第三章病案基础管理ppt课件
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病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
确保病案记录质量符合相关标准和要求。
隐私保护
确保患者隐私和数据安全。
病案管理的组织
病案管理团队
一个专门负责病案管理的团队 可以提高病案管理的效率和质 量。
病案管理部门
设立专门的病案管理部门可以 确保病案管理工作得以有效完 成。
信息技术支持
使用信息技术支持病案管理， 提高数据管理和分析的效率。
病案管理的制度
病案登记 病案质量检查 病案存档
病案排序 病案审核 病案借阅
病案归档 病案统计 病案销毁病案管理的流程和方法来自1收集患者信息
收集和记录患者的个人和医疗信息。
2
编码和分类
对病案信息进行编码和分类，以方便管理和分析。
3
档案管理
管理和维护患者病案档案，确保安全和完整。
结论
病案基础管理是医疗服务提供者不可或缺的一部分，通过有效的病案管理可以提高医疗服务的质量和效 率，同时保护患者隐私和数据安全。
3 保护患者隐私
4 遵循法律法规
病案管理可以确保患者的隐私和数据安全。
合规性和法律要求是病案管理的重要方面。
病案管理的原则
• 规范性 • 准确性 • 保密性 • 适时性 • 全面性 • 可追踪性 • 可比性
病案管理的任务
文件管理
管理和维护患者病案文件。
统计分析
分析病案数据，提供统计和报告。
质量控制
病案信息学(第二版)第三 章病案基础管理课件(下)
病案信息学第二版：介绍第三章病案基础管理课件(下)。
病案管理概念
深入探讨病案管理是什么，以及为什么它在医疗行业中至关重要。
病案管理的重要性
1 优化医疗服务
2 支持决策
通过有效的病案管理，可以提高医疗服务 的质量和效率。
隐私保护
确保患者隐私和数据安全。
病案管理的组织
病案管理团队
一个专门负责病案管理的团队 可以提高病案管理的效率和质 量。
病案管理部门
设立专门的病案管理部门可以 确保病案管理工作得以有效完 成。
信息技术支持
使用信息技术支持病案管理， 提高数据管理和分析的效率。
病案管理的制度
病案登记 病案质量检查 病案存档
病案排序 病案审核 病案借阅
病案归档 病案统计 病案销毁病案管理的流程和方法来自1收集患者信息
收集和记录患者的个人和医疗信息。
2
编码和分类
对病案信息进行编码和分类，以方便管理和分析。
3
档案管理
管理和维护患者病案档案，确保安全和完整。
结论
病案基础管理是医疗服务提供者不可或缺的一部分，通过有效的病案管理可以提高医疗服务的质量和效 率，同时保护患者隐私和数据安全。
3 保护患者隐私
4 遵循法律法规
病案管理可以确保患者的隐私和数据安全。
合规性和法律要求是病案管理的重要方面。
病案管理的原则
• 规范性 • 准确性 • 保密性 • 适时性 • 全面性 • 可追踪性 • 可比性
病案管理的任务
文件管理
管理和维护患者病案文件。
统计分析
分析病案数据，提供统计和报告。
质量控制
病案信息学(第二版)第三 章病案基础管理课件(下)
病案信息学第二版：介绍第三章病案基础管理课件(下)。
病案管理概念
深入探讨病案管理是什么，以及为什么它在医疗行业中至关重要。
病案管理的重要性
1 优化医疗服务
2 支持决策
通过有效的病案管理，可以提高医疗服务 的质量和效率。
病案管理及相关知识专题ppt课件
10、医师签名：书写入院记录的医师签名。
2019/8/30
15
2.2患者入院不足24小时出院
• 书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间 、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、 出院医嘱，医师签名等。
2.3患者入院不足24小时死亡
• 书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死 亡诊断，医师签名等。
官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统等。
7、专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。
8、检查及其结果：应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
机构名称及检查号
9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
12
（二）入院记录
• 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有 关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多 次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
2019/8/30
13
2.1 入院记录的内容（1）
1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史 陈述者；
5、个人史、婚育史、月经史，家族史： • 个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业
毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 • 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行
经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 • 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器
2019/8/30
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2.2患者入院不足24小时出院
• 书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间 、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、 出院医嘱，医师签名等。
2.3患者入院不足24小时死亡
• 书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死 亡诊断，医师签名等。
官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱， 四肢，神经系统等。
