小儿结核病总论、原发性肺结核2017

我国的结核病疫情
• 结核病死亡人数多：因结核病每
年死亡人数约有15万，结核病 已成为青年人死亡的头号杀手
• 耐药结核病人多：我国的结核病
耐药情况十分突出，耐药率高达 46％，被世界卫生组织列入特 别引起警示的国家和地区之一
我国的结核病疫情
• 农村结核病人多：结核病是一个
贫困病，越贫困病人越多，结核 病人80％在农村 • 传染性肺结核病疫情居高不下： 10年来，传染性肺结核患病率 无明显改变。因此，卫生部将结 核病列为全国重点控制的重大疾 病之一
（2）阴性反应意义
①未感染过结核分枝杆菌； ②结核变态迟发反应前期（初次感染后4-8 周内）；
③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或 受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染 病如麻疹、风疹、百日咳、水痘等；免疫抑 制剂治疗时、免疫缺陷病、重度营养不良、 细胞免疫功能低下者；
④技术误差或结素效价不足，或所用结核 菌素已失效。
①杀灭病灶中的结核菌；
②防止血行播散。
治疗原则：
早期治疗、适宜剂量、联合用药、规律用 药、坚持全程及分段治疗。
何谓结核病的DOTS？
• DOTS是英文“直接监视下治疗”的简语 • 中文称为“全程监督短程化疗” • 是当今全世界公认的治疗结核病最有效的
方法
• 具体是在治疗全程中，每次用药均在医务
人员直接面视下进行
• WHO已将这一方法做为结核病控制对策
传染性的大小
• ‘咳嗽传染’是最主要的传播
方式 • 也有可能通过随地吐痰形成的' 尘埃传染'，是次要的传播方式
结核病的易感易发因素
• 遗传因素 • 研究表明，同卵双胞胎患结
核病时其经过一致性比例远 高于异卵双胞胎者，证明遗 传因素对结核病患者有肯定 的影响。
结核病的易感易发因素
• 年龄 • 我国三次流调结果显示20岁
常见的传播源为家庭成员、密切接 触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺 乳期母亲患开放型肺结核
Transmission
an open active TB patient
传染性的大小
• 传染性的大小和以下因素有关： • 传染源病人的病情严重性 • 排菌量的多少 • 咳嗽的频度 • 病人居住房子的通风情况 • 接触者的密切程度 • 抵抗力
消 消 灭
巨噬细胞
增强CTL、CD8+ 和NK细胞活性
同时可致宿主细胞和组织破坏。细胞免疫反应不足以杀灭结核菌， 结核杆菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。
2、迟发型变态反应
是一种超常免疫反应，由T淋巴细胞介导， 以巨噬细胞为效应细胞。 • 一定条件下，局部聚集抗原量较低时， 反应有利于预防外源性再感染和在局部 消灭结核菌，不使血源播散； • 大多数，迟发变态反应可直接和间接作 用引起细胞坏死和干酪样改变，甚至形 成空洞。
结核性肉芽肿
结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增 生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。
诊断
• 胸部X线检查：应拍正、侧位片。检出
结核病的范围、性质、类型、活动、 进展情况。亦可观察治疗效果。
• 胸部CT：有利于发现隐蔽区病灶及钙
化的淋巴结。尤其是高分辨CT。可显 示2周内的粟粒性肺结核，4mm以上 的肺门纵膈淋巴结。
WHO提出“结核病控制战 略”即“控制传染源”和 “DOTS”。
定义
结核病(tuberculosis)是由结 核杆菌引起的慢性感染性疾病。 全身各个脏器均可受累，但以肺 结核最常见。
原发性肺结核是儿童最常见的 结核病类型。
结核杆菌特点
• 抗酸杆菌 • 抗酸染色呈红色 • 需氧菌 • 革兰氏阳性菌 • 分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4-6
术后、流感、麻疹、百日咳感染 后，都易发结核病 • 恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者， 如淋巴瘤、白血病、爱滋病等均 易患结核病
结核病的易感易发因素
• 职业 • 如粉尘业矽肺多发而矽肺
者易患结核病 • 长期从事护理工作结素阴 性者其患病率高于已阳性 者10倍
结核病的易感易发因素
• 营养不良、过度劳累使抵抗力
结核 麻疹 水痘 百日咳
病史
结核过敏表现
结节性红斑 疱疹性结膜炎
儿童临床特点
