
先锋霉素Ⅵ 5、0(或头孢曲松钠2、0,1/日)静点,1/日、
5%葡萄糖 250ml
杏丁 10ml(或复方丹参20ml)
静点,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿便常规
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮(BUN:8、21mmol/L)
血肌酐(Cr:101、8vmol/L)
肝功能+A/G( TP:35.7g/L, A:12.5g/L,G:23.2g/L)
二对半
血糖(BS:8、8mmol/L)
血脂
24小时尿蛋白定量(回报:4.59g/日)
免疫球蛋白、补体C3、C4 双肾B超
(第1天)
0、9%盐水 300ml
维生素B6 0、2
10%氯化钾 0、6静滴、5%碳酸氢钠 100ml静点、速尿 20mg,入壶、
(第4天)
白蛋白 10g静点、
0、9%盐水 100ml
输蛋白时冲管用
氟美松 5mg
输蛋白前入壶、速尿 60mg(第5天给100mg)
输蛋白后入壶、
(第6天)
706代血浆 250ml静点、
5%葡萄糖 50ml
速尿 100mg(第9天给200mg)静点、(第14天)
0、9%盐水 50ml
蓉生静丙 2、5静点、
氟美松 2、5mg
输蛋白前入壶、
速尿 100mg
输蛋白后入壶、
理化因素所致疾病(急诊科)
急性有机磷农药中毒
长期医嘱:
内科疾病护理常规
1级护理
陪床1人
暂禁食
病重通知
重症记录
健康咨询
持续低流量吸氧
20%甘露醇 250ml
静点,Q12h、
0、9%盐水 300ml
妥欣 160mg(或益萨林2、0)
静点,1/日、
0、9%盐水 250ml
雷尼替丁 100mg
静点,2/日、
0、9%盐水 500ml(洗胃使粘膜轻度出血,故)
止血敏 2、0
止血芳酸 0、3
维生素B6 0、2
10%氯化钾 1、0 静滴,1/日、
5%葡萄糖 500ml
10%氯化钾 1、0
静滴,1/日、
0、9%盐水 30ml
解磷定 1、0
Q2或4h,静推,不少于10分钟、
阿托品 2mg,0、5小时一次,入壶、临时医嘱:
急查胆碱脂酶(回报:461u/L)
血尿便常规
血糖
血钾钠氯
血二氧化碳结合力
尿素氮
肝功能
心肌酶
心电图
5%碳酸氢钠 60ml
静点,即、(第2日又给100ml) (备注:第3日患者呼吸停止,行气管插管维持,1天后死亡)
一氧化碳中毒
长期医嘱:
内科疾病护理常规1级护理
陪床1人暂禁食(清醒后改半流食,1周后改普食)
病重通知
重症记录
健康咨询
持续高流量吸氧
高压氧治疗 1/日、(共10天) 脑复康 0、8,3/日,口服、
维生素B1 20mg,3/日,口服、腺苷钴胺 500vg,3/日,口服、维生素E 0、1,,1/日,口服、20%甘露醇 125ml
静点,Q8h、(第3日改Q12h) 5%葡萄糖 500ml
维生素C 3、0
维生素B6 0、2
三磷酸腺苷 40mg
辅酶A 100u
10%氯化钾 1、0
静滴,1/日
细胞色素C 30mg,1/日,入壶、氟美松 5mg,2/日,入壶、
5%葡萄糖 300ml
精制脑组织液 10ml 静滴,1/日
0、9%盐水 200ml 青霉素 400万u 静滴,2/日、
5%葡萄糖 500ml 雷尼替丁 150mg 10%氯化钾 1、0 静点,1/日、
临时医嘱:
青霉素皮试
细胞色素C皮试血尿便常规
血糖
血钾钠氯
血二氧化碳结合力尿素氮
肝功能
心肌酶
心电图
医嘱书写格式及注意事项:
医嘱就是医生为病人制定得各种检查、治疗、护理等具体措施,由医护人员共同执行
医嘱内容包括:医嘱日期、时间、住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗与检查及医生签名。

护士根据医嘱本或医嘱单得医嘱,负责转抄与执行。

护士在执行医嘱时必须认真,对有疑问得医嘱,须待查清后执行。

医生不得使用口头医嘱,除非在抢救或手术时,如使用口头医嘱,护士须复诵一遍,经医生核对无误后方能执行,医生亦须及时补记医嘱。

1、书写医嘱要求
医嘱一律用蓝钢笔书写,必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示,并由医生签全名。