7、专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。
8、检查及其结果：应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
机构名称及检查号
9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
12
（二）入院记录
• 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有 关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多 次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
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2.1 入院记录的内容（1）
1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史 陈述者；
5、个人史、婚育史、月经史，家族史： • 个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业
毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 • 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行
经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 • 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器
病案信息学第三章 病案基础管理.ppt
4.取角时应注意几点：（1）、角形有两单笔或一单笔 一复笔的，不论高低，一律取最左或最右的笔形。（2 ）、有两复笔可取的，在上角取较高的的复笔，在下取 较低的复笔。（3）、当中起笔的撇，下角有他笔的， 取他笔作下角，但左边起笔的撇，取撇笔作角。
例子：“ 如”：左上为叉=4，右上为口=6，左下为叉=4，右 下为口但已被右上所用=0，所以“如”的四角号码为4640
（2）、一笔的上下两段和别笔构成两种笔形的，分两角取号。
例：“水”左边，上取1，下取9。
（3）、下角笔形偏在一角的，按实际位置取号，缺角作0。
例：“妒”右下角缺，取为0。
（4）、凡外围是“口、门（门）”的三类字，左右两下角改取里面的笔形。
例：田=6040。
（5）、Leabharlann 个笔形，前角已经用过，后角作0。 2)名字的排列：①在拼写字母相同的姓后面，按第2个 字的拼音字母顺序排列；②如果名字的第2个字母也相 同，再按第3个字母顺序排列；③如果名字得字母均相 同，按第2个字的四角号码顺序排列，若仍相同再接第 3个字的四角号码顺序排列。
3)汉语拼音的声调排列：如果姓名3个字的汉语拼音及 四角号码均相同，可再按汉语拼音的声调符号排列姓 名的前后顺序。
成年人父母亲的姓名等。 (8)可附加的资料
住院和初诊科别、出院日期、治疗结果(出院或死亡) 有些国家还要记录负责医师的姓名及病人母亲的未婚
姓名。
二、病人姓名索引的应用
1、查找病案
2、支持医院信息系统主索引
识别病案 识别病人 联系病人所有的资料
3、支持病人随诊
病人的个人信息和住址使医师可以与病人保持联系， 获得病人出院后的信息。
2)对四角号码的要求：只编姓名中每个字上方两角的码 或下方两角的码。
病案管理与质量控制演示精品PPT课件
• 监控病案书写是否符合有关法律、法规及规 范等有关要求
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
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病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
01 手术操作分类是对手术及操作进行统一分类的标 准。
02 它根据手术及操作的性质、部位、方法等进行分 类，为医疗服务的评价和比较提供了依据。
02 通过手术操作分类，可以更好地了解不同医疗机 构的治疗水平和服务质量。
病案的编码
病案编码是根据病案信息的特点 ，采用一定的规则和方法，将病 案信息转化为数字或字母的过程
病案信息学(第二版) 第三章病案基础管理
课件(下)
目录
• 病案基础管理的概述 • 病案的收集与整理 • 病案的编码与分类 • 病案的质量管理 • 病案的利用与开发
01
病案基础管理的概述
定义与特点
定义
病案基础管理是指对病案的收集、整理、保管、 利用等基础性工作的管理，是医院管理的重要组 成部分。
特点
系统性、规范性、安全性、服务性。
病案基础管理的重要性
01 提高医疗质量
病案是医疗活动的记录，规范的病案管理有助于 提高医疗质量，保障患者安全。
02 保障患者权益
病案是患者就医的重要凭证，规范的病案管理有 助于保障患者的合法权益。
03 提高医院管理水平
病案管理是医院管理的重要组成部分，规范的病 案管理有助于提高医院整体管理水平。
收集范围
确定需要收集的病案范围，包括 门诊病案、住院病案、手术病案
等。
收集方式
采用多种方式进行病案收集，如纸 质病案、电子病案、影像资料等。
收集要求
确保病案信息的完整性、准确性和 及时性，遵循相关法律法规和伦理 规范。
病案的整理
分类整理
按照病案的类型、科室、 时间等进行分类整理，便 于查找和管理。
病案的质量改进
01 培训教育
对医护人员进行病案书写 和管理的培训教育，提高 质量意识。
02 它根据手术及操作的性质、部位、方法等进行分 类，为医疗服务的评价和比较提供了依据。
02 通过手术操作分类，可以更好地了解不同医疗机 构的治疗水平和服务质量。
病案的编码
病案编码是根据病案信息的特点 ，采用一定的规则和方法，将病 案信息转化为数字或字母的过程
病案信息学(第二版) 第三章病案基础管理
课件(下)
目录
• 病案基础管理的概述 • 病案的收集与整理 • 病案的编码与分类 • 病案的质量管理 • 病案的利用与开发
01
病案基础管理的概述
定义与特点
定义
病案基础管理是指对病案的收集、整理、保管、 利用等基础性工作的管理，是医院管理的重要组 成部分。
特点
系统性、规范性、安全性、服务性。
病案基础管理的重要性
01 提高医疗质量
病案是医疗活动的记录，规范的病案管理有助于 提高医疗质量，保障患者安全。
02 保障患者权益
病案是患者就医的重要凭证，规范的病案管理有 助于保障患者的合法权益。
03 提高医院管理水平
