不典型急性心肌梗死的心电图表现及诊断
AMI不典型心电图的解读
（2）胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导 递增，若出现逆向递增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提
示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。
（二）不典型心肌梗死的表现
2.R波振幅变化
（3）V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现 心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增
壁梗死。
4．Cabrera征和Chapman征
V2～V4导联的S波（呈rS或QS型）升支出 现切迹，持续时限0.05s，称为Cabrera 征。Ⅰ、aVL、V6导联的R波升支出现切 迹称为Chapman征。这两种征象均提示合
并前壁心肌梗死。
4．Cabrera征和Chapman征
新近Sgarbossa提出了以下的诊断指标：①
（二）不典型心肌梗死的表现
1.小Q波（q波）
(2) V1 、V2 导联rS型波之前小Q波，提示室间隔梗死的 存在，但应排除右室肥厚和左前分支阻滞等。右室肥 厚在V3R、V4R导联出现qR型，且电轴右偏；左前分支
阻滞在第三肋间相当于V1、V2部位描记，q波更加明显，
而于第五肋间相应部位描记，q波消失。
ST段抬高的程度，导联数目和弓背向上型与梗 死面积大小，心功能状态和预后密切相关。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
1．左主干病变：STaVR抬高＞STV1和Ⅰ、 Ⅱ、V4至V6的ST段的下降，ST段改变 总量≥18mm。
六、ST段抬高与冠状动脉病变
2. 前壁、前间壁或前侧壁梗死（左前降 支病变）：STV2、V3抬高≥1mm，ST抬高 程度依次为V4、V5、aVL、V1和V6导联， 提示近端阻塞。
不典型心肌梗死的心电图表现课件
不典型心肌梗死心电图表现的特征
揭示不典型心肌梗死心电图表现的独特特征，包括ST段抬高、Q波形成和ST段凹陷。
不典型心肌梗死心电图的诊断 和鉴别诊断
深入了解不典型心肌梗死心电图的诊断方法和鉴别诊断要点。探讨ST段压低、 动态变化和心肌缺血等指标。
常见的诊及处理
揭示不典型心肌梗死心电图容易导致的误诊情况，包括冠心病、胸膜炎和胸 腔积液。分享正确的处理方法。
预防和治疗方案
探索预防不典型心肌梗死的方法，包括生活方式改变和药物治疗。分享现代 技术在治疗中的应用。
结论及参考资料
总结不典型心肌梗死心电图表现的重要性和诊断的挑战。提供进一步学习和 参考资料。
不典型心肌梗死的心电图 表现ppt课件
充满惊喜和挑战的不典型心肌梗死心电图表现！探索临床背景、常见病因和 诊断方法。了解误诊处理、预防和治疗方案。
临床背景介绍
探索心肌梗死的背景，包括病因、发生率和影响因素。了解患者特征和病症严重程度的相关因素。
心电图常见表现及病因
深入研究典型和不典型心肌梗死心电图表现。探索胸痛病因、ST段变化和T波倒置等特征。
不典型心梗的心电图表现
1 不典型急性心梗心电图表现1.1 小灶性心梗南京军区总医院曾报告32例尸检病理资料与心电图分析，心梗直径在2.5cm以上者，心电图出现异常Q波占85.7%；1例心梗直径2cm，5例心梗直径在1cm以下的心电图几乎无异常改变，说明心电图对小面积心梗，特别是对直径1cm以内的小灶性心梗几乎无任何诊断价值。
1.2 心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死通常指心肌层一半或不到一半的部分发生梗死。
该部分在正常情况下并不参与R波的形成，故在梗死时通常无异常Q波出现（晚近有文献报告，心内膜下心肌梗死也可产生Q波），主要表现在几个肢导联和胸导联呈现暂时性的ST段改变或ST段压低伴T波倒置或仅有T波改变。
1.3 心肌梗死有两个部位互相对应梗死范围和深度相仿，其图形变化互相抵消。
这类情况少见，临床表现高度怀疑心梗时需注意次种可能性。
1.4 正后壁心梗常规12导联变化不显著只表现V1高R波，RV1/SV1>1，需加做V7，V8导联。
1.5 局限性高侧壁心梗一个局限性Q波仅出现在I、aVL导联，需加做高一肋或高二肋的V4～V6导联。
1.6 前中隔心梗胸前导联出现RV31.7 心梗图形被左束支阻滞掩盖左束支阻滞时，心室激动由右向左，梗死性Q波可不出现，仅表现左胸导联R波振幅下降及原发性ST-T波改变。
