颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版

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颈动脉内膜切除术的麻醉管理

颈动脉内膜切除术的麻醉管理

局部麻醉 采用颈丛阻滞,方便术中随时评估脑缺血的耐受情况,需患者配合, 紧张恐惧增加氧耗
全身麻醉 方便控制呼吸和循环,患者舒适,人工通气和麻醉药物可以增加脑血 流,发挥脑保护作用
近年的研究显示不同麻醉方式对预后无明显统计学差异,无特殊情况 时,推荐全身麻醉
对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用 镇静药:咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚、右美托咪定 镇痛药:舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼 肌肉松弛药:顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 吸入麻醉药:七氟烷
脑血管造影DSA 金标准,可以全面了解颈部及颅内循环的情况
了解患者的基础动脉压,测量双侧上肢,取较高一侧作为血压 测定部位。同时注意患者有无锁骨下动脉狭窄,有创动脉血压 监测通道应建立在非狭窄侧
了解目前患者的神经系统症状(在低血压和阻断时也可出现)
了解患者的颈动脉狭窄程度及脑侧支循环情况
了解患者的伴发疾病(高血压、糖尿病、肾病)及脏器功能
青岛大学附属医院 赵洋
CONTENTS

卒中的流行病学

防治的历史和现状
手术特点和麻醉管理
病例分享
01
第一部分
卒中的流行病学
卒中一般是指脑卒中 ,又称为中风、脑血 管意外,目前在我国 死亡原因中排名第一
Mortality, morbidity, and risk factors in China and its provinces, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2019 Sep 28;394(10204):1145-1158
转流管需在斑块外正常动脉处置入,以免造成颈动脉夹层 及斑块脱落

颅外段颈动脉狭窄治疗指南(全文)

颅外段颈动脉狭窄治疗指南(全文)

颅外段颈动脉狭窄治疗指南(全文)颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。

一、流行病学资料脑卒中(stroke)是目前我国人群的主要致死原因之一。

在总死亡中所占比例,城市为20% ,农村为19%。

25~74 岁年龄组人群急性脑卒中事件的平均年龄标化发病率男性为270/10 万,女性为161/10 万,平均年龄标化死亡率男性为89/10 万,女性为61/10 万,平均年龄标化病死率男性为33%,女性为38%[1]。

在脑卒中患者中,缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。

其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系,约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的,症状性颈动脉狭窄>70%的患者2年卒中发生率可以高达26%[2]。

二、病理与病理生理㈠发病原因颅外段颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。

流行病学资料显示:90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致;其余10%包括纤维肌性发育不良(Fibromuscular Dysplasia)、动脉迂曲、外部压迫、创伤性闭塞、内膜分离、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉样变性等[3]。

1.动脉粥样硬化:动脉粥样硬化的病变形式是颈动脉形成硬化斑块造成狭窄,颅外段颈动脉狭窄的好发部位主要是颈总动脉的分叉处,特别是颈动脉球。

按病变的不同发展阶段,斑块可分为纤维性板块和复合性斑块两类。

(1)纤维性斑块,早期的动脉硬化斑块为附着于动脉内膜的脂质沉积,其中主要成分是胆固醇。

同时斑块周围的炎症反应又伴发血管壁纤维增生,覆盖于斑块表面。

(2)复合性斑块,纤维性斑块经不断的变化最终成为复合性斑块。

引起临床症状的颈动脉复合性斑块通常具有溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血等特点。

斑块进展造成血管内膜层破裂,粥样物质碎屑释放入血管腔内。

随着粥样碎屑的不断脱落,在病变的中心可出现溃疡腔。

颈动脉狭窄诊治指南(最终版)