病案管理是医院管理的重要组成部分，规范的病 案管理有助于提高医院整体管理水平。
收集范围
确定需要收集的病案范围，包括 门诊病案、住院病案、手术病案
等。
收集方式
采用多种方式进行病案收集，如纸 质病案、电子病案、影像资料等。
收集要求
确保病案信息的完整性、准确性和 及时性，遵循相关法律法规和伦理 规范。
病案的整理
分类整理
按照病案的类型、科室、 时间等进行分类整理，便 于查找和管理。
病案的质量改进
01 培训教育
对医护人员进行病案书写 和管理的培训教育，提高 质量意识。
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
05 病案管理的未来发展
病案管理的发展趋势与挑战
电子病历的普及
标准化和互操作性
随着信息技术的发展，电子病历将成 为病案管理的主要形式，能够实现病 历信息的数字化存储、传输和利用。
为了实现不同医疗机构之间的信息共 享和交流，病案管理需要建立统一的 标准和规范，提高信息的互操作性和 可读性。
数据安全与隐私保护
原则
病案质量控制应遵循依法依规、质量第一、预防为主的原则，建立完善的质量控 制体系，确保病案信息的真实、完整、可用和安全。
病案质量控制的流程与方法
流程
病案质量控制应从源头抓起，对病案 的收集、整理、编码、录入等各个环 节进行全程监控，及时发现并纠正问 题，确保病案质量。
方法
采用多种方法进行质量控制，如定期 抽查、专项检查、实时监控等，对病 案进行全面评估，发现问题及时整改。
病案质量评价的标准与指标
标准
制定科学、合理的病案质量评价标准，包括完整性、准确性、规范性和及时性等方面，为评价病案质 量提供依据。
指标
建立完善的病案质量评价指标体系，包括病案内容、书写质量、信息提取等关键指标，对病案质量进 行量化评价。
04 病案的信息化管理
病案信息化管理的概念与意义
总结词：基本概念
区块链技术
区块链技术能够实现病历信息的不可篡改性和可追溯性， 为病案管理提供更加可靠的技术支持。
病案管理的人才培养与学科建设
跨学科人才培养
病案管理涉及到医学、信息管理 等多个学科领域，需要培养具备 跨学科背景的复合型人才，以适
应病案管理的未来发展需求。
学科体系建设
加强病案管理的学科体系建设，提 高病案管理专业的学科地位和影响 力，推动病案管理事业的持续发展。
第三章 病历管理 PPT课件
• 20世纪90年代初西方发达国家开始采用健康记 录这一名称，这与家庭医师、社区医疗紧密相 关，通过这些初级医疗及健康检查，形成了更 为完整的个人健康档案，为医院的医疗提供有 价值的信息。
• 《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》 在使用了健康档案的概念。
• 健康档案
是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健 康促进等）过程的规范、科学记录。
• 病历一旦交到病案室，并经病案管理人 员整理、登记、归档之后即成为病案。
• 病案是指患者在门（急）诊、住院（留 观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各种病历及与病历有关的 材料。
• 目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录 （medical record），而是指更为广义 的健康记录（health record）
4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供 患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的 有效身份证明，死亡患者与其近亲属的法定证 明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的 法定证明材料。
பைடு நூலகம்
5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印 件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者 其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的， 应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身 份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的 法定证明材料。合同或法律另外规定的除外。
二、病历的保管
1.建立病历管理制度
• 设置专门部门或配备专（兼）职人员， 具体负责本机构住院病历和病案的保存 与管理工作。
• 构建有门（急）诊病历档案的，其门 （急）诊病历由医疗机构负责保管，没 有该部门或保管人员的，其门（急）诊 病历由患者负责保管。
2.严格病历管理
• 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。
病案信息学第三次课病案信息基础管理第一部分
• 两种卡，个人卡。
• 作用十分广泛
• 社会保障卡采用全国统一标准，社会保障号码 按照《社会保险法》的有关规定，采用公民身 份号码。
• 未来的通用卡
银医卡
• 是医院与银行联手推出的一种就医卡 • 可以方便挂号、缴费、现金充值，甚至转账、
打印报告、发票等等，同时也可解决各大医院 就诊卡无法通用的难题，给患者带来了便利。 • 银医卡的办理流程与普通借记卡没有区别 • 在银行网点自助终端预约挂号 • 银医卡预约成功的患者，无需再到医院的挂号 窗口交费，挂号费从银医卡中直接扣除
应用 • 患者信息采集的方式 • 患者姓名索引的建立流程 • 患者姓名索引排列方法 • 患者姓名索引的管理规则
作业
1. 什么是患者姓名索引 2. 写出患者姓名索引的具体内容 3. 目前医院收集患者信息的方式
有哪些 4. 写出四角号码排列法的口诀 5. 如何进行患者姓名索引的管理
病案信息的基础管理
病案信息基础管理是对病 案管理的基本理论、技能与操 作，即对患者信息的采集、索 引的建立、对病案资料的回收、 整理、装订、编号、归档和提 供，以及保管、流通控制、病 案表格设计、信息技术应用等 工作程序。
一、患者信息采集
• 依托于计算机网络技术和计算机技术的发展， 医院的患者信息采集从人工记录过渡到计算机 收集和网络共享。
2、四角号码法
• 把汉字笔形分为十类——头、横、垂、点、叉、 插、方、角、八、小，再分别用数字0～9表示。
• 每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、 右下的顺序取号。