• 症状：儿童患者主要表现为低热和结
核中毒症状，呼吸系统症状多不明显。 如出现剧烈咳嗽、多痰、咯血或呼吸 困难等，多为病情已经严重的表现。
变不成比例，在病灶范围广泛或有空 洞时，可有相应体征。
• 体检：肺部体征多不明显，与肺内病
发病机制
免疫反应
（以灭菌为中心的保护性免疫反应）
变态反应
（以组织坏死为特征的迟发性变态反应）
同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现
1、细胞介导的免疫反应
吞噬和消化结核菌→TH→IL-12→CD4+→TH1→ 分泌和释放IFN-γ 促进单核细胞聚集、激 活、增殖和分化→大量 反应产物、释放氧化酶 及其他杀菌素 消灭结核菌
结核病
Tuberculosis
陈娴
March 24
World TB Day
世界结核病日
Fra Baidu bibliotek
• 1882年3月24日，世界著名微生物学家罗
伯特.科霍在德国柏林宣布结核杆菌是导致 结核病的病原菌
• 1982年，在100周年纪念日上，非洲马里
共和国防痨协会提议设立世界防治结核病
日
• 2017年--第22个世界防治结核病日
三个重要家族成员
• 1、结核杆菌 • 2、卡介苗 • 3、DOTs
•
结核杆菌
结核杆菌是抗酸染色为红色-抗酸杆菌 人型、牛型、鸟型、鼠型
人型结核杆菌和牛型结核杆菌是对人 类致病的最主要的两型结核杆菌。
•
卡介苗
•
• 卡介苗--一种减毒的活性牛型结核杆菌
疫苗 • 1921年法国的两位细菌学家（卡默德 和介兰），他们共同研制成功 • 要求正常出生，体重在2500g以上的 婴儿，出生24小时以后接种卡介苗， 最迟应在1周岁前完成接种，早产儿可 在生后6个月后再接种。
⑴阳性反应意义:
①接种过卡介苗(BCG)4-8周后，人工免疫 所致阳性反应； ②儿童，无临床症状，呈一般阳性反应,表示 有过结核感染，但不一定有活动病灶； ③婴幼儿，尤其未接种卡介苗的，阳性反应 多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活 动性结核可能性越大； ④呈强阳性反应提示体内有活动性结核病； ⑤由阴性转为阳性反应或硬结反应由原来＜ 10mm增大至＞10mm，且增幅＞6mm表 示近期有结核感染。
诊断
• 病原学诊断：结核菌检查（查痰液、
胃液等、脑脊液、胸腔积液）
• 分为涂片、培养 • 是确诊手段
标本收集和储存
收集：即时痰、夜间痰、晨痰 保存：4 ℃保存
全国结核病耐药性监测培训班
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正确留取痰标本的方法是： • 病人留痰标本前用清水漱口 • 做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管 深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于3 毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物 • 留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结 核病防治所检查 • 在治疗期留痰培养标本肘，应在停药48 小时后留取
涂阳肺结核定义
符合以下条件之一：
• 有2份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性； • 1份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性，且
符合活动性肺结核的影像学表现；
1份痰标本MTB培养阳性
• 1份痰标本直接涂片镜检抗酸杆菌阳性，另
菌阳肺结核定义
符合以下条件
• 痰涂片和痰培养均为阳性 • 痰涂片阴性、痰培养阳性，且结核抗
结核菌素试验
• 1、注射后48-72小时测量 • 2、以硬结大小作为判断反应的标准 • 3、硬结平均直径（横径+纵径）/2 • 4、反应大小以mm记录
结核菌素试验结果判断
硬结直径(mm) 结果判断
＜5
5~ 10~ 20~ 局灶坏死或水疱
( - )阴性
(+)阳性 (++)中度阳性 (+++)强阳性 (++++)极强阳性
接种卡介苗与自然感染结核，阳性反应的区别
接种卡介苗后 硬结直径 硬结颜色 硬结质地 阳性反应持续时间 阳性反应变化 自然感染
多为5~9mm 多为10~15mm 浅红 深红 较软、边缘不整 较硬、边缘清楚 较短，2~3天即消失 较长，达7~10天以上 有较明显的逐年减弱倾 短时间内反应无减弱 向，一般3~5年内逐渐 倾向，可持续若干年 消失。 甚至终身。
