重性精神疾病患者社区管理(杨树旺)(2015.11.4)

我省目前县级精神病专科医生匮乏（全省尚有16个“空白” 县市区；有精神卫生专业机构的县市区中，平均只有6名左 右医生，其中具有精神科资质的医生3名左右）、乡镇卫生 院没有精神病专科医生现状的必要补充、绝佳设计。
截止2014年底，全省有精神卫生医疗机构122家，精神 科总床位16387张，精神科执业医生1436人（2.4名/10万 人）、精神科护士3203名（5.6名/10万人）。
四、如何有效开展社区管理
2、点对点技术支持：是指县（市、区）及以上精神专科 医生与基层医疗卫生机构从事精神疾病防治的医务人员之间 建立的“点对点技术支持”关系 ；专科医生的匮乏导致“点 对点”成为难度最大的问题。
针对县级精神病专科医生严重不足的现状，可以理解为 一个“宽泛”的概念，既可以是一对一，也可以是一对N （一个医生对N个乡镇，一个乡镇对N个医生）。迫不得已
二、基本概念与特征
3、在精神卫生工作的组织和开展中，发挥社会、环 境的作用，提供以患者为中心、更切合患者需要的人性化 服务管理——个案管理；
4、在居家、工作场所等尽可能接近患者的地方，为 患者提供必要的治疗与康复训练；
5、充分利用社区资源，不断扩大传统精神卫生的服 务范围。如日间照料中心、阳光家园、工疗站、农疗场等。
二、基本概念与特征
（三）精神卫生社区管理特征： 1、强调服务、管理的连续性和综合性，鼓励患者、 家庭及其社会的主动参与，重视患者的康复，极大缩短 住院时间，节省昂贵的住院成本； 2、由“疾病为中心”转为以“患者为中心”，采取 社会、环境等有效措施，提高患者的就治率和依从性， 改善患者社会功能，逐步使患者回归家庭、回归社会， 维护家庭、社区和社会稳定；
情 况下，还可以把资深护士纳入进来视做“医生”。
1）参与疑似重性精神疾病患者确诊和制定治疗方案； 2）接受乡镇医生随访中遇到的疑难问题咨询；
四、如何有效开展社区管理
3）赴乡镇进行工作督导； 4）参与乡镇医疗应急处置； 5）参与病人家庭访视（主要是肇事肇祸倾向者和治 疗效果不佳、病情反复、伴发躯体疾病者）； 6）每半年病人治疗效果评估和治疗方案的调整； 7）指导病人康复训练； 8）向乡村医生宣传当地医保/农合报销办法、民政/ 残联等救助政策； 9）协助病人住院治疗（优先安排住院等）。
重性精神疾病患者社区管理
杨树旺 湖北省疾病预防控制中心
二〇一五年十一月
主要内容
一、均等化项目与686项目的关系 二、基本概念与特征 三、社区管理的必要性 四、如何有效开展社区管理 五、提高检出率的建议 六、基本公共卫生服务项目考核中常见问题 七、小结
一、均等化项目（重性精神疾病）与686 项目的关系
四、如何有效开展社区管理
参与“点对点”工作的精神病专科医院： （1）对参与点对点工作的医生进行公共卫生内容的培 训：培训内容为实施方案、服务规范和工作规范。 （2）给予参与点对点工作的医务人员时间上的保障； （3）给予参与点对点工作的督导费用保障。
四、如何有效开展社区管理
3、关爱帮扶小组：以乡镇、街道成立的由乡镇/街道 和居（村）委会干部、社区精神疾病防治医生(护士)、民 警、民政干事、助残员、村医、家属/邻居等组成的精神 疾病患者关爱帮扶小组。
每个乡镇成立N个由政府、民政、民警、残联、村干 部、乡医和家属、邻居组成的关爱帮扶小组。
1）协助乡/村医生对病人进行家庭随访； 2）协助病人进行实验室化验与体检； 3）协助病人住院治疗（住院途中安全等）；
四、如何有效开展社区管理
4）参与医疗应急处置； 5）参与疑似病人发现、报告； 6）向病人家属宣传当地医保/农合报销办法、民政/ 残联等救助政策； 7）提供其它力所能及的帮助（如生活困难救助等）。 指导病人家属办理精神残疾证、低保证等。
二、基本概念与特征
随着现代医学由“生物医学模式”转变为“生物— 心理—社会医学”模式，传统的“医院精神病学”一 统天下的局面，自20世纪60年代开始发生了翻天覆地 的变化，社区精神卫生蓬勃兴起，被称为精神医学发 展史上的第二个里程碑。社区精神卫生的兴起，与下 列因素有关：
二、基本概念与特征