• 查字时，按四位号码大小查找该字。
1.取角顺序： 每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4） 右下角的次序取四个角的号码。
• 在医疗领域的应用称为医疗一卡通。
• 作用十分广泛
• 社会保障卡采用全国统一标准，社会保障号码 按照《社会保险法》的有关规定，采用公民身 份号码。
• 未来的通用卡
银医卡
• 是医院与银行联手推出的一种就医卡 • 可以方便挂号、缴费、现金充值，甚至转账、
打印报告、发票等等，同时也可解决各大医院 就诊卡无法通用的难题，给患者带来了便利。 • 银医卡的办理流程与普通借记卡没有区别 • 在银行网点自助终端预约挂号 • 银医卡预约成功的患者，无需再到医院的挂号 窗口交费，挂号费从银医卡中直接扣除
应用 • 患者信息采集的方式 • 患者姓名索引的建立流程 • 患者姓名索引排列方法 • 患者姓名索引的管理规则
作业
1. 什么是患者姓名索引 2. 写出患者姓名索引的具体内容 3. 目前医院收集患者信息的方式
有哪些 4. 写出四角号码排列法的口诀 5. 如何进行患者姓名索引的管理
病案信息的基础管理
病案信息基础管理是对病 案管理的基本理论、技能与操 作，即对患者信息的采集、索 引的建立、对病案资料的回收、 整理、装订、编号、归档和提 供，以及保管、流通控制、病 案表格设计、信息技术应用等 工作程序。
一、患者信息采集
• 依托于计算机网络技术和计算机技术的发展， 医院的患者信息采集从人工记录过渡到计算机 收集和网络共享。
2、四角号码法
• 把汉字笔形分为十类——头、横、垂、点、叉、 插、方、角、八、小，再分别用数字0～9表示。
• 每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、 右下的顺序取号。
• 查字时，按四位号码大小查找该字。
1.取角顺序： 每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4） 右下角的次序取四个角的号码。
• 在医疗领域的应用称为医疗一卡通。
《病案管理》PPT课件(2024)
病案信息管理
实现病案的创建、编辑、保存、 打印等功能。
2024/1/29
26
电子病案管理系统的基本功能与特点
医嘱管理
记录医生开具的医嘱、处方等信息。
报表统计
提供各类报表统计功能，如病案统计、医嘱统计等。
2024/1/29
27
电子病案管理系统的基本功能与特点
数字化存储
电子病案以数字化形式存储，节省空 间，方便管理。
明确医院对电子病案管理系统的需求 ，制定实施计划。
2. 系统选型
根据医院实际需求，选择合适的电子 病案管理系统。
2024/1/29
30
电子病案管理系统的实施步骤与注意事项
1 2
3. 系统安装与调试
在医院内部署电子病案管理系统，并进行调试。
4. 数据迁移
将原有纸质病案数据迁移至电子病案管理系统。
3
5. 培训与推广
03
加强与其他医疗机构和科研机构 的合作，共享病案信息资源，推
动医学事业的发展。
04
20
04 病案的质量控制 与评价
2024/1/29
21
病案质量评价标准与内容
01
02
03
04
完整性
病案资料是否齐全，包括病史 、诊断、治疗、检查、护理等
记录。
准确性
病案信息是否真实、准确，无 错别字、漏字、多字等现象。
2024/1/29
完善制度
建立健全的病案管理制度和奖惩机制，明确各级 人员的职责和要求。
推进信息化
利用信息技术手段提高病案管理的效率和准确性 ，减少人为因素造成的错误和疏漏。
24
05 电子病案管理系 统的应用与发展
2024/1/29
实现病案的创建、编辑、保存、 打印等功能。
2024/1/29
26
电子病案管理系统的基本功能与特点
医嘱管理
记录医生开具的医嘱、处方等信息。
报表统计
提供各类报表统计功能，如病案统计、医嘱统计等。
2024/1/29
27
电子病案管理系统的基本功能与特点
数字化存储
电子病案以数字化形式存储，节省空 间，方便管理。
明确医院对电子病案管理系统的需求 ，制定实施计划。
2. 系统选型
根据医院实际需求，选择合适的电子 病案管理系统。
2024/1/29
30
电子病案管理系统的实施步骤与注意事项
1 2
3. 系统安装与调试
在医院内部署电子病案管理系统，并进行调试。
4. 数据迁移
将原有纸质病案数据迁移至电子病案管理系统。
3
5. 培训与推广
03
加强与其他医疗机构和科研机构 的合作，共享病案信息资源，推
动医学事业的发展。
04
20
04 病案的质量控制 与评价
2024/1/29
21
病案质量评价标准与内容
01
02
03
04
完整性
病案资料是否齐全，包括病史 、诊断、治疗、检查、护理等
记录。
准确性
病案信息是否真实、准确，无 错别字、漏字、多字等现象。
2024/1/29
完善制度
建立健全的病案管理制度和奖惩机制，明确各级 人员的职责和要求。
推进信息化
利用信息技术手段提高病案管理的效率和准确性 ，减少人为因素造成的错误和疏漏。
24
05 电子病案管理系 统的应用与发展
2024/1/29
病案质量管理PPT课件
时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情 稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至 少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实 补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救 结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
病案管理 ppt课件
四、号码分派的控制 病案号必须由病案科专人掌握控制发放
（一）门诊病案号码的控制 （二）住院病案号码的控制 （三）计算机系统的病案号码的控制 （四）号码的分派时间 （五）号码类型的影响
一个好的病案管理系统应能有效地 控制病案，从病人建立病案时就应对其 实行有效的管理，要建立有关的登记、 索引和号码的分派等。有的医院在病人 出院后再做病案的编号工作，病人无法 了解自己的病案号码，医院的资料无法 逐一编号，容易丢失资料。
（二） 单一编号
方法：在每位病人第一次来院就诊时，不管 是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一 的识别号，即病案号。特点：每个病人只有 一个病案号，病人所有资料都集中在一份病 案内。
（三）系列单一编号