颈动脉狭窄诊治指南(最终版)
➢狭窄病变是栓塞源 ➢狭窄病变引起低血流性缺血 事件 ➢常规药物手段可能效果不佳 甚至无效
供应 脑的 动脉
分为两个 系统 ● 颈内动 脉系统 ● 椎-基底 动脉系统
4
颈 动 脉 体
5
主 动 脉 弓 及 其 分 支 示 意 图
6
颈 动 脉 与 椎 动 脉 解 剖
7
颈 动 脉 与 椎 动 脉 解 剖
颈动脉狭窄诊疗指南
2020/6/13
颈动脉狭窄程度与卒中的关系
在18个月的内科药物治疗期间: ➢狭窄程度为70%-79%的患者卒中风险为19%, ➢狭窄程度为80%-89%的患者卒中风险为33%, ➢狭窄程度为90%-99%的患者卒中风险为33%。 ➢对于全闭塞的患者风险下降。
20-30%的缺血性卒中源于颈动脉狭窄 70%的缺血性卒中伴有颈动脉狭窄
支架植入后的抗凝及抗血小板治疗导致的出血体质,高血 压脑出血(主要位于基底节部位),以及梗塞后出血转化、 合并颅内出血性疾患等。 ➢ 尽管目前不能有效预防患者颅内出血,但颅内出血发 生率很低,据报道在0.3%-1.8%。
29
CAS并发症 ➢脑过度灌注综合征发生率报道从1.1%到5%。临床表现有 单侧头痛,呕吐,面部和眼痛,癫痫发作,血压急剧升高, 脑水肿或脑出血导致的局部症状等。该并发症预后不—, 可痊愈,也可导致死亡。
27
CAS并发症 7.2 神经系统并发症 ➢ TIA发生率在诸多报道中介于1%-2%之间。致残性卒 中发生率为0.9%。 ➢ 缺血性卒中多由栓子脱落栓塞导致,也可由血栓形成 等引起,症状严重者需及时处理。亚临床缺血性损伤可以 通过MRI发现,据推测可能由微栓子所致。
28
CAS并发症
➢ CAS术后发生颅内出血归咎于脑过度灌注综合征,

颈动脉狭窄的诊断与治疗

颈动脉狭窄的诊断与治疗

颈动脉狭窄得诊断与治疗首都医科大学附属北京安贞医院刘悦一、颈动脉狭窄得病因动脉粥样硬化就是颈动脉狭窄得最常见病因;其她多个病因可导致颈动脉狭窄,但自然病史与临床过程迥异,这些病因包括:纤维肌发育不良、颈动脉夹层、动脉炎、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉内膜剥脱术后再狭窄。

(一)动脉粥样硬化动脉粥样硬化就是累及全身动脉得系统性、退行性疾病。

其特征就是不断增大得斑块最终导致管腔狭窄、前向血流减少,动脉粥样硬化亦可波及颈动脉,增加了相关患者得卒中风险。

(二)纤维肌发育不良纤维肌营养不良 (FMD) 就是一种非动脉粥样硬化性退行性病变,可以累及中等直径动脉,比如:肾动脉、颈动脉,一般病变得长度较长,它得表现主要就是分为无症状得,还有就是短暂得脑缺血发作或者卒中、在女性患者中更为常见,颈动脉纤维肌发育不良典型表现就是多发得向心性得狭窄成“串珠征”。

(三)颈动脉夹层颈内动脉夹层就是由于钝性损伤或颈部突然伸展所致,少数情况可以自发出现,夹层引起得内膜撕裂可以导致管腔变窄或者继发血栓形成。

(四)血管炎虽然少见但也可以累及颈动脉或者颅内动脉。

(五)放疗后颈动脉狭窄放疗可以导致动脉得损伤,放疗后数年颈动脉可能发展成为狭窄甚至闭塞。

(六)颈动脉内膜剥脱术后再狭窄颈动脉内膜剥脱术后2年发生得再狭窄大多与内膜增生有关,发生率大约为5%,动脉粥样硬化复发也可以导致再狭窄,一般在内膜剥脱术后数年出现。

二、颈动脉狭窄得影响动脉颈动脉狭窄得影响可能与一些心脑血管疾患相关,包括:脑卒中、冠心病、周围动脉疾病、心肌梗死、高血压病。

(一)卒中与心脏病颈动脉狭窄就是缺血性卒中得主要危险因素,在发达国家,卒中就是第三大死亡原因与第一大致残原因,颈动脉狭窄患者中,缺血性心脏病与周围动脉疾病得发病率较一般人群高,缺血性心脏病患者卒中风险较正常人高 3—4 倍。

(二)心肌梗死有卒中或者 TIA病史者有更高得心肌梗死或非卒中血管性死亡得风险。

(三)高血压高血压也就是卒中得重要得危险因素,降低舒张压5-6 mmHg 、降低收缩压10—12 mmHg 可以使脑血管事件发生率降低 33-50%,既往有脑血管事件者通过控制血压可以临床获益。

