呼吸机的临床应用幻灯

一、头部损伤
一、病理生理 人工通气的作用，对急性大脑的病理的改变，需要对颅内压力和大脑循环有个 全面的了解。 二、大脑循环
以前认为，大脑的自动调节（其范围在平均动脉压约６０－１５０mmhg之内） 保证了大脑的血流保持恒定独立的灌注压力。大脑灌注压力（CPP）是平均动 脉压（MAP）和颅内压（ICP）的差数。
呼吸机的临床应用
第一部分
一、应用范围
呼吸机使用范围
１、各种原因的心肺复苏
２、药物或毒物中毒所致的呼吸抑制。
３、神经肌肉系统疾病,如脑水肿、颅内高压、重症肌无力、破伤风等 。
４、肺部疾病,如肺水肿、ARDS、肺部外伤等。
５、循环紊乱,如急性肺水肿、体外循环术后等。 ６、电解质紊乱所致的呼吸肌麻痹。 二、呼吸机通气的目的 １、改善通气,纠正呼吸性酸中毒。 最基本最重要的目的 ２、改善换气,纠正低氧症。 PEEP治疗ARDS ３、减少呼吸肌作功,节约氧耗。 气道阻力↑ 肺和胸壁顺应性↓ PEEPi的出现 呼吸功↑,氧耗量占全身耗氧 量的50% ４、保持呼吸道通畅。 分泌物阻塞→肺泡通气量↓ 机械性阻塞（OSAS） 5．改善压力---容积关系
度大小均可调节，同时还可以提供IMV（间歇指令通气），CPAP（气道持续正压通气） 等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。
六 、 呼吸机的主要组成部分
1．气源（空气压缩机提供压缩空气，高压氧气）和气体混合气。
2．参数调节面板。
3．湿化和雾化器。
4．重要参数报警装置
5．各种回路的管道及连接。
三、呼吸机使用的适应症
（一）应用指征
1．任何原因引起的呼吸停止或减弱。
2．严重呼吸困难伴低氧血症或呼吸窘迫（大汗淋漓、抬肩、张口、叹息样呼吸等）伴 鼻塞或鼻导管给氧PaO2尚不能维持大于60mmHg。 3．慢性Ⅱ型呼衰伴肺性恼病。 4．呼吸道分泌物多且引流不畅所致低氧血症。 5．胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症。 6．体外循环术后。
四 禁忌症 （相对） 1．低血容量性休克、血容量未补足之前（相对）。
2．严重肺大泡和未经引流的气胸，尤其是张力ห้องสมุดไป่ตู้气胸 。
3 ．大咯血后，气道未能通畅。
4．心肌梗塞时尽量不用。
5．肺组织无功能。
6．支气管胸膜瘘。 7．对机械通气缺乏引用知识或对呼吸机性能不了解。
五、
呼吸机的基本类型及性能：
1．定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。
三、机制原理
在受损的脑组织中，特别在有水肿区域，存在着自动调节的障碍伴有持续 性血管舒张和麻痹。这些变化是由大脑乳酸性酸中毒所引起，这是水肿区域缺 氧增加的结果。 低碳酸血症（通气过度）导致水肿区域的循环量增加，称之为“反窃血现 象“。在无损害脑部低碳酸血症所引起的血管收缩的结果伴有必然的颅内血容 量和颅内压减少的作用。结果是血流重新分布。血液由无损害脑部流向受损的、 血管麻痹的区域。
成人的呼吸生理指标达到下列任何一项标准时，即可考虑进行呼吸机通气治疗
１、自主潮气量小于正常1/3者
２、自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者 ３、肺活量<10—15ml/kg者 ４、最大吸气负压绝对值<﹣25cmH2O者 ５、Pa02小于正常值1/3 ６、PaCO2>50mmHg,且持续升高，或出现精神症状者 ７、氧合指数<300者
三 、哮喘和慢阻肺（略）
谢谢！
以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。
五、 吸氧浓度（Fi02）:一般机械氧浓度从21%—100%可调。既要纠正低氧血症，又要防 止氧中毒。一般不宜超过0.5—0.6,如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低 的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8。0Kpa）.如给氧后紫绀不能缓解可 加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。 六 、 设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其 他报警。 七 、 意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间 的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。 八、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。 九、 呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3—4cm水柱，将IPPV改为IMV
1．呼吸频率 常用12—20次。小儿频率可适当增加。 2．潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6—10ml/kg,而 呼吸机的潮气量可达10—15ml/kg,往往是生理潮气量的1—2倍，还要根据胸部 起伏，听诊两肺进行情况，参考压力表，血气分析进一步调节。 3．呼吸比：一般1：1.5—2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制 性通气障碍可调至1：1。
（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离
呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，
吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔 出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。
第三部分 不同情况下的通气策略
过度通气的作用是多种因素的结果：
血管收缩所引起的颅内压降低 “反窃血现象” 通过呼吸性碱中毒代偿乳酸性酸中毒
四 、通气策略
推荐容量控制通气（推荐小流量通气）