1.8 心梗图形被预激综合征掩盖在预激综合征时，心室之初始激动也可由右向左，使左室表面初始的电动力表现为一个向上的正波，掩盖了梗死性Q波，仅出现以R波为主的导联ST段或以S波为主的导联出现尖的T波。
1.9 QRS波低电压，Q波宽度及深度极小如在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低电压不够诊断下壁心肌梗死标准。
这时应加倍放大电压重描记。
1.10 心梗合并Ⅱ度房室传导阻滞1.11 再发梗死可不出现Q波或使原有梗死Q波消失，QRS振幅低，或仅有缺血性ST-T 波改变。
1.12 部分急性心梗超急性期过渡到急性期出现异常心电图“正常化”（伪性改善）如患者，男，51岁。
不典型心肌梗死的心电图表现
与其他心脏疾病的鉴别诊断
鉴别诊断
不典型心肌梗死还需要与其他心脏疾 病进行鉴别，如心律失常、心肌肥厚、 心脏瓣膜病等。
诊断依据
心律失常的心电图表现可能为P波异 常、QRS波异常或T波异常；心肌肥 厚的心电图表现可能为ST段压低或T 波倒置；心脏瓣膜病的心电图表现可 能为P波异常或QRS波异常。
与电解质紊乱引起的心电图改变的鉴别诊断
诊断标准
心电图表现
不典型心肌梗死的心电图表现包括ST段弓背向上抬高或压 低，T波倒置或高耸等。
心肌酶学检查
心肌酶学检查显示心肌酶谱升高，如肌钙蛋白、肌酸激酶 同工酶等。
病史和临床表现
结合患者病史和临床表现，如既往有冠心病、高血压等病史， 以及出现胸闷、气短、乏力等症状，有助于诊断不典型心肌梗
死。
02 不典型心肌梗死的心电图表现
ST-T融合改变
非特异性ST-T改变还可能表现为ST段与T波的融合改变，即ST段和T波的形态和 方向较为相似，缺乏特异性。
右心室梗死的心电图表现
V₁导联呈rS型
当右心室梗死发生时，心电图的V₁导联可能呈现rS型，而不是 典型的qR型。这种变化表明右心室梗死或损伤。
V₅导联ST段压低
右心室梗死时，心电图的V₅导联可能出现ST段压低，而不是常 见的ST段抬高。这种变化与右心室缺血或损伤相关。
综合考虑这些指标以做出准确的诊断。
谢谢
THANKS
不典型心肌梗死的心电图表现
目录
CONTENTS
• 不典型心肌梗死的概述 • 不典型心肌梗死的心电图表现 • 不典型心肌梗死的心电图鉴别诊断 • 不典型心肌梗死的心电图评估与预后 • 不典型心肌梗死的心电图病例分析
01 不典型心肌梗死的概述
门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死的分析
门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死的分析摘要】目的分析不典型急性心肌梗死心电图变化，为提高不典型急性心肌梗死的检出率，探讨性分析其心电图的表现。
方法在我院心电图室选取82例不典型急性心肌梗死患者资料，对患者的临床表现及心电图表现进行统计分析。
结果本组不典型急性心肌梗死患者临床表现有以昏厥、脑卒中为主要表现的急性心肌梗死，有以上腹疼痛、恶心、呕吐为主要表现的心肌梗死，有以头痛、牙痛、咽痛为主要表现的急性心肌梗死，有以低血压、头晕、皮肤湿冷等周围循环衰竭为主要表现的急性心肌梗死，有无痛性急性心肌梗死等；心电图表现为室性期前收缩出现的异常Q波，心内膜下急性心肌梗死表现为非Q波型，心电图无特异改变的小灶性或微灶性心肌梗死，正后壁急性心肌梗死时心电图表现出的伪正常变化等。
结论对于不典型急性心肌梗死患者要进行动态观察心电图的变化，结合心肌酶谱、心脏多普勒超声等多种检测手段，提高不典型急性心肌梗死的诊断率。
【关键词】不典型急性心肌梗死心电图表现临床表现【中图分类号】R542.2+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）11-0102-01急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起局部心肌缺血性坏死[1]，临床表现为胸痛、心律失常及心力衰竭等，通过心电图与心肌酶谱检测发现有心电图改变及心肌酶增高现象。
典型急性心肌梗死患者因其特有的临床表现，通过心电图等手段不能诊断，而对于不典型急性心肌梗死患者由于其不典型的临床表现，且心电图变化不明显，而时常被误诊、漏诊[2]。
本文通过对所选病例资料的临床特征进行总结、分析，探讨不典型急性心肌梗死的心电图变化规律。
1 资料与方法1.1 患者资料本组研究资料来自我院心电图室随机选取的82例不典型急性心肌梗死患者资料，在所有患者资料中，男性占62例，女性占 20例；年龄最大者80岁，最小者35岁。
1.2 方法本组患者均经心电图、心肌酶谱及心脏彩色多普勒超声检查。
急性心肌梗死不典型心电图表现
深
度 相 似 时 。 此 时 心 电 图 变
梗 塞 区 与 新 梗 塞 正 相 对
范 围 、
