二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
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2.14.14、抽查药库 50 种药品。
2.14.12、无体系扣 1 分，无改进记录扣 1 分。 2.14.13、无制度扣 1 分，有一种药品不 符合规定扣 0.2 分。 2.14.14、发现 1 种 假药药剂科不得 分、有 1 种未经注 册、过期、变质、 失效药品扣 1 分。
4、正确、安全的储 存药品；药品调剂 和配制符合相关规 定，保证在安全清 洁或洁净的环境中 进行。
8、患者、医师与护
理人员对药学部门 2.14.27、建立用药错误检测报告制度， 1
服务满意
有原始记录，处理意见，改进措施
2.14.28、患者与医师、护理人员对药 2 学部门服务满意度≥90%。
2.14.27，查文件。
2.14.27、无制度扣 1 分，监测发现问题 未处理扣 1 分。
2.14.28、满意度低
2.14.2、实施基本用药制度，做好基本 2 用药的采购、使用工作，实行零差价销 售，制定监督考评办法，督促医师、药 师优先合理使用基本药物
评分方法
扣分标准
2.5.11、现场演示，看所审查项目资料。 2.5.11、审查结果 1 处不符合要求扣 0.2 分，发现 1 例不合 理使用抗菌素扣 0.2 分。
用。
证和审批，临时用药不得超过本院总品
规的 3%。
2.14.12、建立药品质量控制体系，有 1
改进制度和措施并完整记录。
2.14.13、执行药品入库验收制度，入 1 库前严格检查失效期、包装和标签，严 格退药制度，退回药品必须经 2 名药学 专业人员检查，核准。 2.14.14、不准许有未经注册、过期、 变质、失效或假药的药品，不准未经批 1 准注册的供药渠道购入药品。
2.14.3.医院药事委员会组成人员有正 1 式任命文件，制度、职责健全。
2.14.3、查文件。
2.14.3 、 无 药 事 委 员会组成文件扣 1 分,制度、职责不健 全扣 1 分
2.14.4、药事委员会每年至少开会四 1 次，出席人数≥总人数的四分之三。
2.14.4、查药事委员会会议记录。
2.14.4、少开 1 次 会议扣 1 分。
2、药学部门布局、 2.14.7、医院药学部门设置的药房（门 2
设施和工作流程合 诊、住院、急诊、中药等）必须符合医
理，管理规范，能 疗流程。药品架摆放整齐，药品分类摆
为患者提供安全、 放标识清楚，摆放药品间隔合理，严禁
及时、有效的药学 不同药品交叉、重迭、混合摆放。
服务。
2.14.8、制定规章制度与程序，规范处 2
2.14.24、有促进合理使用胃肠外营养、 激素类、细胞毒化类用药指南或手册并 1 定期检查实施情况
2.14.22、查文件，会议记录。
2.14.22、无细则扣
1 分，无管理小组扣
1 分，管理小组未进
行动态性评价扣 1
分。
2.14.23、查 10 份住院病历 50 张处方， 2.14.23、有越权使
查通报内容。。
1.7.15、查阅有关资料，抽查 5 个医用 耗材收费情况
2.14.1`、查资料.