压力控制通气是禁忌的，因为分钟通气量可能发生改变，以致paco2也改变。
五 、通气参数
中度通气过度，paco2控制在30-40mmHg 适当的paco2＞98mmHg 低PEEP 5-7cmH2O I/E比为1：2—1：1.5（避免反比通气）
CPP=MAP-ICP
正常值：60-90MMHg 大脑灌注压力受paco2的影响。Paco2的改变可由通气的改变所引起，然后 影响脑循环。 低碳酸血症paco2↓导致脑血管收缩：循环减少。
高碳酸血症paco2↑导致脑血管扩张：循环增加。
依据大脑循环的生理“控制性过度通气”成为治疗大脑水肿的一个基础要 素。
第二部分
一、 常用通气模式
常用呼吸机的参数调节
1．间歇正压呼吸（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入体内， 身体自身压力呼出气体。 2．呼气平台：也叫吸气末正压呼吸，吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再 开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）。 3．呼气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压 力，在治疗呼吸窘迫综合症，非心源性肺水肿，肺出血时起重要作用。 4．间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管 道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟 通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2—1/10。 5．呼气延迟，也叫滞后呼气：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患。如哮喘等， 应用时间不宜太久。
4．PEEP（呼气末正压）：对有肺水肿或ARDS的患者，选用适当的PEEP可以维持终末 气道的开放，防止闭合容量的过分增加，提高通气效率，利于水肿消退。 常用4—10cmH2O 。大于15cmH2O对循环的影响明显增加，而通气改善则无明显 提高。 5．流速：至少需每分钟通气量的两倍，一般4—10L/分。 6．吸入氧浓度。 高浓度氧的危害：高浓度氧吸入后，肺泡内的氮气被大量冲走，肺泡氧分压逐渐 升高，当有支气管阻塞时，肺泡氧气迅速被循环血液吸收，产生肺不张；另外， 长时间吸入高浓度氧可产生氧中毒，导致肺水肿，长期氧中毒可导致肺间质纤 维 化。当吸入氧浓度为50%仍不能维持动脉氧分压时，可通过加用PEEP或CPAP的 方法解决。 以保持足够的氧合为第一原则，尽量选用最低的氧浓度。
开始时增加Fio2以改善氧合作用，在颅内压监测情况下，增加PEEP和更改I/E比。 密切监测paco2是很需要的 保证适当的大脑灌注压力大于55mmHg,有时用血管收缩剂 肾脏代偿机制和体液PH值在24小时后限制了过度通气的作用。Paco2不应 当降至26mmHg 以下，以避免大脑灌注不足。
二 、 ARDS（略）
3L/min。压力越高，触发机械通气的吸气负压越大。视具体情况而定。过低易发生呼 吸浅快，过高对患者的氧耗增加，并易发生人机对抗。
三 、 根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、 肺进气 是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气
调节方法：
1、PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度 （2）增加PEEP值 （3）如通气不足可增加每 分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等 。 2、paO2过高时：（1）降低吸氧浓度 （2）逐渐降低PEEP值。 3、PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率 （2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压 型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4、PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼 气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减少潮气量：定 容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量，降低压力限制。 四 、 湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温50—70度，标准管长1.25米，出口处气 体温度30—35度，湿度98%—99%。湿化液只能是蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性 大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、 吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成人每20—40分钟滴入0.45—0.9盐水2ml, 或以4—6滴/分的速度滴入，总量大于200ml/d,儿童每20—30分钟滴入3—10滴
7．严重胸部外伤后胸部完整性破坏、连枷胸、反常呼吸等
某些特殊情况下，如：需要严格制动而患者又不配合时，可考虑使用控制呼吸加肌 松剂的方法来强行制动。 （二）呼吸生理指标 正常成年人的主要呼吸生理指标见表 项目 正常范围 潮气量（VT） 7—10ml/kg 呼吸频率（f） 12—20次/分 每分通气量（VE） 6—10L/kg 最大吸气负压（PImax） ﹣100—－ ﹣75cmH2O 动脉血氧分压（Pa02） >80mmHg 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 35—45mmHg 氧合指数（PaO2/FiO2） >400