方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给 一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最 终病人只有一个号码。
❖ 讨论题 1.姓名索引的内容有哪些？ 2.病人姓名索引的作用？ 3.姓名索引的流程有哪些？ 4.病人姓名索引卡的一般排列规则有哪些？
第三节 病案的建立与形成P25
❖ 本节内容
一、病案的建立
二、病案的形成 （一）门诊病案的形成 （二）住院病案的形成 （三）一份完整病案的标准
三、病案的形成方式
（一）一体化病案（简称：IMR）
人与病案的关系,服务于病人。 （二）其他方面：用于病案资料的检索,用于为病人的
医疗有关方面的联系，用于为某种统计提供数据。
三、建立病人姓名索引的流程
（一）住院病人姓名索引
（二）门诊病人姓名索引
四、病人姓名索引的编排方式 登记本 索引卡 数据库
五、病人姓名索引的排列方法 （一）我国的病人姓名索引的排列方法 1．汉语拼音法 2．四角号码法 3．汉语拼音与四角号码法合用的编制方法
（一）门诊病案号码的控制 （二）住院病案号码的控制 （三）计算机系统的病案号码的控制 （四）号码的分派时间 （五）号码类型的影响
一个好的病案管理系统应能有效地 控制病案，从病人建立病案时就应对其 实行有效的管理，要建立有关的登记、 索引和号码的分派等。有的医院在病人 出院后再做病案的编号工作，病人无法 了解自己的病案号码，医院的资料无法 逐一编号，容易丢失资料。
（二） 单一编号
方法：在每位病人第一次来院就诊时，不管 是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一 的识别号，即病案号。特点：每个病人只有 一个病案号，病人所有资料都集中在一份病 案内。
（三）系列单一编号
方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给 一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最 终病人只有一个号码。
❖ 讨论题 1.姓名索引的内容有哪些？ 2.病人姓名索引的作用？ 3.姓名索引的流程有哪些？ 4.病人姓名索引卡的一般排列规则有哪些？
第三节 病案的建立与形成P25
❖ 本节内容
一、病案的建立
二、病案的形成 （一）门诊病案的形成 （二）住院病案的形成 （三）一份完整病案的标准
三、病案的形成方式
（一）一体化病案（简称：IMR）
人与病案的关系,服务于病人。 （二）其他方面：用于病案资料的检索,用于为病人的
医疗有关方面的联系，用于为某种统计提供数据。
三、建立病人姓名索引的流程
（一）住院病人姓名索引
（二）门诊病人姓名索引
四、病人姓名索引的编排方式 登记本 索引卡 数据库
五、病人姓名索引的排列方法 （一）我国的病人姓名索引的排列方法 1．汉语拼音法 2．四角号码法 3．汉语拼音与四角号码法合用的编制方法
第五次课病案信息基础管理第三部分
复印病案资料的提供与管理
• 《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理 规定》（2013版）规定：
医院应受理相关人员要求对病历内容复印的申请 病案信息由院内服务逐渐延伸到为社会广泛服务
• 根据国家规定允许复印病案的人员
1. 患者本人或其委托代理人 2. 死亡患者法定继承人或者其代理人 3. 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医
病案信息学 卫生管理系 南阳医学高等专科学校
第三章 病案信息基础管理
“三流的点子加一流的执行力，永远比一流的点子 加三流的执行力更好。”
前情概要
• 病案管理中病案编号的类型 • 病案管理中病案编号的方法 • 病案编号的分派和控制 • 病案管理的方式 • 病案归档的方法 • 病案归档系统的种类 • 病案归档使用的设备
3.4病案表格的设计
（三）设计新表格前应注意的问题
10点
（四）设计表格的一般规则
17点
（五）表格的技术处理
8点
3.4病案表格的设计
总之，一份设计良好的表格
• 外观简洁，整齐美观，费用合理 • 易于辨认，易于填写，易于解释，易于管理，
易于检索，易于统计 • 适合需求，非常实用
3.5病案表格的管理
3.2表格的功能和类型
• 用来收集、记录、转送和检索资料 在医院的常用表格有
1. 病案首页表格 2. 允许意向表格 3. 住院患者临床应用表格 4. 门诊医疗及初级卫生保健中心门诊患者
使用的表格
3.2.1病案首页表格
• 住院病案、门诊病案中最基本的不可缺少的部 分
• 卫生部制定，全国统一规范使用 • 通常包括
二、病案的流通与控制
现在病案的利用是多用户的，病案的流通也是 多环节的
病案管理ppt课件
病案管理ppt课件
目 录
• 病案管理概述 • 病案的收集与整理 • 病案的信息提取与利用 • 病案管理的法规与标准 • 病案管理的技术与实践 • 病案管理的发展趋势与展望
01 病案管理概述
病案的定义与作用
总结词
定义与作用
详细描述
病案是医疗活动中产生的各类医疗记录的总称，包括患者基本信息、病史、诊断 、治疗措施、检查结果等。病案的作用在于为医疗、教学、科研提供宝贵的数据 资料，保障医疗质量和安全，同时作为医疗纠纷处理的重要依据。
写要求等。
《病案管理质量控制规范》
03
针对病案管理过程中的质量控制，规定了病案的收集、整理、
保管、利用等方面的质量控制要求。
病案管理的国际标准与规范
1 2
国际疾病分类（ICD）
由世界卫生组织制定，用于对疾病进行分类和命 名的国际标准。
国际病案管理协会（IAMC）
国际上最具影响力的病案管理行业组织，制定了 一系列病案管理的国际标准和规范。
病案信息提取的方法与技巧
方法
从病案中提取关键信息，包括患者基本信息、疾病诊断、治疗过程、检查结果 等。
技巧
使用标准化表格记录病案信息，确保信息的完整性和准确性；通过关键词检索 和分类整理，提高信息提取效率。
病案信息的分析与挖掘
分析
对病案信息进行统计分析，了解疾病 分布、治疗手段效果等。
ห้องสมุดไป่ตู้挖掘
运用数据挖掘技术，发现隐藏在病案 信息中的关联和规律，为临床决策提 供支持。
机遇
病案管理信息化的发展也为医疗机构带来了诸多机遇，如提高管理效率、优化医疗服务 流程、促进科研发展等。
病案管理的新技术与新方法
人工智能在病案管理中的 应用
目 录
• 病案管理概述 • 病案的收集与整理 • 病案的信息提取与利用 • 病案管理的法规与标准 • 病案管理的技术与实践 • 病案管理的发展趋势与展望
01 病案管理概述
病案的定义与作用
总结词
定义与作用
详细描述