4.12.2、查资料，抽查处方
1.7.15、无招标具体 措施扣 1 分，落实 不到位扣 1 分，一 个医用耗材收费不 符合要求扣 1 分。 2.14..1、无落实措施 扣 0.5 分，无相应 的规章制度扣 0.5 分。 4.12.2、无制度扣 2 分，无考评办法扣 1 分，未优先使用基 本药物扣 0.5 分
2.14.7、现场查看
2.14.7 、 药 房 布 局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分。
2.14.8、查资料，现场观察。
2.14.8 、 无 制 度 、 程序扣 1 分一例未 经审查核对扣 1 分， 出现误发药品 1 例 扣 2 分。
2.14.9、现场 5 名患者发药过程。 2.14.9、.1 例未按要
2.14.10、.查文件，实地查看。
2.14.10 、 没 有 两 个
文件扣 1 分，药品
储备不足扣 1 分。
2.14.11、查医院 6 个月药品供应目录。 2.14.11、超出 3%的
品规未经论证和审
批 1 个品规扣 0.5
2.14.12、查资料。
分。
2.14.13、查资料，现场审查，检查 10 种药品的入库和退药
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2.14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2.14.23、医院有抗菌药物分级管理制 2 度，对本院细菌耐药情况定期通报，有 分析和对策。（每年 2 次）
2.14.28、与其它指标一同开展问卷调 于 90%，每降低 1%
查。
扣1分
2、积极探索科学规 4.2.5、制定制度，规范医师处方行为， 1 范的公立医院内部 确保基本药物的优先合理使用。 管理机制(6 分)
4.2.5、查资料及处方
4.2.5、做不到扣 1 分
用抗菌药物 1 份扣
0.2 分，无通报 1 次
扣 0.5 分。
2.14.24、查三个手册，检查记录
2.14.24、缺一个手
册扣 1 分，对实行
三个手册未检查评
价扣 1 分
7.观察用药过程，监 测用药效果，将发 生的不良反应记录 在病历中。医院有 不良反应的管理制 度。按规定报告药 物严重不良反应
2.14.25、有药物安全性监测管理制度， 2 观察用药过程，监督用药效果，按规定 报告药物不良反应，有不良反应事件记 录病历中。
2.14.18、无制度扣 1 分、未培训扣 1 分。
2.14.19、查 100 张处方，麻醉药品处 方 50 张
2.14.20、查资料，抽查 50 张处方进 行点评。
2.14.21、现场观察处方审核和发药交 待。
2.14.19、处方合格 率低于 95%每低 1% 扣 1 分，合理用药 合格率每低 1%扣 1 分。 2.14.20、无制度扣 1 分；开展点评次数 每少 1 次扣 1 分。 有 1 个处方不规范 扣 0.2 分。 2.14.21、发现 1 处 做的不符合要求扣 0.2 分。
2.14.15、药库有符合标准的适宜面积与 1 适宜布局，温湿度、照明亮度适宜，根 据药品的分类和性质分别设立低温库、 阴凉库、常温库，草药、西药、毒、精 神药品分别设库储存。应有防盗、防火、 防潮、防鼠虫装置。 2.14.16、对特殊管理药品（麻醉用药、 1 精神药品、医疗毒性药品、放射性药品） 和易致毒化药品，执行三级管理和“五 专”管理要求。 2.14.17、处方调剂，静脉用药调配环境 2 清洁安全，药学工作人员符合资质，接 受过无菌技术培训，急诊室、抢救车药 品有管理制度，定期补充、更换。
求做扣 1 分调配差 错率超标扣 1 分。
3、经合理遴选的处 2.14.10、药事委员会遴选制定本院“药 1
方和医嘱用药有适 品处方集”和“基本用药供应目录”每
宜的储备，并能有 年修订一次，其药品有适宜的储备。
效控制药品质量， 2.14.11、严格实行”一品两规”，凡
随 时 可 供 临 床 使 超出”一品两规”的品规必须经过论 1
2.14.5、药剂科人员职责明确，人员组 1 成合理。有健全的规章制度、操作规程。 定期（至少半年 1 次）开展临床合理用 药全员培训。 2.14.6、科主任具备主管药师以上职 1 称，中西医调剂负责人应具备药师职 称，无非专业人员上岗工作。专科以上 学历人员占药剂科人员总数的 60%，药 师以上人员在 50%以上。
2.14.18、有贯彻执行《处方管理办法》 2 5、有规章制度和程 的具体制度，并对药师、护士、医师进 序对开具处方、用 行培训 药医嘱与抄录，审 2.14.19、具有资格的医师开具的处方必 核处方和用药交待 须项目齐全、字迹清楚、使用药品通用 2 进行规范和指导。 名，给药途径、用法和剂量正确，合理
方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调
配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、 用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度，处方调配 差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2.14.6、查资格证书。