、 无 明 显 梗 塞 图 像 ， 见 于 原
反 之 ， 主 要 表 现 为
后
者 。
塞 图 像 掩
盖 而 表 现
为 原 有 图
像
小 时
则 可 完 全 或 几 乎 被 原 梗
梗 塞 部 位 与 之 相 对
且 范 围 较
导联出现,•若右中部 导联呈现QR波,则支持下
壁MI的诊断。 心前导联乃至左心前 ❖ 正后壁MI与RBBB共存时,
导联出现Q波,则支持 由于二者QRS向量向前,诊
合并前间壁或前壁MI。 断需密切结合临床。
③合并左束支传导阻滞(LBBB)：
❖a、前壁AMI并左束支传导阻滞 ❖b、下壁AMI合并LBBB
❖此波系间隔的除极波，应结 合ST-T 的动态变化来明确MI诊断。
⑤ QRS振幅显著降低
❖ 某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度 未及室壁全层,心电图上仅表现相应 部位导联上QRS振幅显著降低。
❖ 此时应注意排除某些能引起R波减低 的技术因素。
2、仅有ST-T变化的心肌梗死
❖ ①急性心内膜下心肌梗死 ❖ ②超急性期MI ❖ ③部分心肌梗死 ❖ ④乳头肌梗塞 ❖ ⑤多次心肌梗死
❖ ③局限性高侧壁心肌梗死,右室梗塞等, 心电图表现均不典型。
2、病变本身的特点
❖ ④心肌梗死的两个部位相对应,•梗塞范 围和深度亦相等,梗塞向量可互相“抵 销”。
❖ ⑤同一部位再发梗塞,可使原有的AMI• 图形消失。
3、AMI图形被其他疾病所致的 心电图表现掩盖
❖左束支传导阻滞
❖预激综合征等
二、心肌梗死不典型心电图 改变及其诊断
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
急性心梗非典型心电图分析
完全性左束支阻滞（CLBBB）急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死） 主动脉瓣病变 心肌炎 扩张性心肌病 极少见于健康人
冠脉造影显示前降支中段闭塞
LBBB合并心梗
LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40 ms，两 者同时存在时，心肌梗死图形约70%被掩盖。
研究表明，aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别 左主干与左前降支病变的敏感性81%，特异性80%
还有研究显示，aVR导联抬高的幅度越大，左主干病 变可能性越大，患者的预后越差。
左主干
aVR和V1导联 ST 段明显上抬，Ⅰ、Ⅱ、 aVL、和V3～ V6 导联 ST 段下移 0.1～0.4 mV；床旁肌钙蛋白检测 略增高；诊断为急性冠脉综合征，“6+2”现象。
LBBB合并心梗
1996年，Sgarbossa对急性心肌梗死合并左束支传导 阻滞患者进行研究，提出了3个独立的心电图诊断标 准：①ST段同向性(指与QRS主波方向一致)抬高≥1 mm(5分)；②V1、V2或V3导联ST段下移≥1 mm(3分)； ③ST段异向性(指与QRS主波方向相反)抬高>5 mm(2分 )。若患者评分≥3分，则心肌梗死诊断特异性很高； 而如果评分不到3分，急性心肌梗死诊断还有待进一 步检查明确。
LBBB合并心梗
Cabrera发现，LBBB合并心肌梗死时QRS波群有一个重 要特征——V3～V5导联S波有切迹，即Cabrera征，这 是诊断前壁心肌梗死的可靠指标。
LBBB合并心梗
Chapman发现，完全性左束支传导阻滞时心电图上I 、aVL、V5和V6导联R波的升或降支有切迹（锯齿状R 波），即Chapman征，提示合并急性心肌梗死。。
急性心梗非典型心电图表现
罪犯血管
梗塞部位
心电图不典型的急性心肌梗死
心电图不典型的急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)的临床诊断目前还是依靠临床表现、心电图(ECG)和心肌酶学检测三者结合确定。
AMl典型病例诊断并不困难，但不典型的AMI则易误诊或漏诊，以致不能获得及时溶栓再灌注治疗，将严重影响患者的预后。
不典型AMI是指心肌梗死(MI)发生后，临床症状不典型(无症状)、无胸痛或以非胸痛的其他症状为主要表现、ECG不典型、心肌损伤的实验室指标与临床无明显相关等。
ECG是诊断AMI最方便、最经济也是比较准确的方法，典型AMI的ECG，是缺血型改变(T波倒置)、损伤型改变(ST段胎高)和坏死型改变(Q波或QS波)三者综合演变的图形，形成坏死型Q波、ST段抬高呈单相曲线及T波倒置图形。
但10％～20％的AMI患者，EGG并无上述典型改变或几乎完全正常，即不是ST抬高型或Q波型MI。
而是非ST段抬高或非Q波型MI，后者与前者相对而言，称为不典型改变。
本文重点讨论ECG不典型的AMI诊断。