病案是医疗活动中产生的各类医疗记录的总称，包括患者基本信息、病史、诊断 、治疗措施、检查结果等。病案的作用在于为医疗、教学、科研提供宝贵的数据 资料，保障医疗质量和安全，同时作为医疗纠纷处理的重要依据。
写要求等。
《病案管理质量控制规范》
03
针对病案管理过程中的质量控制，规定了病案的收集、整理、
保管、利用等方面的质量控制要求。
病案管理的国际标准与规范
1 2
国际疾病分类（ICD）
由世界卫生组织制定，用于对疾病进行分类和命 名的国际标准。
国际病案管理协会（IAMC）
国际上最具影响力的病案管理行业组织，制定了 一系列病案管理的国际标准和规范。
病案信息提取的方法与技巧
方法
从病案中提取关键信息，包括患者基本信息、疾病诊断、治疗过程、检查结果 等。
技巧
使用标准化表格记录病案信息，确保信息的完整性和准确性；通过关键词检索 和分类整理，提高信息提取效率。
病案信息的分析与挖掘
分析
对病案信息进行统计分析，了解疾病 分布、治疗手段效果等。
ห้องสมุดไป่ตู้挖掘
运用数据挖掘技术，发现隐藏在病案 信息中的关联和规律，为临床决策提 供支持。
机遇
病案管理信息化的发展也为医疗机构带来了诸多机遇，如提高管理效率、优化医疗服务 流程、促进科研发展等。
病案管理的新技术与新方法
人工智能在病案管理中的 应用
第三章病案基础管理ppt课件
图例
病 人 姓 名 索 引 卡 卡 片 规 格 ： 75mm× 125mm 姓 名 性 别 年 龄 出 生 年 月 日 已 （ 未 ） 婚病 案 号 职 业 出 生 地 省 （ 市 ） 县 民 族 国 籍 身 份 证 号 工 作 单 位 地 址 电 话 邮 政 编 码 户 口 地 址 邮 政 编 码 联 系 人 姓 名 关 系 地 址 邮 政 编 码 初 诊 科 室 日 期
2、对病人姓名索引内容的确定，下列哪项是不正确 的？ • A 可根据各医院的需要确定内容 • B 主要内容为可以迅速查找某一病案的鉴别性资 料 • C 可附加住院和初诊科别、出院日期等信息 • D 可包含病人的疾病诊断及手术操作等内容。
• 3、病人姓名索引在病案管理中的应用，下列哪项 是不恰当的说法？ • A 识别病人、识别病人的资料 • B 确定病人与病案的关系 • C 病案资料的检索 • D 避免重建病案 • E 服务于医院管理
汉语拼音姓名索引的编排
拼写病人姓名
姓名索引卡病人 姓名的上方
从 里 到 外
确定编排顺序
按字母顺序 一级导卡(每个字母的开始） 二级导卡（字母后的姓） 三标签，注明抽屉 内的起始和最后的字母
• 查找方法：先按抽屉外的字母，再按姓的第一个字母 找到指引卡，再在指引卡内找到姓，最后再按名字字 母顺序找到姓名索引卡。
• 2、病人姓名索引的应用 • 3、建立病人姓名索引的流程
• 4、病人姓名索引的排列方法
• 5、病人姓名索引卡的一般排列规则
病案的哪些信息可以制成索引？
• 病案索引种类很多，通常包括病人姓名索引、日期索 引、疾病索引等等。 -日期索引：根据病人入院、出院或转科日期索引。 -疾病索引：按照疾病分类、手术分类和传染病分类编 制索引。该索引是建立在疾病分类编目的基础上实现 的，便于查找或检索。
病案应该这样管 PPT课件
❖ 如果由医院保存，病案科至少会为其建立姓名索 引，其病案也纳入病案科管理（回收、整理、归 档、示踪）、统计、分类、质控范围。
2021/1/13
病案应该这样管
门诊、急诊病案
医院不保管门诊病历： ❖不能提供患者的医疗记录，病人信息不能共享，
不利于医疗研究、总结。 ❖不利于患者的继续医疗及医疗安全，只有少数患
❖英国已将EMR的 IC卡应用于孕妇孕期信息、产程 提示及跟踪观察。英国卫生部计划于2015年将病 历上传至网络。
❖香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记录了病 人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、
X片、CT片MTI片及处方等。
2021/1/13
病案应该这样管
我国电子病历发展现状
病案管理工作内容
❖ 病案收集 ❖ 整理归档 ❖ 保管供应 ❖ 统计分析 ❖ 制定规章制度
2021/1/13
病案应该这样管
岗位职责
❖ 科主任 ❖ 科副主任 ❖ 科室秘书（专职或兼职） ❖ 专业组长 ❖病案管理人员（整理、装订，疾病分类， 质量检
查，复印，随访，数字化扫描）
2021/1/13
病案应该这样管
❖ 近十年来我国医院信息系统的建设也在逐步向更 高级别的目标发展，许多医院相继建立起医院范 围的信息系统。
❖ 卫生部为贯彻落实《国务院关于印发医药卫生体 制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》 和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重 点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精 神，于2010，2011发布了关于电子病历系统的规 范和通知文件。
手术 门诊资料
随访
病案应该这样管
2021/1/13
病案应该这样管
❖门急诊病案管理 ❖住院病案管理
2021/1/13
病案应该这样管
门诊、急诊病案
医院不保管门诊病历： ❖不能提供患者的医疗记录，病人信息不能共享，
不利于医疗研究、总结。 ❖不利于患者的继续医疗及医疗安全，只有少数患
❖英国已将EMR的 IC卡应用于孕妇孕期信息、产程 提示及跟踪观察。英国卫生部计划于2015年将病 历上传至网络。
❖香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记录了病 人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、
X片、CT片MTI片及处方等。
2021/1/13
病案应该这样管
我国电子病历发展现状
病案管理工作内容
❖ 病案收集 ❖ 整理归档 ❖ 保管供应 ❖ 统计分析 ❖ 制定规章制度
2021/1/13
病案应该这样管
岗位职责
❖ 科主任 ❖ 科副主任 ❖ 科室秘书（专职或兼职） ❖ 专业组长 ❖病案管理人员（整理、装订，疾病分类， 质量检
查，复印，随访，数字化扫描）
2021/1/13
病案应该这样管
❖ 近十年来我国医院信息系统的建设也在逐步向更 高级别的目标发展，许多医院相继建立起医院范 围的信息系统。
❖ 卫生部为贯彻落实《国务院关于印发医药卫生体 制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》 和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重 点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精 神，于2010，2011发布了关于电子病历系统的规 范和通知文件。