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药，严格执行《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
2.14.15、现场审查。 2.14.16、现场审查。
2.14.15、药库面积 低于 200 平方米扣 1 分，分别设库，分 别储存不符合要求 扣 1 分，四防装置 不全扣 1 分。 2.14.16、1 处不符 合要求扣 0.2 分。
2.14.17、现场查看、查资质证件、培 训证明。
2.14.17、调剂环境 不符合要求扣 1 分， 不够资质人员上岗 扣 1 分，急诊室、 抢救车药品无管理 制度扣 1 分。
用药合格率＞95%。
2.14.20、坚持处方点评制度，依据《处 方管理办法》定期（每月至少一次）开 2 展处方点评工作，并根据点评情况对有 关医师进行处理。
1 2.14.21、审核处方应有 4 年工作经验药 师担任，发现严重不合理用药应记录。 对病人发药进行交待和安全用药指导。
2.14.18、查资料，培训记录。
2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价 1 制度，建立有效的药害事件调查处理程 序，对严重药物不良反应应积极救治， 并做好医疗记录。
2.14.25、查资料和病历。 2.14.26、查资料，查病历。
2.14.25、无制度扣 1 分未开展监测扣 1 分，有 1 份病历未 记录扣 0.2 分。 2.14.26、无制度和 程序扣 1 分，发现 严重药物不良反应 记录不详细扣 1 分。
评价要素
分值ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.5.11、应用合理用药监测系统，对医瞩 1 用药合理性、药物剂量、药物副作用、
药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，
抗菌素应用进行审查。
1.7.15、严格执行国家药品、高质耗材 2 价格政策。有集中招标采购的具体措施 并落实。无擅自采购应招标外药品、医 用耗材的情况发生。医用耗材采购与收 费数量相符。 2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重 1 点措施，制定相应的规章制度。
2.14.12、无体系扣 1 分，无改进记录扣 1 分。 2.14.13、无制度扣 1 分，有一种药品不 符合规定扣 0.2 分。 2.14.14、发现 1 种 假药药剂科不得 分、有 1 种未经注 册、过期、变质、 失效药品扣 1 分。
4、正确、安全的储 存药品；药品调剂 和配制符合相关规 定，保证在安全清 洁或洁净的环境中 进行。
8、患者、医师与护
理人员对药学部门 2.14.27、建立用药错误检测报告制度， 1
服务满意
有原始记录，处理意见，改进措施
2.14.28、患者与医师、护理人员对药 2 学部门服务满意度≥90%。
2.14.27，查文件。
2.14.27、无制度扣 1 分，监测发现问题 未处理扣 1 分。
2.14.28、满意度低
2.14.2、实施基本用药制度，做好基本 2 用药的采购、使用工作，实行零差价销 售，制定监督考评办法，督促医师、药 师优先合理使用基本药物
评分方法
扣分标准
2.5.11、现场演示，看所审查项目资料。 2.5.11、审查结果 1 处不符合要求扣 0.2 分，发现 1 例不合 理使用抗菌素扣 0.2 分。
用。
证和审批，临时用药不得超过本院总品
规的 3%。
2.14.12、建立药品质量控制体系，有 1
改进制度和措施并完整记录。
2.14.13、执行药品入库验收制度，入 1 库前严格检查失效期、包装和标签，严 格退药制度，退回药品必须经 2 名药学 专业人员检查，核准。 2.14.14、不准许有未经注册、过期、 变质、失效或假药的药品，不准未经批 1 准注册的供药渠道购入药品。
2.14.3.医院药事委员会组成人员有正 1 式任命文件，制度、职责健全。
2.14.3、查文件。
2.14.3 、 无 药 事 委 员会组成文件扣 1 分,制度、职责不健 全扣 1 分
2.14.4、药事委员会每年至少开会四 1 次，出席人数≥总人数的四分之三。
2.14.4、查药事委员会会议记录。
2.14.4、少开 1 次 会议扣 1 分。
2、药学部门布局、 2.14.7、医院药学部门设置的药房（门 2
设施和工作流程合 诊、住院、急诊、中药等）必须符合医
理，管理规范，能 疗流程。药品架摆放整齐，药品分类摆
为患者提供安全、 放标识清楚，摆放药品间隔合理，严禁
及时、有效的药学 不同药品交叉、重迭、混合摆放。
服务。
2.14.8、制定规章制度与程序，规范处 2
2.14.24、有促进合理使用胃肠外营养、 激素类、细胞毒化类用药指南或手册并 1 定期检查实施情况
2.14.22、查文件，会议记录。
2.14.22、无细则扣
1 分，无管理小组扣
1 分，管理小组未进
行动态性评价扣 1
分。
2.14.23、查 10 份住院病历 50 张处方， 2.14.23、有越权使
查通报内容。。
1.7.15、查阅有关资料，抽查 5 个医用 耗材收费情况
2.14.1`、查资料.
