乳腺癌骨转移

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乳腺癌骨转移治疗 — 抗肿瘤治疗
（2）双膦酸盐临床用药 第1代双膦酸盐以氯屈磷酸盐为代表的非含氮的双膦酸盐 第2代双膦酸盐是含氮的双膦酸盐，包括帕米膦酸二钠、阿仑
膦酸钠。 第3代双膦酸盐包括含有杂环结构的含氮的唑来膦酸和不含环
状结构含氮的伊班膦酸。
（附：摘自临床肿瘤学杂志2016年09月《乳腺癌骨转移药物治疗现状和进展》：Rosen等发现对于溶 骨性骨改变，唑来膦酸较帕米膦酸具有更为显著的SREs保护作用，另一项III期临床试验证明唑来膦 酸对SREs的抑制作用劣于伊班膦酸，且伊班膦酸的肾毒性较其他双膦酸盐较低)
首选方案是T-DMI. （3）对于HER-2阳性/激素受体阳性晚期乳腺癌患者优先考虑
抗HER-2治疗联合化疗。
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乳腺癌骨转移治疗 — 抗肿瘤治疗
4.放射治疗 放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法，主要作用是为
了缓解骨疼痛，减少病理性骨折的危险。 （1）体外照射：有症状的骨转移灶；选择性用于负重部位骨转
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乳腺癌骨转移诊断方法
骨放射性核素扫描（ ECT）是最常用的骨转移初筛方法。
具
有灵敏度高、早期发现异常骨代谢灶、全身成像等优点。
骨X线、CT扫描、磁共振扫描（MRI）是骨转移的主要影像学诊断手段。
对于骨ECT扫描异常的患者，应该针对可疑骨转移灶部位进行X线、CT、MRI检
1.内分泌治疗 适应症： （1）原发或复发转移灶肿瘤组织雌激素受体（ER）或孕激素受体
（ PR）阳性 （2）术后无病生存期较长 （3）既往内分泌治疗曾获益
（参考中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2017年版）
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治疗方案： （1）绝经后乳腺癌骨转移患者，一线内分泌治疗首选氟维司
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（3）双膦酸盐的使用方法
唑来膦酸：唑来膦酸盐
伊班膦酸：伊班膦酸盐
4mg 静脉注射大于15min 6mg 静脉注射大于15min
1次/3-4w 1次/3-4w
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优点：多项研究表明地诺单抗在延迟或预防SREs方面优于唑来膦酸， ASCO推荐地诺单抗作为乳腺癌骨转移患者的一线治疗
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QUESTION：
ER、PR、HER-2表达与乳腺癌骨转移的相关性？
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乳腺癌骨转移治疗及进展
乳腺癌骨转移治疗主要目的： （1）缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量 （2）预防和治疗SREs (3) 控制肿瘤进展，延长患者生存期
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乳腺癌骨转移治疗
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（4） 双膦酸盐的注意事项 a.在使用双膦酸盐前，应检测患者血清电解质水平，重点关注血肌
酐、血清钙、血磷和镁等指标 b.长期使用唑来膦酸联合治疗时应每日补钙和维生素D，剂量为钙
1200-1500mg/d及维生素D3 400-800U. c.肌酐清除率大于30ml/min无需调整剂量，肌酐清除率小于
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2.化学治疗 适应症： （1）原发或复发转移肿瘤组织雌激素受体（ER）或孕激素受
体（ PR）阴性； （2）术后无病生存期短； （3）疾病发展迅速； （4）合并内脏转移； （5）对内分泌治疗无反应的患者
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3.靶向治疗 对于HER-2阳性乳腺癌骨转移患者建议给予HER-2靶向治疗 （1）NCCN乳腺癌治疗指南建议帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗加用紫
杉醇类为HER-2转移性乳腺癌一线用药的首选。 （2）针对抗HER-2治疗失败后的患者建议应持续阻断HER-2活性，
移的预防性治疗，如脊柱或股骨转移。 （2）放射性核素治疗：对于缓解全身性骨转移疼痛有一定疗效。
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5.手术治疗 主要目的：最大限度解决对神经的压迫，减轻功能，恢复肢体功 能从而改善患者生活质量。
手术方式：骨损伤固定术 骨损伤置换术 神经松解术
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总之，乳腺癌骨转移的临床诊断，ECT可以作为初筛检查，X线、CT可以明确有无骨质破坏，MRI有助于
了解骨转移对周围组织的影响尤LO其R是E脊M柱I稳P定SU性M，临D床O上LO各R种L诊O断R方EM法应该合理应用，必要时应通过骨活
检取得病理诊断。
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（21d为1周期）
GC 方案: 吉西他滨+卡铂
（21d为1周期）
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2.单药化疗方案 蒽环类：多柔比星 60-70mg/㎡（1d） 21d为1周期 或 多柔比星 20mg/㎡（1w） + 表柔比星 60-90mg/㎡（1d） 21d为1周期 或 脂质体多柔比星 70mg/㎡（1d） 21d为1周期
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2.单药化疗方案 紫杉醇类： 紫杉醇 175mg/㎡（1d） 21d为1周期 或 紫杉醇 80mg/㎡（1w） + 多西他赛 60—100mg/㎡（1d） 21d为1周期