颈动脉狭窄诊治指南(全文)

颈动脉狭窄诊治指南(全文)

颈动脉狭窄诊治指南(全文)糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏锻炼、饮食不健康等是导致动脉粥样硬化发生的主要危险因素,也是颈动脉狭窄的主要危险因素。

02年龄、性别、家族史、心房颤动等也与颈动脉狭窄的发生相关。

6诊断颈动脉狭窄的诊断主要依靠影像学检查,包括超声、CT、磁共振等,其中颈动脉彩超是首选的检查方法。

无症状性颈动脉狭窄的筛查应该针对高危人群,如年龄≥50岁、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、已有其他动脉粥样硬化病变等。

7治疗颈动脉狭窄的治疗包括保守治疗和介入治疗两种方式,具体治疗方案应根据患者的病情、病史、病变程度等因素个体化制定。

保守治疗主要包括控制危险因素、抗血小板治疗、药物降压、改善生活方式等。

介入治疗包括颈动脉内膜剥脱术(endarterectomy)和颈动脉支架置入术(stenting)两种,适应证应根据病变的程度、病变部位、病史等因素综合考虑。

对于无症状性颈动脉狭窄,介入治疗的适应证应更为严格。

8预后颈动脉狭窄的预后与病变的程度、病史、治疗方式等因素有关,严重的颈动脉狭窄易导致严重的脑缺血和卒中,介入治疗可以有效改善预后,但也存在一定的风险。

对于无症状性颈动脉狭窄,预后取决于病变的进展速度和介入治疗的效果。

因此,及早发现、早期干预是预防颈动脉狭窄并发症的关键。

高血压是脑卒中风险最高的危险因素之一。

与血压正常者相比,高血压患者患脑卒中的危险要高4倍。

收缩压比舒张压更与脑卒中相关。

高血压的治疗可以明显而快速地降低危险性。

吸烟与颈动脉狭窄的发生密切相关,可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。

颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关。

大量吸烟者患脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍。

停止吸烟2年后,危险度明显减少,5年后回到不吸烟时的水平。

糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险,而且增加继发于脑卒中的死亡率。

胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和脑卒中的危险增加,但胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生。

高脂血症虽然可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险,但与卒中的关系尚不确定。

阿托伐他汀钙对颈动脉狭窄介入术后患者血清炎性因子水平、预后情况及再狭窄发生情况的影响

阿托伐他汀钙对颈动脉狭窄介入术后患者血清炎性因子水平、预后情况及再狭窄发生情况的影响

《血管与腔内血管外科杂志》2022年4月第8卷第4期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.8, No.4, Apr 2022•临床研究•阿托伐他汀钙对颈动脉狭窄介入术后患者血清炎性因子水平、预后情况及再狭窄发生情况的影响王钰1,丁玉英2,常佩云1,李贯清1,蒋凯31亳州市人民医院神经内科,安徽亳州 2368102亳州市人民医院血管外科,安徽亳州 2368103亳州市人民医院心血管内科,安徽亳州236810摘要:目的探讨颈动脉狭窄介入术后应用阿托伐他汀钙对患者血清炎性因子水平、预后情况及再狭窄发生情况的影响。

方法选取2018年4月至2020年3月亳州市人民医院行颈动脉支架介入术(CAS)治疗的84例颈动脉狭窄患者作为研究对象,按照随机数字表法将其分为对照组和研究组,各42例。

对照组给予常规CAS术后治疗,研究组给予常规CAS术后联合阿托伐他汀钙治疗。

比较两组患者治疗前后血清炎性因子[超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]、淋巴细胞计数、凝血功能指标[纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)]。

分析CAS术后6个月两组患者颈动脉再狭窄发生情况,统计两组患者治疗1个月后并发症发生情况。

结果治疗3 d后,研究组患者hs-CRP、IL-8、TNF-α、淋巴细胞计数均低于对照组患者,PT、APTT均短于对照组患者,Fib、D-D水平均高于对照组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。

术后6个月,研究组患者再狭窄率为14.29%(6/42),低于对照组患者的35.71%(15/42),差异有统计学意义(P<0.05)。

研究组患者并发症总发生率为11.90%(5/42),低于对照组患者的40.48%(17/42),差异有统计学意义(P<0.05)。

2020年颈动脉支架置入术医疗质量控制指标(版)