手术 门诊资料
随访
病案应该这样管
2021/1/13
病案应该这样管
❖门急诊病案管理 ❖住院病案管理
相关主题
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备的
E 保存期限与病案相同。
2、对病人姓名索引内容的确定，下列哪项是不正确 的？
• A 可根据各医院的需要确定内容
• B 主要内容为可以迅速查找某一病案的鉴别性资 料
• C 可附加住院和初诊科别、出院日期等信息
• D 可包含病人的疾病诊断及手术操作等内容。
• 3、病人姓名索引在病案管理中的应用，下列哪项 是不恰当的说法？
• 收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位门 诊或住院病人所要做的一项重要工作。
• 病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为 简洁的方法。
病案的编号
• 1.编号的方法 • 2.号码的类型 • 3.号码的分派 • 4.病案管理系统
病案的哪些信息可以制成索引？
• 病案索引种类很多，通常包括病人姓名索引、日期索 引、疾病索引等等。
-日期索引：根据病人入院、出院或转科日期索引。
-疾病索引：按照疾病分类、手术分类和传染病分类编 制索引。该索引是建立在疾病分类编目的基础上实现 的，便于查找或检索。
图例
病人姓名索引卡 卡片规格：75mm×125mm
教学目标
• 掌握：病人姓名索引、病案的编号、归档以及供应 • 熟悉：病案的控制和示踪系统 • 了解：病案的保存与保护、病案表格的设计与管理
本章章节
• 第一节 病人姓名索引 • 第二节 病案的编号 • 第三节 病案的归档 • 第四节 病案的供应 • 第五节 病案的控制和示踪系统 • 第六节 病案表格的设计与管理 • 第七节 病案的保存 • 第八节 病案的保护
核查已有记录 注明变化
病人姓名总索引
建立住院病人姓名索引流程
确认是否有索引记录
建立病人姓名索引卡片
核查已有记录、 以及其他特殊 事项（红笔注 明死亡日期）
病人姓名总索引
病人姓名索引卡编排方式
• 使用专用的登记本 • 使用索引卡 • 建立索引系统数据库
四、病人姓名索引的排列方法
姓名索引卡
五、病人姓名索引卡的一般排列规则
• 1．使用规定 – 权限：被授权的工作人员 – 定期检查
• 2．连续编排 – 不能按年度分开编排。
• 3．规范检索
4．索引卡信息的变更 – 原姓名索引卡：写上更改后的姓名，并用括号标记 （括弧里是新名） – 建新的姓名索引卡：用括号表明其原名 （括弧里是原名） – 与原索引卡相互参照，将原卡片记录的内容填入新卡 片内； – 切忌将原用名涂抹掉。
• A 识别病人、识别病人的资料 • B 确定病人与病案的关系 • C 病案资料的检索 • D 避免重建病案 • E 服务于医院管理
• 4.病人信息采集方法，下列哪项不正确？ • A 门诊病人建立病案时开始采集 • B 住院病人办理住院手续时开始采集 • C 有病人填写身份证明资料 • D 工作人员认真核对，确保项目填写完整、正确 • E 病人出院后病案科人员核对所填写项目的准确
• 索引是加速资料检索的方法。 • 通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定
的标记和一定顺序排列。 • 病案索引是指专为索取病案内容而设置的导引手段。 • 建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳
资料的内容、便捷摘录有关资料，检索病史的导引等。
第一节 病人姓名索引
• 1、病人姓名索引的内容 • 2、病人姓名索引的应用 • 3、建立病人姓名索引的流程 • 4、病人姓名索引的排列方法 • 5、病人姓名索引卡的一般排列规则
性。
• 5 病人姓名索引发生变化时，下列哪项是错误的？ • A 在原索引卡上注明更改的姓名并用括号标记 • B 建立新的姓名索引卡并用括号标明其原名 • C 找出病案将原用姓名括起，并注明更改后的姓
名
• D 找出病案涂掉原用姓名，填写更改后的姓名 • E修改后的姓名索引卡应将原卡片的内容准确填
入。
姓名 性别 年龄 出生 年 月 日 已（未）婚 病案号
职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号
工作单位地址
电话
邮政编码
户口地址
邮政编码
联系人姓名
关系
地址
邮政编码
初诊科室
日期
二、病人姓名索引的应用
（一）用于病人 1、识别病人 2、识别病案 3、确定病人与病案的关系 4、支持病人随诊
（二）其他方面 1、用于病案资料的检索 2、用于医疗和科研，可为某种统计提供数据，（如病
• 6 对病人姓名索引卡的排列规则，哪项是错误的？ • A 按年度连续编排 • B 在排放病人姓名索引时注意查重 • C 严格按照建立病人姓名索引的流程操作 • D 发现重复者应按照去旧留新立即合并 • E 需要取出索引卡时，应在原处置放不同颜色的
替代卡。
第二节 病案的编号
• 病案号是病案的唯一标志。
外
设立导卡
姓名索引卡病人 姓名的上方
按字母顺序
一级导卡(每个字母的开始） 二级导卡（字母后的姓） 三级导卡
运用标签
抽屉外贴标签，注明抽屉 内的起始和最后的字母
• 查找方法：先按抽屉外的字母，再按姓的第一个字母 找到指引卡，再在指引卡内找到姓，最后再按名字字 母顺序找到姓名索引卡。
寻找标签
寻找导卡
从外到里
– 病案：将病案的原用名括起，写上更改后的姓名。 （括弧里是原名）
5．掌握姓名索引建立流程 – 要保证每位病人都有一张姓名索引卡。
6．查重处理 – 重复者：去新留旧 – 注意将重复的病案合并
• 1、对病人姓名索引的认识，下列哪项是不正确的 A 是一种根据病人姓名按一定方法排列的形式 B 是永久性资料 C 包括所有建立病案的病人的身份证明资料 D 是任何医院、诊所及初级卫生保健中心都必须具
种统计、人口统计等等）
三、建立病人姓名索引的流程
1、病人信息的采集
– 填写，审核 2、核对病人身份证明资料
– 查重 （是否建有病案） 3、填写病人姓名索引卡
– 建立索引卡(手工操作)、录入数据库中。 4、病人姓名索引的保存
– 编排储存
建立门诊病人姓名索引流程
挂号处确认是否有索引记录
建立病人姓名索引卡片
• 中国病人姓名索引的排列方法 – 偏旁部首法 – 笔画法 – 五笔检字法、四角号码法 – 罗马拼音法、注音字母法 – 汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的方法
