困难气道管理-病例报告

哈
尔
滨
医
科
大
学
附
麻 醉
属教
四研 院室
病例报告
阻塞性睡眠暂停低通气综合 症（OSAHS)的麻醉处理
１
病
耳鼻喉科，男患，年龄48岁， 体重95kg。
例
以阻塞性睡眠暂停低通气综合
摘
症(鼾症)、鼻中隔偏曲、鼻甲 肥厚、慢性扁桃体炎入院。
要
拟在经口气管插管全麻下行腭 咽成形术、双扁桃体切除术、
鼻中隔偏曲矫治术。
➢ 通过麻醉前评估，选择合适的 困难气道管理技术，准备更为 全面的气道管理器材。
➢ 困难气道病人的人工气道建立 后，应该更加严格把握拔管指 证。
4.2 困 难 气 道 的 准 备
➢ 通过麻醉前评估，已经确认或 者有可能插管困的病人，麻醉 医生应做到心中有数，制定合 适的困难气道管理方案和出现 意外时的应对措施。
➢ 麻醉前充分准备建立人工气道 的器材，包括：喉镜、硬质喉 镜、纤维支气管镜、口咽通气 道、喉罩、气管切开包等。
4.3 插 管 方 法
➢ 麻醉诱导期，采用清醒插管还是快速 诱导插管，取决于麻醉前评估和麻醉 者的经验。
➢ 通过麻醉前评估，对于存在困难气道 并且面罩通气也困难的的病人，根据 ASA困难气道处理原则，气管插管和 拔管均需在病人清醒的情况下进行。
估
➢ 体态偏胖、神清语明，ASAⅡ级。
➢ 听诊双肺呼吸音、心音无异常。
➢ BP：145/90mmHg、HR：75 次/分。
➢ 颈短、小下颌、颏甲距离＜5cm； 张口度正常。Mallampattis Ⅲ～Ⅳ级。
➢ 拟行术式：扁桃体切除、腭咽成 形、鼻中隔矫治术，预计时间2 小时。
2.2 术 前 评 估 分 析
➢ 送入麻醉恢复室观察，15分钟后病人 呼吸平稳，语言清晰、面罩吸氧 SPO2>97%，继续观察15分钟后送 回病房，面罩吸氧，生命体征平稳。
3
术
由于鼻腔渗血，病人返回病房 约2小时开始频繁咳嗽，痰液为 血性分泌物。
后
返回病房6小时左右，病人发生 急性喉梗阻，呼吸困难，生命
意
危急！ 麻醉科人员急赴病房会诊…
✓ 面罩通气效果不良，阻力增高， SPO2<90% …
✓ 情况略显紧急，放弃使用纤支镜，准 备插入喉罩通气，备气管切开器材。
2.4 实 际 插 管 过 程
2.4.4 可视插管型喉罩插管
✓ 吸引清理口咽部分泌物，面罩加压 通气…
✓ 置入4号可视插管型喉罩… ✓ 可见声门，双侧声带及其周围均明
显水肿，声门口狭窄… ✓ 通气效果尚可，静注万可松12㎎ ，
2.2.1 围手术期主要风险为：
✓ 气管插管失败，难以用其它手段 建立人工气道，继而危及生命。
✓ 手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以 自主通气，继而危及生命。
✓ 高血压，心脑血管意外风险。
2.2.2 麻醉期主要难点为：
✓ 保证病人气道通畅。 ✓ 维持血流动力学稳定。
2.2 术 前 评 估 分 析
2.2.3 术前气道评估
外
患者清醒，严重呼吸困难，血 氧饱和度最低降至50%…
处ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
预知该病人插管极为困难，因 而紧急行气管切开术，成功！
理
病人生命得以挽救。
4 讨 4.1 论重
视 困 难 气 道
➢ 建立人工气道失败可直接危及 病人生命，可能存在困难气道 的病人，麻醉前应做好充分评 估。
➢ 麻醉前制定困难气道的处理方 案和出现意外时的应对措施非 常重要。
✓ 患者清醒自主通气，表麻充分后，经 口置入普通喉镜，难以发现会厌，病 人合作性良好…
✓ 盲探插管，先后2位医生进行，插入 ID:7、6.5气管导管，控制呼吸始终 未见呼气末二氧化碳波形…插管失败， 持续时间约15分钟。
✓ 病人自主呼吸情况尚可，尚能合作， 面罩通气良好，考准备虑诱导插管…
2.4 实 际 插 管 过 程
5
困难气道病人麻醉风险很大，
小
因此手术麻醉前应做好术前、 术中和术后的一系列的准备工
结
作。 根据病人的具体情况，选择合
适的诱导、插管方法。
加强术中管理、严格掌握拔管 指证。
术后严密观察病人呼吸道的安 全情况。
及时处理呼吸道阻塞的严重并
发症。
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4.5 术 后 处 理
➢ 严重困难气道病人，口、鼻、舌、 腭咽部手术的病人，很多资料都建 议手术结束时应该保留气管导管 24h，送入重症ICU病房监护，待组 织水肿消除、止血彻底后方可拔出 气管导管。
➢ 本例病人在麻醉苏醒期没有保留气 管导管、送入ICU，而是拔出气管 导管，送入病房。因术后鼻腔内出 血、持续咳嗽而造成喉头水肿、出 现呼吸道阻塞意外，因预知插管很 困难而被迫决定气管切开解除呼吸 道阻塞。
像监视下发现吸痰管可以插入声门… ✓ 将ID6.5导管套在纤支镜外部，经喉罩将纤