1 ECG诊断AMI的演变20世纪80年代以前，根据有无坏死型Q波将AMI诊断为透壁性MI(有坏死型Q波)，但经尸检与ECQ对照，发现该诊断既不敏感，也不特异。
透壁性MI可无坏死型Q波，反之，心内膜下MI也可出现坏死型Q波。
20世纪80年代以后提出诊断为Q波型MI和非Q波型MI，前者有坏死型Q波，后者无坏死型Q波。
这种分类法对急诊患者来说没有什么帮助，因为两者在发病早期无法区别，AMI最早的EGG改变是ST段和T波，确切的鉴别诊断只能在临床事件发生后经过一段时间，才能通过ECG随访来完成。
坏死型Q波一般在发病8～12h出现，约14％的患者出现于病程第三天，个别甚至延迟至l周才出现。
此外，将AMI分为Q波与非Q波型MI，对判断预后的价值也很有限。
为了快速评价就诊患者以及合理选择强而有效的治疗措施，现已提出一种新的分类模式，即ST段抬高型MI(可能包括新出现束支阻滞的患者)和无ST段抬高的MI，这种诊断方法对治疗有指导意义，因为ST段抬高型MI反映冠脉发生血栓性闭塞，应该进行溶栓再灌注治疗；但对无ST段抬高型MI，则反映冠脉发生以血小板为主的血栓形成，溶栓治疗无益甚至有害，应选择抗血小板、抗凝血酶等药物治疗。
门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死的分析
电 图 室 发 现 急 性 心 肌 梗 死 患者 １ ２ ， ７ 例 ， ２ ０ 例 男 ５ 女 ７例 ， 龄 年 ３ ５岁 ８ ２岁 ， 年 龄 ５ ． 平均 ２ ３岁 。 ８
１ 方法 ． ２
① 检查方法 ： 受检者休息 ５ｍ ｎ １ ｎ后 ， ｉ ０ｍｉ 准
确安放 常规探查 电极 ， 描记静息平卧同步 １ ２导联心电图。 采用 上海光 电医用电子仪器有 限公 司产 Ｅ Ｇ ９２ Ｐ三道 自动分析 Ｃ 一６０
诊 ， 般 要 经 过 ３ｄ ７ ， 为胸 痛 症 状 不 典 型 。 一 ～ 因 ｄ
色多普 勒超 声结果进行 统计分析 。结果 １２ 心肌梗 死患者 ０例 胸 痛症状 不典 型 ，门诊 心 电图发 现 ：单 向曲线 下壁 心肌梗 死
１ ７例 ， 后 壁 合 并 右 室心 肌 梗 死 ４ 下 ９例 ， 壁 心 肌梗 死 １ 前 ２例 ， 前
（ １ １ ７ｍ ｌ ，Ｔ Ｉ 正 常值 ＜ ． ｎ／ Ｌ） ２ — ０ ｍｏＬ）ｃ ｎ（ ／ ０１ ｇ ｍ 升高 ３ ８例 （ ． ０３～
２５ｎ／ ） ． ｇ ｍＬ 。
２６ 心 脏彩 色 多普 勒 超８ 例 。 ５
梗死。 了提高临床医师对不典 型心肌梗死患者的重视 以明确 为
症状不严重而未及 时就诊 ， 门诊就诊 时心电图提示急性心肌 待
前 壁心 肌梗 死 １ ， ２例 前间壁心肌梗死 １ ６例 ， Ｑ波心肌梗死 非
８例 。
２５ 心 肌 酶 谱 ．
Ｃ 正 常 值 ２ ２ｍｍ ｌ ） 高 ６ Ｋ（ ４ ｏＬ 升 ／ ８例
（ ８— ５ ｍｏＬ ，Ｋ ＭＢ （ ３ １ １ ６ｍ ｌ ）Ｃ — ２ ／ 正常 值 １ ｔ ｌ ）升高 ２ ３ｒｏ ／ ｅ ｏＬ １例
不典型急性心肌梗死的临床表现和心电图特点
不典型急性心肌梗死的临床表现和心电图特点发表时间：2016-07-07T15:25:43.890Z 来源：《医师在线》2016年5月第9期作者：蒋小花王红楚罗湘邓靖李婷婷杨仕福蒋微[导读] 急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞所致的心肌缺血、坏死。
冠状动脉闭塞的最常见原因是在冠状动脉粥样硬化的基础上形成急性血栓。
蒋小花王红楚罗湘邓靖李婷婷杨仕福蒋微(广西医科大学第四附属医院、柳州市工人医院，广西柳州，545005，)[摘要］目的探讨不典型急性心肌梗死（AMI）的临床表现和心电图特点，提高对不典型AMI的早期识别，改善预后。
方法选取60例不典型AMI患者为研究对象，将其临床症状、心电图以及治疗和转归进行回顾性分析和总结。
结果 60例患者中以消化系统和呼吸系统症状为主，8.3%的患者无特征性表现。
心电图检查结果中ST-T改变（无Q波型）占21.7%，小Q波占20%，进展性Q波占18.3%。
经治疗后好转出院的患者43例（71.7%）；死亡患者17例（28.3%）。
结论不典型AMI的诊治应根据临床表现、心肌酶谱和心电图的动态演变进行综合诊断，以实现早期鉴别诊断，避免发生误诊。