3.HER-2阳性患者化疗方案 曲妥珠单抗用法：（1）首剂剂量 4mg/kg,之后2mg/kg (1w) （2）首剂剂量 8mg/kg,之后6mg/kg (3w)
骨痛加剧或出现的新骨痛 病理性骨折 椎体压缩或变形、脊髓压迫 骨放疗后症状 高钙血症
乳腺癌骨转移机制
乳腺癌原发灶的生长和增殖并获得转移特征；突破基底膜侵入细胞外基质；血管内渗 与转运；黏附滞留；迁徙到血管外，形成微转移；最后定植于骨并在其中克隆生长。 乳腺癌骨转移最常见的转移部位是富含红骨髓的骨骺干骺端，其原因可能是与骨骺内 结构复杂，血流缓慢，血供丰富，骨髓产生特异的黏附分子能够捕获乳腺癌DTCs， DTCs在形成克隆增殖钱，在富血供微环境中通过“休眠”逃避化疗杀伤。
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6.止痛药治疗 止痛药是缓解乳腺癌骨转移疼痛的主要方法。应遵循WHO癌症三
阶梯止痛指导原则：首选口服或无创给药途径；按阶梯给药；按时给 药；个体化给药；注意具体细节。
（1）非甾体类抗炎止痛药：对乙酰氨基酚。布洛芬等 （2）阿片类止痛药：吗啡缓释片、可待因等 （3）辅助用药：三环类抗抑郁药、抗癫痫药等
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7.骨改良药物——地诺单抗 地诺单抗：一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，其特异性靶向核 因子κB受体活化因子配体（receptor activator of NF-kB ligand, RANKL）,抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，在体 内不会产生中和性抗体，故几乎不会产生耐药。
查，以确定是否有骨破坏并了解骨稳定性。
正电子发射计算机断层显像（PET/CT）
可以在临床早期发现骨转移的异常信号，敏感性和特异性都很高，临床并
不作为常规推荐。
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乳腺癌骨转移诊断方法
骨活检是诊断乳腺癌骨转移的金标准
针对临床可疑骨转移灶，尤其是那些不含软组织转移或内脏转移的单发骨病 灶，应争取进行穿刺活检以明确病理诊断。
群或者第3代AI(阿那曲唑、来曲唑、依西美坦)
（附：最新研究显示CDK4/6抑制剂Palbociclib联合芳香化酶抑制剂可作为绝经后晚期乳腺癌一线治 疗）
（2）绝经前乳腺癌骨转移患者，通常首选他莫昔芬，若辅助
阶段已使用他莫昔芬，可以考虑抑制卵巢功能加用AI.
（附：长期内分泌治疗耐药率发生较高，BOLERO-2研究显示依维莫司联合内分泌治疗较单纯内分泌 治疗可显著延长既往内分泌治疗失败患者的无进展生存期（PFS））
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7.骨改良药物——双膦酸盐 (1)双膦酸盐临床应用
适应症：高钙血症 骨痛 治疗和预防SREs
目的：降低SREs发生率
（附：2017年版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范提出：针对乳腺癌骨转移患者，如果预期的生 存期大于等于3个月，且血肌酐低于30mg/L，在治疗病情所需的化疗和激素治疗的同时，应及时给予 双膦酸盐治疗）
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乳腺癌骨转移治疗 — 抗肿瘤治疗
1.联合方案：
CAF方案：环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶 （28d为1周期)
AC 方案：多柔比星+环磷酰胺
（21d为1周期)
EC 方案：表柔比星+环磷酰胺
（21d为1周期)
AP 方案：多柔比星+紫杉醇
（21d为1周期）
GT 方案：紫杉醇+吉西他滨
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乳腺癌骨转移治疗 — 抗肿瘤治疗
治疗方案 通常选用蒽环类或紫杉类药物为基础化疗方案，其他可选择的
药物有长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨和铂类药物等
（附：联合化疗适用于病情进展迅速、存在内脏危象、或需要迅速控制症状、控制疾病进展的患者 单纯骨转移患者一般不主张采用联合化疗）
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30ml/min应进行调整剂量或延长输注时间 d.有下颌骨坏死风险，应进行口腔检查，保持每日口腔卫生
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（5）双膦酸盐的不良反应及停药指征 不良反应：常见有发热、无症状性低钙血症；口服剂常见副作用是 胃肠道反应； 停药指征：a.使用中监测到不良反应，且明确与双磷酸盐有关； b.治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命 c.临床医生认为有必要给药时 d.经过其他治疗后骨痛缓解，不是停药指征
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乳腺癌骨转移临床表现
乳腺癌骨转移多见为多发性溶骨性病变，有些患者在溶骨病变治疗后的修 复可以在影像学中表现为过度钙化而被误诊为成骨性改变，对这部分患者 应追溯其首诊时的影像片（X线或CT）是否有溶骨性改变。
乳腺癌骨转移的特点：伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量，但骨转 移本身一般不直接威胁患者生命；有效的治疗手段多，不合并内脏转移的 患者生存期相对较长。
乳腺癌骨转移临床诊疗认识
乳甲外科
汇报人：代用人
C目录 ONTENTS 1
乳腺癌骨转移概述
2 乳腺癌骨转移的临床表现 3 乳腺癌骨转移的诊断方法
4 乳腺癌骨转移的治疗现状
乳腺癌骨转移概述
1.晚期乳腺癌中，骨转移发生率为65%-75%， 首发症状为骨转移占27%-50%； 2.骨痛、骨损伤、骨相关事件（SREs）及生活质 量降低是乳腺癌骨转移常见并发症； 3.骨相关事件（skeletal-ralated events,SREs）