2020年颈动脉支架置入术医疗质量控制指标(版)

颈动脉支架置入术医疗质量控制指标(2020 年版)指标一、颈动脉支架置入术患者术前 mRS 评估率(NEU-CAS-01)定义:单位时间内,术前行改良Rankin量表(mRS)评估的颈动脉支架置入术患者数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。

计算公式:术前行mRS 评估的颈动脉支架置入术患者=颈动脉支架置入术患者数× 100%术前mRS 评估率同期颈动脉支架置入术患者总数意义:反映医疗机构对颈动脉支架置入术患者术前规范化评估的现状。

说明:mRS参照《中国脑血管病临床管理指南》。

指标二、颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率(NEU-CAS-02)定义:单位时间内,术前行颈动脉无创影像评估的颈动脉支架置入术患者数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。

计算公式:术前行颈动脉无创影像评估的颈动脉支架置入术患者颈动脉支架置入术患者数=× 100%术前颈动脉无创影像评估率同期颈动脉支架置入术患者总数意义:反映医疗机构颈动脉支架置入术患者术前规范化评估现状。

说明:颈动脉无创影像评估包含:颈部血管彩超、颈动脉 CTA、颈动脉 CE-MRA、颈动脉 MRA。

指标三、颈动脉支架置入术手术指征符合率(NEU-CAS-03)定义:单位时间内,符合手术指征的颈动脉支架置入术患者数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。

计算公式:符合手术指征的颈动脉支架置入术患者=颈动脉支架置入术患者数× 100%手术指征符合率同期颈动脉支架置入术患者总数(一)无症状颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率(NEU-CAS-03A)。

无症状颈动脉狭窄患者无症状颈动脉狭窄患者颈动脉=行颈动脉支架置入术符合手术指征治疗人数× 100%支架置入术手术指征符合率同期无症状颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术总人数(二)症状性颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率(NEU-CAS-03B)。

症状性颈动脉狭窄患者症状性颈动脉狭窄患者颈动脉=行颈动脉支架置入术符合手术指征治疗人数× 100%支架置入术手术指征符合率同期症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术总人数意义:反映医疗机构规范化开展颈动脉支架置入术情况。

中国颈动脉狭窄诊治指南要点

中国颈动脉狭窄诊治指南要点
2禁忌证
(1)12个月内颅内自发出血;
(2)30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死;
(3)3个月内有进展性脑卒中;
(4)伴有较大的颅内动脉瘤,不能提前处理或同时处理者;
(5)慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者;
(6)凝血功能障碍,对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者;
(7)无法耐受麻醉者;
(8)重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者;
(3)术中不能耐受颈动脉阻断试验者;
(4)术中经颅多普勒超声(TCD)检查显示大脑中动脉血流减少者;
(5)通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血者;
(6)颅内Willis环代偿不全者;
(7)既往有过大卒中,行CEA者。
8围术期药物治疗
推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林(100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d),降低血栓形成机会,不推荐大剂量应用抗血小板药;术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上,术后至少使用单一抗血小板药物4周。此外,围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。
4手术时机选择
(1)急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全,对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术,可以建议于2周内手术;
(2)对于短暂性脑缺血发作(TIA)或轻微卒中患者,如果没有早期血管重建术的禁忌证,可以在事件出现2周内进行干预;
(3)如为双侧病变,根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周,有症状侧和(或)狭窄严重侧优先手术。
(9)严重痴呆。
3麻醉方式
麻醉包括局部麻醉与全身麻醉。
局麻的优势在于可以在术中评估脑缺血的耐受情况,辅助判断是否应用转流管,减少不必要的转流管使用,但是患者往往有恐惧,而且需要麻醉师有较高的麻醉技巧。

颈部动脉狭窄和颈内动脉动脉瘤临床路径

颈部动脉狭窄和颈内动脉动脉瘤临床路径

颈部动脉狭窄临床路径一、颈部动脉狭窄临床路径标准住院流程(一)适用对象。

主要诊断为颈动脉狭窄/闭塞。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1.临床症状:TIA发作,脑梗塞,与脑缺血相关的头晕、视物模糊、黑朦等。