[关键词］不典型急性心肌梗死；临床表现；心电图Clinical manifestations and ECG characteristics of Atypical Acute Myocardial InfarctionJiang xiaohua,Chu luoxiang,Deng jing,Li tingting,Yang shifu,Jiang wei.(The Fourth affiliated hospital,Guang xi medical university,Liuzhou Workers'Hospital,Liuzhou,Guangxi,545005,China)【Abstract】Objective:This paper is to explore the clinicalmanifestations and ECG characteristics of atypical acute myocardia infarction so as to improve the early detection and prognosis of atypical acute myocardia infarction(AMI).Method: Select60 cases of atypicalAMI patients in this study,and retrospectively analyze and summarize their clinical symptoms, ECG, treatments and prognosis.Results:Majority of the 60 patients have digestive and respiratory symptoms while 8.3% of these patients have no characteristic symptoms.Among their ECG results,21.7% of the patients have ST-T changes(non-Q waves),and 20% of them have small Q waves, and 18.3% of them have progressive Q waves. 43 (71.7%) of these patients were improved and discharged after treatment while 17(28.3 %) of them died. Conclusion: Diagnosis and treatment of atypical AMI patinets should be based on the comprehensive diagnosis of dynamic evolution of clinical manifestations, myocardial enzymes and ECG in order to achieve early diagnosis and avoid misdiagnosis.Myocardial enzymes and ECG in order to achieve early diagnosis and avoid misdiagnosis.【Key words】atypical acute myocardial infarction；clinical manifestations；ECG急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞所致的心肌缺血、坏死。
急性心肌梗塞的临床表现
急性心肌梗塞的临床表现不典型急性心肌梗死是指无胸痛或疼痛部位变异或以其他症状为突出表现或无典型心电图改变的急性心梗。
由于临床表现复杂，极易误诊、误治或漏诊。
临床表现不典型：1．以腹痛、恶心、呕吐为主要表现：主要是因为心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元，经同一传导途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，使病人产生上腹痛的错觉;病变心肌刺激迷走神经对胃产生一种反射作用，多见于下壁AMI。
出现腹痛、恶心、呕吐等，易误诊为急腹症。
2．以畏寒、发热为主要表现：由于心肌梗死后坏死物质吸收所致畏寒、发热，误诊为感染性疾病所致畏寒、发热。
3．以牙痛、咽痛、头痛、颊肌酸感为首发主要表现：尤其老年人应注意鉴别，在发生AMI时，心输出量下降，脑组织可缺血、缺氧及前壁AMI时对交感神经刺激可引起牙痛、咽痛、头痛等。
4．以左肩、左臂疼痛为主要表现：心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心肌交感神经传入纤维，经颈交感神经节1～5沿传入神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，引起疼痛等不适，易误诊为肩周炎、臂丛神经痛，也可放射至咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛。