住院综合征：长期封闭式的住院治疗与管理， 使得患者与社会隔离，导致其社会功能衰退，以 致无法回归社会，大部分患者出现“住院综合 征”，即患者对一切事物都明显地表现淡漠、缺 乏始动性并兴趣索然，对粗暴或不公正的命令也 没有不满表现，个人习惯衰退，对一切逆来顺受， 日复一日、遥遥无期。
需说明的是：专业结构及执业医生多集中在市州级，县 级匮乏、乡级完全没有。
四、如何有效开展社区管理
1、双向转诊：基层医疗卫生机构（社区卫生服务中 心/乡镇卫生院）与精神专科医院建立的精神疾病双向转 诊机制。双向转诊医院，既包括卫生行政部门指定的专科 医院，也包括非指定的专科医院。
1）疑似重性精神疾病患者确诊和治疗方案确定； 2）接受病情严重病人住院治疗（如：优先安排住 院，实行绿色通道、费用减免等优惠措施）； 3）开展医疗应急处置； 4）出院重性精神疾病患者信息流转。
四、如何有效开展社区管理
（一）工作依据 1、《中华人民共和国精神卫生法》； 2、《国家基本公共卫生服务规范》、《重性精神疾病
管理治疗工作规范》； 3、国务院办公厅《关于转发中央综治办等部门关于加
强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见的通知》
（国办发〔2012〕68号） 和省委、省政府办公厅《关于 进一步加强严重精神障碍患者救治救助工作的实施意见》 （鄂办发〔 2014〕33号）；
（四）2013年中央综治委已将严重精神障碍患者救治 管理工作纳入地方政府综合治理考核内容。湖北省综治委 对地方政府综合治理考核中，对造成严重后果的严重精神 障碍肇事肇祸事（案）件将实行“一票否决”，并进行 “责任倒查”。
2015年省综治办对发生的4起命案进行了责任倒查，所 涉及的个人和单位因工作不力而受到了相应的处分。
6、密切与社区居民接触，有助于减少社会对精神疾 病患者的歧视和患者、家庭的病耻感。
有调查表明，至少70%以上的民众对精神疾病有明 显的病耻感。
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（一）重性精神疾病患者在其患病的若干年 间，住院治疗时间约占3~5%，居家治疗/康复 时间约占95~97%，因此重性精神疾病患者的 居家管理——社区管理就显得尤为重要和必要。
目前，我省在重性精神疾病管理方面并存着两个项 目，即湖北省基本公共卫生服务项目（重性精神疾病）和 湖北省重性精神疾病管理治疗项目（686项目）。686项 目目前已经覆盖了100个县市区，覆盖率达97%。
1、2004年国家启动重性精神疾病管理治疗项目时， 中央财政公共卫生专项精神卫生项目总经费686万，俗称 686项目。2014年项目总经费已达4.7339亿，是项目开始 时的70倍。
二、基本概念与特征
（二）重性精神疾病社区管理：是以辖区内诊断 明确、在家居住的重性精神疾病患者为对象，开展
信 息管理、随访评估、分类干预、健康体检为主要内
容 的管理工作。
目前，重性精神疾病仅指精神分裂症、分裂情 感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精 神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种精神病。
重性精神疾病管理治疗工作重要节点
1、2004年686项目启动； 2、2009年基本公共卫生服务项目实施； 3、2010年全国范围的重性精神疾病排查行动； 4、2012年国办68号文件出台； 5、2013年《精神卫生法》正式实施；同年中央综 治委将严重精神障碍患者管理治疗工作纳入考核范畴； 6、2014年省办33号文件出台；近两年我省686项 目国家专项经费大幅增加，均达2000万以上。
二、基本概念与特征
住院综合征有两个极端表现：一是几乎不 说话，邋遢，无欲，甚至进餐都需要督促。二是 表现活跃，仪表整洁，但缺乏离开医院的要求与 兴趣，对医院明显依赖。
实践证明：一个 长期住院的患者，将会成 为社会、家庭的“废人”。
二、基本概念与特征
以氯丙嗪、氟哌啶醇为代表的抗精神病药物问世， 使得大多数患者有可能在门诊取药回到社区治疗。 去机构化：20世纪60年代开始，欧美等发达国家 大幅消减精神病院床位，部分精神病医院也随之关闭。 其它：精神病医院、收容所一些丑闻被揭发、报 道，引发精神病医院变革。