4.12.2、查资料，抽查处方
1.7.15、无招标具体 措施扣 1 分，落实 不到位扣 1 分，一 个医用耗材收费不 符合要求扣 1 分。 2.14..1、无落实措施 扣 0.5 分，无相应 的规章制度扣 0.5 分。 4.12.2、无制度扣 2 分，无考评办法扣 1 分，未优先使用基 本药物扣 0.5 分
2.14.7、现场查看
2.14.7 、 药 房 布 局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分。
2.14.8、查资料，现场观察。
2.14.8 、 无 制 度 、 程序扣 1 分一例未 经审查核对扣 1 分， 出现误发药品 1 例 扣 2 分。
2.14.9、现场 5 名患者发药过程。 2.14.9、.1 例未按要
2.14.10、.查文件，实地查看。
2.14.10 、 没 有 两 个
文件扣 1 分，药品
储备不足扣 1 分。
2.14.11、查医院 6 个月药品供应目录。 2.14.11、超出 3%的
品规未经论证和审
批 1 个品规扣 0.5
2.14.12、查资料。
分。
2.14.13、查资料，现场审查，检查 10 种药品的入库和退药
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2.14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2.14.23、医院有抗菌药物分级管理制 2 度，对本院细菌耐药情况定期通报，有 分析和对策。（每年 2 次）
2.14.28、与其它指标一同开展问卷调 于 90%，每降低 1%
查。
扣1分
2、积极探索科学规 4.2.5、制定制度，规范医师处方行为， 1 范的公立医院内部 确保基本药物的优先合理使用。 管理机制(6 分)
4.2.5、查资料及处方
4.2.5、做不到扣 1 分
用抗菌药物 1 份扣
0.2 分，无通报 1 次
扣 0.5 分。
2.14.24、查三个手册，检查记录
2.14.24、缺一个手
册扣 1 分，对实行
三个手册未检查评
价扣 1 分
7.观察用药过程，监 测用药效果，将发 生的不良反应记录 在病历中。医院有 不良反应的管理制 度。按规定报告药 物严重不良反应
2.14.25、有药物安全性监测管理制度， 2 观察用药过程，监督用药效果，按规定 报告药物不良反应，有不良反应事件记 录病历中。
2.14.18、无制度扣 1 分、未培训扣 1 分。
2.14.19、查 100 张处方，麻醉药品处 方 50 张
2.14.20、查资料，抽查 50 张处方进 行点评。
2.14.21、现场观察处方审核和发药交 待。
2.14.19、处方合格 率低于 95%每低 1% 扣 1 分，合理用药 合格率每低 1%扣 1 分。 2.14.20、无制度扣 1 分；开展点评次数 每少 1 次扣 1 分。 有 1 个处方不规范 扣 0.2 分。 2.14.21、发现 1 处 做的不符合要求扣 0.2 分。
2.14.15、药库有符合标准的适宜面积与 1 适宜布局，温湿度、照明亮度适宜，根 据药品的分类和性质分别设立低温库、 阴凉库、常温库，草药、西药、毒、精 神药品分别设库储存。应有防盗、防火、 防潮、防鼠虫装置。 2.14.16、对特殊管理药品（麻醉用药、 1 精神药品、医疗毒性药品、放射性药品） 和易致毒化药品，执行三级管理和“五 专”管理要求。 2.14.17、处方调剂，静脉用药调配环境 2 清洁安全，药学工作人员符合资质，接 受过无菌技术培训，急诊室、抢救车药 品有管理制度，定期补充、更换。
求做扣 1 分调配差 错率超标扣 1 分。
3、经合理遴选的处 2.14.10、药事委员会遴选制定本院“药 1
方和医嘱用药有适 品处方集”和“基本用药供应目录”每
宜的储备，并能有 年修订一次，其药品有适宜的储备。