2.体征:颈动脉听诊区杂音及震颤等。

3. 血管彩色多普勒超声检查或CTA/MRA检查明确病变存在。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.手术:开放手术或介入腔内治疗。

2.手术方式:颈动脉腔内成形、支架植入术;颈动脉内膜剥脱成形术。

(四)标准住院日为不超过14天。

(五)进入路径标准。

1.诊断符合颈动脉狭窄/闭塞。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间以主要诊断为治疗目的,其它疾病的处理不影响主要诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院检查(1-3天)。

1.必须检查的项目:(1)血常规、尿常规;(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(3)胸片、心电图、颈动脉彩超。

2.根据患者病情选择:经颅多普勒、CTA、MRA、全脑血管造影、心脏彩超。

(七)选择用药。

抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。

(八)术前准备(2-6天)。

1.麻醉方式:局麻、全麻。

2.术中用药:麻醉常规用药、术后镇痛用药。

3.术前三天,口服抗血小板药物。

4.术前充分评估心、肺、肾、脑功能,必要时相关科室会诊。

(九)术后处理(3-10天)。

1.必须复查的检查项目:根据患者具体情况而定。

2.术后用药:抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。

3.继续抗血小板治疗。

4.对症治疗。

(十)出院(7-10天)。

1.患者生命体征稳定,切口无感染迹象。

2.没有需要住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析。

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上,参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)发布的相关指南,2016年CREST(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial)和ACT(Asymptomatic Carotid Trial)临床试验结果,结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定,本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。

提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容,本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论,对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。

治疗颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术(carotid artery stent,CAS),应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式,正确选择患者进行干预治疗和操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素,两种手术不推荐使用于因卒中导致严重后遗症的患者。

01CEA该术式已被视作预防卒中的有效方法,同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。

1手术指征:绝对指征:有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。

相对指征:(1)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%;(2)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度5年;(4)对于高龄患者(如70岁或以上),和CAS相比,采用CEA可能有较好的预后,尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。

对于较年轻患者,在围术期并发症风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧发生卒中的长期风险上,CAS和CEA是相当的;(5)有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术,稳定性斑块者则CAS 和CEA均可选择;(6)对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者,多数国际指南推荐首选CEA手术,因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范

中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范目录一、颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学(一)颈动脉狭窄的病因学(二)颈动脉狭窄的病理生理学三、颈动脉狭窄程度及斑块性状的评估(一)双功能超声(二)CT 血管成像(三)磁共振血管成像(四)经导管血管造影术(五)颈动脉狭窄斑块性状的评估四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范(一)适应证(二)禁忌证(三)围手术期准备(四)术中监测(五)推荐的手术流程(六)术后治疗(七)并发症(八)术后再狭窄患者的治疗建议概述脑血管病是我国致死、致残率最高的疾病,其中颈动脉狭窄是缺血性脑卒中最常见的发病原因之一。

多项随机试验证实,颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)能够有效降低颈动脉狭窄患者的脑卒中风险。

近年来,随着介入治疗器械的改进和技术的进步,颈动脉支架成形术(carotid artery stenting,CAS)正在成为可能替代 CEA 的一种微创、安全和有效的颈动脉狭窄血流重建手段。

本规范依据国内外重要 CAS 指南内容和最新循证医学的证据编写,目的是为有关医师提供临床指导。

颈动脉粥样硬化性疾病的自然病史1991年北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)对症状性颈动脉狭窄程度与脑卒中风险的关系有清晰的描述。

在18个月的内科药物治疗期间,狭窄程度为70%~79%的患者脑卒中风险为19%,狭窄程度为80%~89%的患者脑卒中风险为28%,狭窄程度为90%~99%的患者脑卒中风险为33%。

无症状患者脑卒中风险与狭窄严重程度间的关系尚不十分明确。

早期的研究显示,≥75%无症状狭窄患者累积的年脑卒中风险超过5.0%。

而无症状性颈动脉狭窄外科试验(Asymptomatic Carotid Surgery Trial,ACST) 显示,在狭窄程度≥70%,药物治疗的患者中,5年同侧脑卒中发生率或死亡率仅为4.7%。

颈动脉狭窄临床路径版

颈动脉狭窄临床路径版

颈动脉狭窄临床路径(2010年版)一、颈动脉狭窄临床路径标准住院流程(一)适用对象。

第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄(ICD-10:I65.201\I65.202\I63.201\I63.202)。