•
DOTs
• DOTs 指：直接监督下服药与短程化
疗
• 这是现代结核病治疗的重大进展，是
WHO治愈结核病患者的重要策略
•
结核的分类、分型（1978年）
原发型肺结核（Ⅰ型）
血行播散型肺结核（ Ⅱ型）
分型
浸润型肺结核（ Ⅲ型）
慢性纤维空洞型肺结核（ Ⅳ型）
结核性胸膜炎（ Ⅴ型）
•
结核的分类、分型（1998年）
诊断
• 免疫学检查：ELISA检测TB-IgM、
IgG
• 分子生物学方法：核酸杂交、PCR检
测TB核酸物质
• 血沉：多增快，反映结核病的活动性
诊断
• 病理诊断：
1、淋巴结穿刺：结核结节、干酪样坏 死； 2、肺组织活检：有助于确诊特殊疑难 病例； 3、纤维支气管镜：支气管内膜结核、 支气管淋巴结结核
酸染色（MTB）鉴定结果为MTB复合 菌群
治疗
一）一般治疗
1、注意休息 发热及明显结核中毒症状患儿， 应卧床休息。轻症中毒症状不明显者，可适 当进行户外活动 2、注意营养 选用富含蛋白质和维生素的食 物。 3、注意生活环境 居室空气要流通，阳光充 足
4、注意维持水电解质酸碱平衡
二）抗结核治疗
治疗目的：
以下患病率随年龄快速增长， 以后为平缓增长至70岁达高 峰，再后又下降。
结核病的易感易发因素
• 性别 • 20岁前患病率女性高于男性，
其后男性高于女性，显示年龄性 别都对结核病发病、患病有肯定 的影响
结核病的易感易发因素
• 药物 • 皮质激素类、免疫抑制剂常
造成隐性结核
结核病的易感易发因素
• 疾病 • 糖尿病、肝肾疾病、胃大部切除
原发性肺结核（Ⅰ型） 血行播散型肺结核（ Ⅱ型）
分型
继发性肺结核（ Ⅲ型）
结核性胸膜炎（ Ⅳ型） 其它肺外结核（ Ⅴ型）
结核菌是如何传播的
• 只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺
结核病人才具有传染性，是结 核病的传染源
• 在肺结核病变中或空洞中，存
在大量繁殖的结核菌
结核菌是如何传播的
• 这些结核菌随着被破坏的肺组
周才出现菌落，其分裂繁殖周期约1822小时
• 抵抗力：较强，在室内阴暗潮湿处能
活半年；在阳光直接照射下2小时死亡； 紫外线照射10-20分钟死亡；煮沸1分 钟死亡；70%酒精接触2分钟死亡。
发病机制
发病机制
抗酸杆菌
进入体内（胞内寄生）
致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4～8周） 释放细胞因子 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌
结核杆菌生长特性
• 生长缓慢：在一般培养基上分裂一代
需要10多小时，一般10-30天肉眼可 见菌落生长。
• 菌落形态（罗氏培养基）：粗糙、凸
起、致密，有表面皱折，呈颗粒、结 节或菜花样，浅黄色或米色，不透明。
全国结核病耐药性监测培训班 57
全国结核病耐药性监测培训班
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诊断
• 结核菌素试验：(PPD or OT test)；
织和痰液，通过细支气管、支 气管、大气管排出体外 • 含有大量结核菌的痰液，通过 咳嗽、打喷嚏、大声说话等方 式经鼻腔和口腔喷出体外形成 飞沫
结核菌是如何传播的
• 如果空气不流通，含菌的飞沫
被健康人吸入肺泡，就可能引 起感染 • 结核的主要传播途径为呼吸道， 小儿吸入带结核菌的飞沫或尘 埃后即可引起感染，经消化道、 皮肤和胎盘少见。
下降也易患结核病 • 流动人口、难民、移民 • 恶劣的社会环境因素
全球结核病现状
•
不容乐观
我国的结核病疫情
• 流行趋势及特点存在五多一高 • 结核菌感染人数多：全国已有4
亿人感染了结核菌，其中10％ 的人将发生结核病 • 现患肺结核病人多：全国有500 万肺结核病人，占全球病人总数 的1／4，其中传染性肺结核病 人200万
诊断
病史
结核中毒症状 结核接触史 卡介苗接种史 既往史 结核过敏表现
病史
低热 轻咳 盗汗 乏力 食欲减退 消瘦 婴幼儿常常生长发育迟缓
结核中毒症状
病史
结核接触史
尤其与活动性开放性肺结核病人的 密切接触。年龄越小，意义越大。
病史
卡介苗接种史
询问卡介苗接种史 检查有无卡痕（左侧上臂）
病史
既往病史
病理变化
• 结核病是一慢性炎症，具
有增殖、渗出和变性三种 基本病理变化。
纤维化 增殖 吸收 病理改变多样化，X线表现也多样化 空洞瘢痕性愈合 渗出 纤维包裹 （结核球） 钙化 净化空洞 厚壁难闭合空洞
干酪样坏死
液化及空洞 经血肺内播散
经血全身播散 薄壁空洞
播散
经支气管播散
诊断
病史 病原学 结核菌素试验 免疫学、分子生物学 病理 影像学