效控制药品质量， 2.14.11、严格实行”一品两规”，凡
随 时 可 供 临 床 使 超出”一品两规”的品规必须经过论 1
2.14.5、药剂科人员职责明确，人员组 1 成合理。有健全的规章制度、操作规程。 定期（至少半年 1 次）开展临床合理用 药全员培训。 2.14.6、科主任具备主管药师以上职 1 称，中西医调剂负责人应具备药师职 称，无非专业人员上岗工作。专科以上 学历人员占药剂科人员总数的 60%，药 师以上人员在 50%以上。
2.14.18、有贯彻执行《处方管理办法》 2 5、有规章制度和程 的具体制度，并对药师、护士、医师进 序对开具处方、用 行培训 药医嘱与抄录，审 2.14.19、具有资格的医师开具的处方必 核处方和用药交待 须项目齐全、字迹清楚、使用药品通用 2 进行规范和指导。 名，给药途径、用法和剂量正确，合理
方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调
配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、 用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度，处方调配 差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2.14.6、查资格证书。
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药，严格执行《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
2.14.15、现场审查。 2.14.16、现场审查。
2.14.15、药库面积 低于 200 平方米扣 1 分，分别设库，分 别储存不符合要求 扣 1 分，四防装置 不全扣 1 分。 2.14.16、1 处不符 合要求扣 0.2 分。
2.14.17、现场查看、查资质证件、培 训证明。
2.14.17、调剂环境 不符合要求扣 1 分， 不够资质人员上岗 扣 1 分，急诊室、 抢救车药品无管理 制度扣 1 分。
用药合格率＞95%。
2.14.20、坚持处方点评制度，依据《处 方管理办法》定期（每月至少一次）开 2 展处方点评工作，并根据点评情况对有 关医师进行处理。
1 2.14.21、审核处方应有 4 年工作经验药 师担任，发现严重不合理用药应记录。 对病人发药进行交待和安全用药指导。
2.14.18、查资料，培训记录。
2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价 1 制度，建立有效的药害事件调查处理程 序，对严重药物不良反应应积极救治， 并做好医疗记录。
2.14.25、查资料和病历。 2.14.26、查资料，查病历。
2.14.25、无制度扣 1 分未开展监测扣 1 分，有 1 份病历未 记录扣 0.2 分。 2.14.26、无制度和 程序扣 1 分，发现 严重药物不良反应 记录不详细扣 1 分。
评价要素
分值ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.5.11、应用合理用药监测系统，对医瞩 1 用药合理性、药物剂量、药物副作用、
药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，
抗菌素应用进行审查。
1.7.15、严格执行国家药品、高质耗材 2 价格政策。有集中招标采购的具体措施 并落实。无擅自采购应招标外药品、医 用耗材的情况发生。医用耗材采购与收 费数量相符。 2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重 1 点措施，制定相应的规章制度。