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》(中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组,2010)。

1.临床表现:无症状或颈动脉系统TIA/脑梗死表现(主要表现为单眼盲;病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍;优势半球病变伴不同程度的失语,非优势半球病变伴失用或体像障碍等;其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等)。

2.辅助检查:颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的狭窄。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》(中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组,2010)。

1.颈动脉狭窄内科治疗。

2.颈动脉狭窄手术治疗。

3.颈动脉狭窄血管内治疗(CAS)。

(四)标准住院日为7–10日。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合I C D-10:I65.201\I65.202\I63.201\I63.202颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄疾病编码。

2.患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。

(六)住院期间检查项目。

1.必需检查的项目:(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等);(3)X线胸片、心电图;(4)头颅MRI/CT、颈动脉血管超声和TCD。

2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)化验检查:同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等;(2)超声心动图检查;(3)影像学检查:CTA、MRA或DSA、灌注CT或灌注MRI等。

颈动脉狭窄诊治指南(全文)

颈动脉狭窄诊治指南(全文)

颈动脉狭窄诊治指南(全文)概述1 指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上,参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会发布的相关指南,2016年CRRST 临床试验结果,结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定,本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外,均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。

2 流行病学2015年中国心血管病报告显示,脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因,成为中国男性和女性的首位死因,农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人,城市卒中的死亡率为125.56/10万人。

脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%左右,其中约25%~30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。

在我国脑卒中患者年轻化趋势明显,40~64岁的劳动力人群占近50%,而且危险因素的控制率在我国很低。

3 颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化,约占90%以上,其他原因包括慢性炎症性动脉炎(Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎),纤维肌性发育不良,颈动脉迂曲等。

动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状,是全身性动脉硬化在颈动脉的表现,病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始,可导致相应器官供血区的血运障碍。

颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制:(1)在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中,表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落,碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞;(2)碎屑脱落后,斑块内胶原等促血栓形成物质暴露,血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞;(3)狭窄造成远端脑组织血流低灌注;(4)动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。

4 定义01 无症状性颈动脉狭窄既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作(TIA)、卒中或其他相关神经症状,只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。

颈动脉狭窄诊治指南

颈动脉狭窄诊治指南

颈动脉狭窄诊治指南
中华医学会外科学分会血管外科学组
【期刊名称】《中国血管外科杂志(电子版)》
【年(卷),期】2017(9)3
【摘要】1概述 1.1指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上,参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)发布的相关指南,
【总页数】7页(P169-175)
【作者】中华医学会外科学分会血管外科学组
【作者单位】
【正文语种】中文
【相关文献】
1.2D-DSA与3D-DSA在颈动脉狭窄诊治中的比较 [J], 杨书瀚;万圣云;丁洋;孔令尚;叶琨;常聪聪;刘彪;沈奥林;魏凯凯
2.《颅外段颈动脉狭窄治疗指南》解读 [J], 符伟国
3.颈动脉狭窄与缺血性脑血管病临床诊治体会 [J], 黄百令;阮荣生;张桂玲
4.慢性颈动脉狭窄治疗:呼唤多学科通用性指南——访中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会主任委员、北京安贞医院血管外科主任陈忠教授 [J], 费菲
5.冠状动脉疾病合并颈动脉狭窄的临床诊治进展 [J], 王园园;柳磊
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颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版

颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版本指南是由XXX制定的颈动脉狭窄诊治指南,参考了近年来的临床研究证据和国际指南,并结合中国的临床特点进行修改。

本指南主要包括概述、诊断和治疗三个部分,本文将重点讨论治疗部分的CEA和非手术治疗方式。

治疗颈动脉狭窄的有创方法包括CEA和CAS,应根据患者的疾病情况和循证医学证据选择合适的治疗方式。

良好的操作技巧和正确的患者选择是取得最佳治疗效果的重要因素,但这两种手术不适用于因卒中导致严重后遗症的患者。

CEA是预防卒中的有效方法,也是治疗颈动脉狭窄的经典手术。

手术指征包括绝对指征和相对指征,其中绝对指征是指有症状性颈动脉狭窄且无创检查或血管造影发现狭窄超过一定程度,而相对指征则包括无症状性颈动脉狭窄且狭窄程度达到一定标准、有稳定或不稳定斑块等情况。