医嘱及执行治疗时间得写法,以24小时计,上午7时写7:00,下午7时则写19:00,午夜12时后为次日,如12时5分应定第二天日期0:05。

医嘱及执行治疗得次数,可用拉丁文缩写或汉字表示,每日3次写成Tid或3/d,每4小时一次写成q4h,各种注射方法可简写成:皮下注射为H或(皮下),皮内注射为ID或(皮内),肌肉注射为im、IM或(肌注)、静脉注射写成IV或(静注),静脉输液写作或VD也可写(静滴)。

药物写清浓度、剂量,不可写支、片,无剂量得药物除外。

药物皮肤试验阴性者,用蓝钢笔写(-),阳性者(+)符号,用蓝钢笔写“( )”,用红钢笔写“+”。

2、医嘱得种类
分长期、临时、备用医嘱。

(1)长期医嘱:有效时间超过24小时以上者,如无停止医嘱,一直有效。

如转科、手术、出院、死亡,其医嘱则自动停止。

(2)临时医嘱:有效期在24小时以内,但应在短时间内执行,有得须立即执行,
一般只执行一次。

(3)备用医嘱:长期备用医嘱必要时用,但须注明每次剂量、用法及间隔时间(或每日可用次数),每执行一次后必须记录于临时治疗栏内,再次执行前须先了解上次得执行时间,如未达到间隔时间,则不能再用。

临时备用医嘱(SOS)为必要时用,仅在12小时内有效。

日间所开得医嘱只限白班有效,晚间医嘱只限夜班有效,未执行者至交班时失效。

3、医嘱得处理与抄写方法
在班主管护士(或办公室护士)阅读医嘱后,应先将立即执行得临时医嘱分配给有关护士执行,然后再处理其它医嘱。

(1)临时医嘱:执行前,须在医嘱项前用铅笔划勾;执行后,写上执行时间并签名。

然后抄到医嘱记录单上临时医嘱栏内,并在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。

指定执行时间得临时医嘱,如胸透今日上午,0、5%肥皂水灌肠800ml20:00,待执行后抄录在临时医疗栏内,并写明具体执行时间、执行者姓名。

备用临时医嘱,可暂不处理,待执行后再抄入临时医嘱栏内;12小时内未用者应在该医嘱得执行时间栏内用红笔写“未用”二字。

手术前准备医嘱,可按临时医嘱抄入临时医嘱栏内,除术前准备第一项医嘱,例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术”外,均应写明具体执行时间。

(2)长期医嘱:一般宜在上午10时前可开出,然后集中处理,按医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单(注射单)、饮食单上,在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾,由主管护士(办公室护士)通知有关人员执行。

饮食通知营养室。

然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱栏内,在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。

定期执行得长期医嘱,应在小药卡或注射卡上写明具体时间长期备用医嘱,应抄写在长期医嘱栏内,每次执行后须记入临时治疗栏内。

(3)停止医嘱:指长期医嘱,将各种执行单上所要停止得医嘱以红线划去,注明停止日期,并签名。

同时,在医嘱本该项医嘱前用红笔划勾,在医嘱记录单长期治疗栏得相应医嘱后,填上停止日期、时间;在医嘱本该项医嘱前用蓝笔划勾。

(4)转入、手术或产后医嘱:抄写时,应在医嘱记录单得末一项医嘱下划一红线,表示以上医嘱作废。

医嘱记录单超过3页以上时,应进行整理。

重整医嘱,按上法用蓝笔划一横线,将有效得长期医嘱按开始日期先后按次抄写。

(5)出院、转院或死亡者,抄于临时医嘱栏内,注明日期、时间,用红笔划去各执行单上一切医嘱,并通知营养室。

查对医嘱,各班必须认真,严格查对医嘱得执行与抄录情况。

查对后应在医嘱得最后一行得右侧签字栏内分别用蓝(白天)、红(夜间)书写上“核对”字样并签全名。

主班护士或护士长应于每晨查阅医嘱本,检查前1日医嘱得执行及少录情况,夜间医嘱于次日晨由主班护士查对并签名,每周定期由护士长与主班护士共同查对一周得全部医嘱。

1.医嘱由经治医师直接写在医嘱单上,然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。

2.医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟。

3.医嘱一般在上班二小时内开出,新入院病人及时开出。

4.医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。

5.一般情况下,医师不得下达口头医嘱,因抢救危急患者需要下达口头医嘱时,。