易误诊为牙痛、咽炎等。
5．以心力衰竭、休克为主要表现：主要是一些AMI患者在梗死前，由于长期供血不足，导致心肌萎缩、纤维化、硬化，舒缩功能下降，一旦发生AMI，可以急性心衰为主要表现，引起咳嗽、咳痰、呼吸困难，如患者原有慢性咳嗽、咳痰史，易误诊为肺源性呼吸困难。
泵衰竭，右室心梗及发热出汗、呕吐致血容量不足，而导致心源性休克，易误诊为其它原因休克，特别是有发热、肺部罗音易误诊为感染。
6．以腹泻为首发主要表现：可能为病变心肌刺激迷走神经所致胃、肠道一种反射作用。
7．以脑血管病为主要表现：AMI患者梗死前，尤其是老年人，脑动脉已有硬化及供血不足，发生AMI时，心输出量下降或心律失常，脑组织可存在严重缺血缺氧，导致极似脑血管的头晕、头痛、偏瘫、精神、行为异常，甚至可出现缺血性脑卒中，易误为脑血管病。
不典型急性心肌梗死的诊断与治疗
不典型急性心肌梗死的诊断与治疗急性心肌梗塞是常见的内科急症之一，心肌梗塞是心肌的缺血性环死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。
及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率，改善预后至关重要。
典型的AMI诊断一般无困难，而不典型的AMI则可能导致误诊而贻误抢救时机。
现将我院近年收治的16例不典型AMI的诊疗情况分析如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组AMI患者16例，其中男性9例，女性7例，年龄45-76岁。
平均年龄60.5岁，伴发病有高血压7例，糖尿病4例，高血脂3例。
1.2 临床表现：16例患者伴有不典型症状：上腹痛4例，背痛2例，腹泻频繁便意2例，胸部刺痛l例，仅有胸闷不适无疼痛者5例，气短、呼吸困难2例。
1.3 心电图：发病初期无病理性Q波者14例，有T波高尖者12例，ST段抬高者15例，ST段压低者6例，心电图无异常者2例。
入院后随病情进展出现病理性Q波或ST -T演变过程。
1.4 心肌酶：随病程进展肌酸磷酸激酶（CK）多呈数倍增高，个别轻微增高或不增高。
1.5 治疗方法：病人入院后（包括确诊及高度疑似病人）均给予吸氧、休息、抗凝、硝酸酯类药物、营养心肌药物、动态观察心电图、心肌酶，有溶栓指征时给予溶栓治疗，根据血压情况，应用血管紧张素转换酶抑制剂，无窦性心动过缓及传导阻滞的前壁梗死者给予应用选择性β受体阻滞剂，并发室性心律失常者给予静脉注射利多卡因，并发传导阻滞者给予阿托品治疗，并发低血压者给予补液应用多巴胺，并发心衰者给予利尿剂、血管扩张剂。
1.6误诊与结果：本组病人就诊时误诊8例（就诊8h内没有确诊者，分别误诊为急性胆管炎、急性胃炎、肠炎等，收住病房后明确）；疑诊者6例（入院时以其他诊断入院，但写上了心肌梗死的可能）；就诊时确诊者4例。
心梗不典型心电图表现
Emerg Med J 2012;29:15e18.
孤立正后壁心梗诊断线索及要点
• V1-3 ST段压低 • V1-3 R波为主 • V1-3 T波直立 • V2 R/S波>1.0 • V1-3 ST段水平型压低合并T波直立 • V7-9 ST段抬高>1 mm
胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图
JACC:cardiovascular intervention 2010 Am Heart J. 2009
孤立胸前导联ST压低分析
13,608 病人 TRITON-TIMI 38
1,198 病人 孤立胸前导联ST压低
UA=243 (20.2%) TFG 2/3 - Tn
NSTEMI=641 (53.5%)
Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679–682
下后壁的旁道 掩盖前壁心梗，类似下壁心梗
• 溶栓后，心率下降为75bpm • 正向 δ波出现在I, aVL, aVR, V1-V6 • 负向δ波出现在II, III, aVF，
Journal of Electrocardiology 41 (2008) 679–682
• 男性，55岁
急诊冠脉造影及PCI术
加做18导联心电图
等位性Q波
• 定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变， 而诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病 理性Q波 • 分类 小Q波(q波) 进展性Q波 病理性Q波区 QRS波群起始部的切迹、顿挫 心电图一过性伪正常化 R波振幅变化
N Engl J Med. 1996;334:481–7.