对于高龄患者和稳定性斑块患者,CEA可能比CAS更有优势。

对于符合治疗指征的患者,多数国际指南推荐首选CEA手术,因为有充足证据证明CEA手术可以更好地控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。

禁忌证包括颈内动脉狭窄、颅内动脉狭窄、颈动脉瘤等情况。

在手术前需要进行全面的评估和检查,以确保手术的安全性和有效性。

在手术后需要密切观察患者的病情和并发症的发生情况。

除了CEA外,还有一些非手术治疗方式,如药物治疗和颈动脉支架成形术(CAS)。

这些治疗方式适用于一些特殊情况,但需要权衡治疗效果和风险。

对于无症状性颈动脉狭窄的患者,非手术治疗可能更为适合。

但对于有症状性颈动脉狭窄的患者,多数情况下仍需要进行手术治疗。

1.剔除明显有问题的段落。

2.改写每段话,使其更加流畅易懂。

在进行颈动脉内膜切除术(CEA)前,需要对患者进行全面的评估,以确定手术是否适合该患者。

以下是一些常见的禁忌症:1.颅内自发出血发生在12个月内。

2.大面积脑卒中或心肌梗死发生在30天内。

3.进展性脑卒中发生在3个月内。

4.伴有较大的颅内动脉瘤,不能提前处理或同时处理者。

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颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版
本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织,在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上,参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)发布的相关指南,2016年CREST(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial)和ACT(Asymptomatic Carotid Trial)临床试验结果,结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定,本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈
动脉狭窄。

提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容,本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论,对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。

治疗
颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术(carotid artery stent,CAS),应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式,正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重
要因素,两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。

01CEA
该术式已被视作预防卒中的有效方法,同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。

1手术指征:
绝对指征:有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。

相对指征:(1)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%;(2)无症状性颈动脉狭窄,且无创检查狭窄度5年;(4)对于高龄患者(如70岁或以上),与CAS相比,采用CEA可能有较好的预后,尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。

对于较年轻患者,在围术期并发症风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧发生卒中的长期风险上,CAS与CEA是相当的;(5)有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术,稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择;(6)对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者,多数国际指南推荐首选CEA手术,因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及
死亡率。

对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者,多数也是建议CEA手术,将CAS作为备选治疗。

2禁忌证:(1)12个月内颅内自发出血;(2)30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死;(3)3个月内有进展性脑卒中;(4)伴有较大的颅内动脉瘤,不能提前处理或同时处理者;(5)慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者;(6)凝血功能障碍,对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者;(7)无法耐受麻醉者;(8)重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者;(9)严重痴呆。

3麻醉方式选择:
麻醉包括局部麻醉与全身麻醉,局麻的优势在于可以在术中评估脑缺血的耐受情况,辅助判断是否应用转流管,减少不必要的转流管使用,但是患者往往有恐惧,而且需要麻醉师有较高的麻醉技巧,全麻的优势在于可以较好的控制呼吸和循环等系统,吸入麻醉药可以增加脑血流,减少脑耗氧。

近年的研究比较二者在CEA中的区别,显示不同麻醉方式对预后无明显统计学差异,对于无专门培训局部颈丛麻醉的医院,推荐常规采用全麻方式。

4手术时机选择:
(1)急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全,对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术,可以建议于2周内手术;(2)对于TIA或轻微卒中患者,如果没有早期血管重建术的禁忌证,可以在事件出现2周内进行干预;(3)如为双侧病变,根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周,有症状侧和(或)狭窄严重侧优先手术。

5手术方式的选择:
包括外翻式内膜切除术和传统纵切式内膜切除术2种。

前者解剖分离的范围较后者要大,颈动脉转流管使用有一定困难,但是无需切开颈动脉窦,避免纵形切开缝合后引起的狭窄,过长的颈动脉可以同时剪切拉直,可以不用补片,缩短手术时间,但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者。