• 外国病人姓名索引排列方法 – 字母顺序排列法 – 语音顺序排列法 – 语音索引系统
汉语拼音姓名索引的编排
拼写病人姓名
从
里
确定编排顺序
到
E 保存期限与病案相同。
2、对病人姓名索引内容的确定，下列哪项是不正确 的？
• A 可根据各医院的需要确定内容
• B 主要内容为可以迅速查找某一病案的鉴别性资 料
• C 可附加住院和初诊科别、出院日期等信息
• D 可包含病人的疾病诊断及手术操作等内容。
• 3、病人姓名索引在病案管理中的应用，下列哪项 是不恰当的说法？
• 收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位门 诊或住院病人所要做的一项重要工作。
• 病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为 简洁的方法。
病案的编号
• 1.编号的方法 • 2.号码的类型 • 3.号码的分派 • 4.病案管理系统
病案的哪些信息可以制成索引？
• 病案索引种类很多，通常包括病人姓名索引、日期索 引、疾病索引等等。
-日期索引：根据病人入院、出院或转科日期索引。
-疾病索引：按照疾病分类、手术分类和传染病分类编 制索引。该索引是建立在疾病分类编目的基础上实现 的，便于查找或检索。
图例
病人姓名索引卡 卡片规格：75mm×125mm
教学目标
• 掌握：病人姓名索引、病案的编号、归档以及供应 • 熟悉：病案的控制和示踪系统 • 了解：病案的保存与保护、病案表格的设计与管理
本章章节
• 第一节 病人姓名索引 • 第二节 病案的编号 • 第三节 病案的归档 • 第四节 病案的供应 • 第五节 病案的控制和示踪系统 • 第六节 病案表格的设计与管理 • 第七节 病案的保存 • 第八节 病案的保护
核查已有记录 注明变化
病人姓名总索引
建立住院病人姓名索引流程
确认是否有索引记录
建立病人姓名索引卡片
核查已有记录、 以及其他特殊 事项（红笔注 明死亡日期）
病人姓名总索引
病人姓名索引卡编排方式
• 使用专用的登记本 • 使用索引卡 • 建立索引系统数据库
四、病人姓名索引的排列方法
姓名索引卡
五、病人姓名索引卡的一般排列规则
• 1．使用规定 – 权限：被授权的工作人员 – 定期检查
• 2．连续编排 – 不能按年度分开编排。
• 3．规范检索
4．索引卡信息的变更 – 原姓名索引卡：写上更改后的姓名，并用括号标记 （括弧里是新名） – 建新的姓名索引卡：用括号表明其原名 （括弧里是原名） – 与原索引卡相互参照，将原卡片记录的内容填入新卡 片内； – 切忌将原用名涂抹掉。
• A 识别病人、识别病人的资料 • B 确定病人与病案的关系 • C 病案资料的检索 • D 避免重建病案 • E 服务于医院管理
• 4.病人信息采集方法，下列哪项不正确？ • A 门诊病人建立病案时开始采集 • B 住院病人办理住院手续时开始采集 • C 有病人填写身份证明资料 • D 工作人员认真核对，确保项目填写完整、正确 • E 病人出院后病案科人员核对所填写项目的准确
• 索引是加速资料检索的方法。 • 通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定
的标记和一定顺序排列。 • 病案索引是指专为索取病案内容而设置的导引手段。 • 建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳
资料的内容、便捷摘录有关资料，检索病史的导引等。
第一节 病人姓名索引
• 1、病人姓名索引的内容 • 2、病人姓名索引的应用 • 3、建立病人姓名索引的流程 • 4、病人姓名索引的排列方法 • 5、病人姓名索引卡的一般排列规则
性。
• 5 病人姓名索引发生变化时，下列哪项是错误的？ • A 在原索引卡上注明更改的姓名并用括号标记 • B 建立新的姓名索引卡并用括号标明其原名 • C 找出病案将原用姓名括起，并注明更改后的姓
名
• D 找出病案涂掉原用姓名，填写更改后的姓名 • E修改后的姓名索引卡应将原卡片的内容准确填
入。
姓名 性别 年龄 出生 年 月 日 已（未）婚 病案号
职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号
工作单位地址
电话
邮政编码
户口地址
邮政编码
联系人姓名
关系
地址
邮政编码
初诊科室
日期
二、病人姓名索引的应用
（一）用于病人 1、识别病人 2、识别病案 3、确定病人与病案的关系 4、支持病人随诊
（二）其他方面 1、用于病案资料的检索 2、用于医疗和科研，可为某种统计提供数据，（如病
• 6 对病人姓名索引卡的排列规则，哪项是错误的？ • A 按年度连续编排 • B 在排放病人姓名索引时注意查重 • C 严格按照建立病人姓名索引的流程操作 • D 发现重复者应按照去旧留新立即合并 • E 需要取出索引卡时，应在原处置放不同颜色的
替代卡。
第二节 病案的编号
• 病案号是病案的唯一标志。
外
设立导卡
姓名索引卡病人 姓名的上方
按字母顺序
一级导卡(每个字母的开始） 二级导卡（字母后的姓） 三级导卡
运用标签
抽屉外贴标签，注明抽屉 内的起始和最后的字母
• 查找方法：先按抽屉外的字母，再按姓的第一个字母 找到指引卡，再在指引卡内找到姓，最后再按名字字 母顺序找到姓名索引卡。
寻找标签
寻找导卡
从外到里
– 病案：将病案的原用名括起，写上更改后的姓名。 （括弧里是原名）
5．掌握姓名索引建立流程 – 要保证每位病人都有一张姓名索引卡。
6．查重处理 – 重复者：去新留旧 – 注意将重复的病案合并
• 1、对病人姓名索引的认识，下列哪项是不正确的 A 是一种根据病人姓名按一定方法排列的形式 B 是永久性资料 C 包括所有建立病案的病人的身份证明资料 D 是任何医院、诊所及初级卫生保健中心都必须具
种统计、人口统计等等）
三、建立病人姓名索引的流程
1、病人信息的采集
– 填写，审核 2、核对病人身份证明资料
– 查重 （是否建有病案） 3、填写病人姓名索引卡
– 建立索引卡(手工操作)、录入数据库中。 4、病人姓名索引的保存
– 编排储存
建立门诊病人姓名索引流程
挂号处确认是否有索引记录
建立病人姓名索引卡片
• 中国病人姓名索引的排列方法 – 偏旁部首法 – 笔画法 – 五笔检字法、四角号码法 – 罗马拼音法、注音字母法 – 汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的方法
• 外国病人姓名索引排列方法 – 字母顺序排列法 – 语音顺序排列法 – 语音索引系统
汉语拼音姓名索引的编排
拼写病人姓名
从
里
确定编排顺序
到