Sgarbossa诊断标准缺陷
• 第一条和第二条特异性高，但敏感性低 • 第三条特异性和敏感性均低
心电图不典型的急性心肌梗死诊断
心电图不典型的急性心肌梗死诊断谢扬;饶邦复【期刊名称】《现代医药卫生》【年(卷),期】2003(019)012【摘要】@@ 急性心肌梗死( AMI)典型病例诊断并不困难,但不典型的 AMI在临床上并不少见,后者易于误诊或漏诊,以致不能获得及时溶栓再灌注治疗,将严重影响病人的预后.心电图( ECG)是诊断 AMI最方便、最经济,也是比较准确的方法(新出现的病理性 Q波、≥ 2个导联出现 ST段抬高诊断 AMI准确性为 82%～ 100%),典型的 ECG改变诊断一目了然.所谓典型 AMI的 ECG,是缺血型改变( T波倒置)、损伤型改变( ST段抬高)和坏死型改变( Q波或 QS波)三者综合演变的图形,形成坏死型 Q波、 ST段抬高呈单相曲线及 T波倒置图形.但 10%～ 20%的 AMI患者, ECG并无上述典型改变或甚至几乎完全正常,既不是 ST段抬高型或 Q波型心肌梗死( MI),而是非 ST段抬高或非 Q波型 MI,后者与前者相对而言,称为不典型改变.现就重点讨论 ECG不典型的 AMI诊断.【总页数】2页(P1511-1512)【作者】谢扬;饶邦复【作者单位】暨南大学医学院深圳华侨城医院,广东,深圳,518053;暨南大学医学院深圳华侨城医院,广东,深圳,518053【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死的分析 [J], 吴常君2.急性心肌梗死超急期不典型心电图诊断 [J], 任晓红;孙莉;王青3.不典型急性心肌梗死的心电图诊断 [J], 施思频;田晓红;曾春芳4.门诊心电图诊断不典型急性心肌梗死48例 [J], 龚帆影5.心电图诊断心肌梗死的当今评析:(一)急性心肌梗死早期不典型心电图表现 [J], 吕安康;沈卫峰;戚文航因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
急性心肌梗死不典型图形汇总
• 有专家认为的正后壁心肌梗死的V一、V二导联QRS波群诊断参考标准为：一 V一导联R/S≥0.五；二V一导联R波振幅＞三mm；三R波时限≥四0ms,其敏感 性和特异性均较高.大多数学者认为,除外其他原因,V一、V二导联异常增高的 R波等同于Q波.
右束支阻滞合并心肌梗死
• 完全性右束支阻滞[RBBB]时,初始向量不变——即QRS波前半部形态 接近正常,后半部变化明显,RBBB在QRS波六0 ms后变化.心肌梗死时, 病理性Q波主要影响QRS波前四0 ms,可与右束支阻滞异常的后四0 ms并存,因此,与心肌梗死共存时互不影响诊断,能够作出各自的明确诊 断.
. 综合征合并左前分支阻滞时,心肌梗死的图型会被掩盖
ST段抬高型心肌梗死[STEMI]心脏等危症患者往往无典型的 定位性ST段抬高,但掌握其分类与心电图特征,将有助于对 其早期识别.
Wellens综合征
• Wellens综合征是以心电图T波改变为特征,伴严重的左前 降支冠脉近端狭窄的临床综合征.
• 一九八二年荷兰心脏病学家Wellens等发现,一四五名UAP 入院患者中,二六名[一八%]心电图表现为胸前导联T波双 支对称性深倒置或正负双向,并逐渐恢复直立的变化.此种 心电图改变称为Wellens综合征.
Sgarbossa评分标准
• LBBB[左束支传导阻滞]合并心肌梗死标准： ST段抬高≥0.一mV与QRS主波方向一致[五分]；V一~V三导
联中任一个导联ST段压低≥0.一mV[三分]；ST段抬高≥0. 五mV,且QRS波主波方向相反[二分]. 总分≥三分诊断特异性达九0%,阳性预测值达八八%.
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不典型急性心肌梗死的心电图表现及诊断【关键词】急性心肌梗死
急性心肌梗死的典型心电图改变是病理性Q波和演变性的ST-T 改变。
文献报道，AMI发病后第一次心电图诊断的可靠性仅为44%，即使进行系列描记，其诊断可靠性亦仅80%。
AMI出现不典型心电图改变常见于如下13种情况。
1 不典型急性心梗心电图表现
1.1 小灶性心梗南京军区总医院曾报告32例尸检病理资料与心电图分析，心梗直径在
2.5cm以上者，心电图出现异常Q波占85.7%；1例心梗直径2cm，5例心梗直径在1cm以下的心电图几乎无异常改变，说明心电图对小面积心梗，特别是对直径1cm以内的小灶性心梗几乎无任何诊断价值。
1.2 心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死通常指心肌层一半或不到一半的部分发生梗死。
该部分在正常情况下并不参与R波的形成，故在梗死时通常无异常Q波出现（晚近有文献报告，心内膜下心肌梗死也可产生Q波），主要表现在几个肢导联和胸导联呈现暂时性的ST 段改变或ST段压低伴T波倒置或仅有T波改变。
1.3 心肌梗死有两个部位互相对应梗死范围和深度相仿，其图形变化互相抵消。