后者对颈动脉分叉的位置要求相对较低,有研究显示后一术式配合补片血管成形术的神经损伤率和再狭
窄率较前者低,因此目前两种术式的优劣比较尚没有统一的结论。

6补片应用:
(1)CEA术后再次狭窄行二次手术者;(2)荟萃分析及大型临床研究的数据均支持纵切式内膜切除术常规使用补片
缝合,这样可以明显降低再狭窄率。

7转流管应用:
由于放置转流管有可能增加脑缺血或脑栓塞的风险,因此不常规推荐放置转流管。

在下列情况建议放置转流管:(1)对侧颈内动脉完全闭塞;(2)颈动脉反流压8围术期药物治疗:推荐术前单一抗血小板治疗阿司匹林(100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d),降低血栓形成机会,不推荐大剂量应用抗血小板药;术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上,术后至少使用单一抗血小板药物4周。

此外,围术期还可根据患者情况选用西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠片等药物。

9并发症及预防:
(1)卒中与死亡。

卒中与斑块脱落和阻断时缺血相关,有出血性卒中和缺血性卒中,一般要求围术期严格的个体化血压管理,术中密切监测以降低血流动力学障碍的卒中,有条件医院可进行术中TCD监测;术中轻柔操作,选择性应用转流管;根据具体情况可给予抗凝治疗;围术期抗血小板药物等措施来减少栓塞风险。

CEA后死亡发生率较低,大多数报道在1%左右,其中心肌梗死占一半。

因此,术前、术后认真
评价心脏和冠状动脉的功能非常重要,并应给予积极的内科处理。

死亡的其他相关因素还包括急诊CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于70岁等。

(2)颅神经损伤。

最常见舌下神经、迷走神经、副神经等,多为暂时性,可能与手术牵拉水肿有关,一般在术后1~2周好转,个别患者可能延续到术后6个月,永久性损伤相对少见。

皮神经损伤一般很难避免,术后患者出现下颌周围或耳后麻木,但不会造成其他影响,一般在术后6个月左右会有不同程度改善。

(3)过度灌注综合征。

主要临床表现为严重的局限性头痛、局限性和(或)广泛性痉挛、手术侧半球脑出血。

术中恢复颈动脉血流之后和术后可预防性应用降压药物及脱水药物(如甘露醇等)减轻脑水肿。

(4)颈部血肿与喉头水肿。

前者大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关,后者可能和麻醉插管等相关,需密切观察患者氧饱和度,强化缝合技术、仔细止血,尤其是预防大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤,血肿和喉头水肿发生后应防止窒息。

(5)血栓形成和再狭窄。

注意肝素抵抗情况,围术期口服抗血小板聚集、抑制内膜增生等药物,相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等,对于CEA后再狭窄的患者,优先推荐CAS治疗,避免二次手术困难。

02非手术治疗1降压药物治疗:
从小剂量开始,优先选择长效制剂,联合应用及个体化。


用降压药物包括β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂五类,以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。

在不合并其他血管狭窄的情况下,CEA和CAS术后建议控制血压2糖尿病药物治疗:
糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素,对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者,必须加强饮食管理。

控制血糖目标值:非空腹血糖11.1mmol/L以下,治疗期间糖化血红蛋白应3降脂药物治疗:
建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物降脂治疗。

他汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆固醇增高为主
的患者。

对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者,建议控制低密度脂蛋白水平100mg/dl以下。

当患者为甘油三脂血症时,可考虑给于烟酸类或者贝特类降脂药。

4戒烟:
吸烟是颈动脉硬化的主要危险因素之一,可引起脑血管痉挛、颈动脉内膜损害、加重和促进病变的发生发展。

戒烟是预防和治疗颈动脉狭窄的重要措施之一,对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟并避免被动吸烟。

5抗血小板和抗凝治疗:推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

低剂量阿司匹林(75~150mg/d)可以获得与高剂量相同的疗效。

CEA术后如果没有出血等并发症,推荐至少使用阿司匹林。

阿司匹林联合氯吡格雷可降低心血管事件的发生率,应警惕
出血风险。

使用传统抗凝药(如华法林)联合阿司匹林并不能减少心血管事件的发生,而且可能增加大出血风险。

6高同型半胱氨酸血症:
高同型半胱氨酸血症增加了卒中的风险。

血浆中同型半胱氨酸的浓度存在25%的差异(相当于3μmol/L),这与卒中风险中19%的差异有关。

但是研究尚未证实通过B族维生素治疗使同型半胱氨酸降低后减少卒中等心血管疾病危险事件。

7代谢综合征:。

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