支镜插入气管，由纤支镜导引，将气管导 管向前推进… ✓ 导管向前推进时有一定的阻力，图像监视 下发现导管较顺利地插入气管，气管导管 通气正常。 ✓ 撤出喉罩，保留气管导管。 ✓ 从插管开始到插管成功持续时间约70分钟。 ✓ 阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷、 丙泊酚维持麻醉，手术历时2.5小时，术中 生命体征平稳。
➢ 实施清醒插管时，上呼吸道完善的表 面麻醉和神经阻滞是插管前的必备措 施。
➢ 实施麻醉诱导插管时，使用肌松剂之 前要充分评估面罩的通气效果。
➢ 存在困难气道的病人，易将导管插入 食管，呼气末CO2波形监测是判断导 管位置的最灵敏的指标。
4.4 麻 醉 苏 醒 期 处 理
➢ 麻醉苏醒期，存在困难气道的病人拔 管后发生气道阻塞的危险性增高，术 后不要急于送回普通病房。
D. 如果上述方法均失败，考虑让病人 清醒，逆行牵引插管。
E. 如果上述方法均失败，暂停手术， 择日在气管切开下插管完成手术。
2.4 实 际 插 管 过 程
2.4.1 清醒插管
✓ 咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg、右 美脱咪定负荷量0.8µg/㎏,以0.1µg/ ㎏ ·h维持、丁卡因口咽表麻、环甲膜 穿刺气管表麻、地塞米松10mg静注。
2.5 实 际 苏 醒 期 处 理
➢ 术毕，待病人能睁眼配合、自主呼吸 稳定时拔除气管导管。拔管期血压最 高170/105mmHg，期间分次静注 乌拉地尔25mg。
➢ 拔出导管后，患者主诉咽痛、呼吸困 难，轻度喉鸣、烦躁。面罩吸氧，清 理咽部分泌物SPO2>95%…
➢ 静注帕瑞昔布40mg、哌替啶20 mg、 地塞米松10mg。
✓ 头后仰度：小于80°提示插管 困难。
✓ 颏甲距离：小于6.0cm提示插 管困难。
✓ Mallampattis分级：Ⅲ～Ⅳ 提示插管困难。
2.3 插 管 前 准 备
2.3.1 气管插管前用具准备
✓ 喉镜 ✓ 硬质可视插管镜 ✓ 纤支镜 ✓ 可视插管型喉罩 ✓ 气管导管、管芯、表麻喷壶等。 ✓ 气管切开器具。
2.4 实 际 插 管 过 程
2.4.3 硬质可视插管镜插管
✓ 硬质可视插管镜装配ID:6.5气管导管。
✓ 置入插管镜，颈前部短粗肥胖，未见 光点从颈前区皮肤透出…
✓ 分泌物较多，不断吸引，解剖结构辨 认不清，隐约可见声带,盲探插管， 插入食管！
✓ 重复进行3次,均以失败告终,持续时间 约10分钟。
芬太尼0.2 ㎎，吸入七氟烷，通气 效果逐渐改善。 ✓ 5分钟后，通气压力接近正常， SPO2：99% … ✓ 经插管型喉罩插入ID6.5气管导管， 图像监视下难以插入…
2.4 实 际 插 管 过 程
2.4.5 插管型喉罩合用纤支镜插管
✓ 撤出气管导管，机械通气效果良好。 ✓ 经插管型喉罩吸引清理口咽部分泌物，图
➢ 腭咽成形术、鼻部手术的病人，谨慎 的方法是让病人完全清醒后再拔管。 拔管时应准备口咽或鼻咽通气道，并 做好双人通气的准备。
➢ 拔管时，局部麻醉、反屈氏位或半卧 位有益于病人通气。
➢ 术后极高风险气道阻塞的病人，需要 保留气管导管，带管通气一段时间后 再拔出气管导管。
➢ 存在困难气道，特别是肥胖病人，采 用阿片类药物进行术后镇痛时（即使 是PCEA），出现上呼吸道阻塞的危险 性增加。
✓ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综 合症（OSAHS)患者大多数存 在上呼吸道某个部位的狭窄， 常伴有肥胖、高血压、冠心病 等心血管疾病。
✓ 并存颈短、颏甲距离短、颈部 后仰受限、张口度差的病人， 建立人工气道的难度和危险性 很大。
2.2 术 前 评 估 分 析
2.2.4 气道评估指标：
✓ 张口度：小于2.5cm提示置入 喉镜困难。
2.3 插 管 前 准 备
2.3.2 麻醉诱导期方案
A. 使用普通喉镜，保留自主呼吸，镇 静、表麻下经口明视清醒插管。
B. 如果清醒插管失败，面罩通气良好。 采用丙泊酚、短效肌松剂诱导，使 用普通喉镜、硬质可视插管镜或纤 支镜插管。
C. 如果清醒插管失败，面罩通气不良。 采用清醒插入插管型喉罩，经喉罩 插管。
2.4.2 快速诱导明视气管插管
✓ 丙泊酚80mg、琥珀胆碱100mg静
注诱导，间断追加丙泊酚40～
60mg、司可林50mg维持麻醉。
✓ 患者入睡，呼吸抑制停止，面罩通 气有效。
✓ 置入普通喉镜，隐约可见会厌尖 部…
✓ 盲探插管，先后3次，插管失败，持 续时间约10分钟。
✓ 面罩通气良好，考虑准备使用硬质 可视插管镜或纤支镜插管…
1.1
➢高血压病史多年，血压最
既
高190 /105mmHg。
往
➢规律服用降压药5年，效果 尚可。
史
➢脑梗塞病史1年，无明显后
遗症。
1.2
➢心电图:窦性心律,ST段、T