精神卫生工作实行政府组织领导、部门各负其责、家 庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。乡 镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开 展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（三）重性精神疾病社区管理是基本公共卫生服务项目 十三项内容之一。
住院时间(3～5%） 非住院时间（95～97%)
三、重性精神疾病社区管理的必要性
（二）2013年5月1日正式实施的《精神卫生法》规 定：社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立 严重精神障碍患者的健康档案（我省目前仅指6种重性精 神疾病患者），对在家居住的严重精神障碍患者进行定期 随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人 进行精神卫生知识和看护知识的培训。
二、基本概念与特征
精神卫生既是医学问题也是社会问题，某种程度上也 是政治问题。重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱势 群体，我省重性精神疾病患者80%为青壮年，65%的病 人生活在当地贫困线以下，约40%病人未服药。因此， 重性精神疾病患者是一个特殊群体。
精神健康是健康不可或缺的一部分。健康不仅是没有 疾病，而且包括躯体健康、心理健康、社会适应良好以及 道德健康（WHO）。
二、基本概念与特征
（一）精神卫生社区管理（社区精神卫生服 务）：是以社区为单元开展的精神疾病预防、治 疗和康复等管理工作，目的是提高该社区居民的 心理健康水平。在服务范围上有广义、狭义之分。
1、广义精神卫生社区管理，是指以社区中 全体居民为对象，在政府及其各部门与全社会的 参与下，不断提高社区居民的健康水平，使之更 好地生活和适应社会，更有效地服务社会。
四、如何有效开展社区管理
现状：（1）上转容易；（2）下传忽视，没有做到“无 缝衔接”，更不能不流转。网络传输要注意安全保密，不 要在群内公开传输，最好是文件加密后“点对点”传输。
建议：（1）制定“双向转诊”制度； （2）制定精神病专科医院信息流转的详细规定
（所有收治精神疾病的医院）； （3）做到出院信息的及时、安全传输。
二、基本概念与特征
2、狭义的精神卫生社区服务又称为“社区精神疾 病防治”、“社区精神疾病防治康复”，是指以社区 中现症精神疾病患者为对象，在政府及其各部门与全 社会的参与下，由卫生行政部门承担主要任务，加强 精神疾病防治知识宣传、教育，消除社会偏见与歧 视；采取积极对策以改善精神疾病患者的处境和待遇， 促进其康复、减少其复发。
一、均等化项ຫໍສະໝຸດ Baidu（重性精神疾病）与686 项目的关系
2、基本公共卫生项目（俗称，均等化项目）是 2009年启动的，其中包含重性精神疾病内容。目前是十 三大项内容。
3、均等化项目源于686项目，进而促进了686项目。 而686项目在技术要求上又高于均等化（检出率指标、三 大措施等）。
4、686项目经费不同于均等化项目经费，除少部分 用于贫困患者治疗补助外，大部分用于疑似患者筛查/复 核诊断、应急处置、技术培训、康复指导等方面，系供方 补助（项目单位使用——县级）。
4、其它：“湖北省重性精神疾病管理治疗工作实施方案 （2013~2015年）”、“ 湖北省2015~2016年严重精神 障碍管理治疗项目实施方案”。
四、如何有效开展社区管理
（二）“三大措施”在社区管理中的作用 重性精神疾病管理治疗中的“三大措施”，是指“双向
转诊”、“点对点技术支持”和“关爱帮扶小组”。是针 对
均等化项目（重性精神疾病）与686项目 的关系
日常工作中精神疾病称谓的变化
目前，均等化项目依然使用“重性精神疾病”名称， 686项目已经由重性精神疾病改为“严重精神障碍”。
1、《精神卫生法》使用精神障碍称谓。 2、重性精神疾病是个工作概念，严重精神障碍是个 医学/法律概念。 3、综治部门强调的是社会稳定——肇事肇祸事件， 作为一个医学/法律问题，称之为严重精神障碍。 4、卫生部门使用的工作概念，将向医学/法律概念转 变。