这类情况少见，临床表现高度怀疑心梗时需注意次种可能性。
1.4 正后壁心梗常规12导联变化不显著只表现V1高R波，RV1/SV1>1，需加做V7，V8导联。
1.5 局限性高侧壁心梗一个局限性Q波仅出现在I、aVL导联，需加做高一肋或高二肋的V4～V6导联。
1.6 前中隔心梗胸前导联出现RV3
1.7 心梗图形被左束支阻滞掩盖左束支阻滞时，心室激动由右向左，梗死性Q波可不出现，仅表现左胸导联R波振幅下降及原发性ST-T波改变。
1.8 心梗图形被预激综合征掩盖在预激综合征时，心室之初始激动也可由右向左，使左室表面初始的电动力表现为一个向上的正波，掩盖了梗死性Q波，仅出现以R波为主的导联ST段或以S波为主的导联出现尖的T波。
1.9 QRS波低电压，Q波宽度及深度极小如在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低电压不够诊断下壁心肌梗死标准。
这时应加倍放大电压重描记。
1.10 心梗合并Ⅱ度房室传导阻滞
1.11 再发梗死可不出现Q波或使原有梗死Q波消失，QRS振幅低，或仅有缺血性ST-T波改变。
1.12 部分急性心梗超急性期过渡到急性期出现异常心电图“正常化”（伪性改善）如患者，男，51岁。
因夜间大便后突然上腹部剧痛伴出汗、头晕、全身无力3h来院急诊，查心电图V1～V5，ST段弓背抬高0.2～0.4mV，急诊室按急性广泛前壁心梗收入院。
入院后复查心电图，胸前ST段“正常”，只有窦性心动过速，频发房早。
WBC 25×109/L，N 0.86。
拟诊“胆系感染”给予抗感染治疗。
住院第3天晨5时55分突然心跳呼吸停止。
立即心肺复苏，心跳恢复后心电图示典型的急性广泛前壁心肌梗死改变。
1.13 右室梗死在常规12导联反映不出异常图形，要加做V3R-V6R导联，才出现异常Q波和ST段抬高>1mm。
但ST段抬高通常只持续20～89h，发病晚期入院者常查不到。
2 讨论
近几年临床病理的研究发现，无Q波性急性心肌梗死（NQAMI）
发病率增加，约占急性心肌梗死的20%～25%。
过去用心电图有无病理性Q波分为透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。
Raunio等在80例尸检中发现50%NTMI有病理性Q波，而50%TMI无病理性Q波，说明急性心梗时心电图有无病理性Q波与病历解剖上的TMI和NTMI无明显相关性。
所以，近些年来根据心电图有无病理性Q波，将急性心梗分为Q 波心梗和非Q波心梗。
NQAMI的诊断标准为：（1）典型缺血性胸痛持续30min以上或出现心肌缺血所致的心衰、心律失常、晕厥等症状；（2）血清酶［谷草转氨酶（SGOT）、肌磷酸激酶（CPK）、LDA、肌磷酸激酶同工酶（CPK）-NB］浓度升高达正常值上限的2倍以上并符合急性心梗的动态曲线；（3）心电图无Q波，但有ST段抬高（肢导联抬高
≥1mm，V1～V6≥2mm），或ST段水平，下垂型压低≥1mm，或T 波倒置，持续48h以上。
NAWMI又分为三型：即ST段抬高型，ST段压低型，T波倒置型。
文献报道仅有T波倒置改变的心肌梗死并不少见，其发生率约占整个心梗病例的10%左右。
用心电图诊断AMI还应注意假阳性问题。
即一些非心梗病人可以出现酷似心梗的心电图型，产生病理性Q波。
Horan氏报告，在胸前导联V1～V4出现异常Q波的患者中尸检后发现1/3病人无前间壁心梗；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波者尸检后有近1/2病例未见膈面心梗。
另有作者统计，异常Q波只出现在一个导联者假阳性率高达46%。
就目前所知，至少有20余种疾病可出现类似心梗的异常Q波。
除生理性或位置性Q波外，心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心肌炎、肺心病、心外伤、心传导系统异常、脑血管意外、脑外伤、高血钾、代谢性酸中毒、急性胰腺炎、各种原因所致休克等均有可能出现病理性Q波，必须注意排除，以免影响原疾病的正确治疗。
一般说，心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心脏传导系统异常所致的异常Q波和ST-T改变较恒定，缺乏动态改变，而其他情况引起的病理性Q波和ST-T改变常呈
“一过性”，随着原发病治疗的好转而减轻或消失如持续性存在并加重则应考虑同时合并心梗的可能。
血清酶学检查对AMI能提供重要的诊断依据，补充临床症状和心电图不典型的不足。
根据一系列血清酶的变化可估计梗死面积、病程变化和预后。
目前对AMI敏感性和特异性均高的酶学检查在基层医院已经普及。
总之，对不典型AMI，必须提高警惕性，有条件的医院可加做心相量图、超声心动图、核素显像（包括心肌灌注显像、急性心梗“热区”显像、核素心室造影等）及心脏磁共振成像，这些检查对AMI诊断的敏感性和特异性都较高，有助于提高AMI的诊断正确等。
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。