大肠癌筛查方案及其实践_郑树

3 优化筛查方案在大城市和县域地区 的实践
结果， 也很少能接受结肠镜检查。 为了提高工作效 率，我们将筛查目标人群年龄改为 40~74 岁。
优化后的筛查方案如下：40~74 岁个体，以下 4 项任一项阳性者为高危人群，需进行结肠镜检查：⑴ FOBT 免疫法检查阳性。 ⑵一级亲属有大肠癌病史。 ⑶本人有癌症或肠息肉史。 ⑷具有以下两项及两项 以上者：①慢性便秘；②黏液血便；③慢性腹泻；④慢 性 阑 尾 炎 ；⑤ 精 神 刺 激 史 ；⑥慢 性 胆 道 疾 病 。 其 中 ，慢 性腹泻指近 2 年来腹泻累计持续超过 3 个月， 每次 发作持续时间在 1 周以上。 慢性便秘指近 2 年来便 秘每年在 2 个月以上。 不良生活事件史须发生在近 20 年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神 创伤或痛苦。
然而从美国资料看，男性和女性大肠癌死亡 率 已 分 别 从 1990 年 的 30.77/10 万 和 20.3/10 万 下 降 到 2003 年 的 22.06/10 万 和 16.05/10 万 ， 减 少幅度分别近 1/4 和 1/5。 2005 年美国估计结直 肠 癌 新 发 病 149 280 例 ， 死 亡 56 910 例 [5]， 而 2008 年分别下降为 148 810 及 49 960 例[6,7]。分析 其原因，除减少接触高危因素的暴露，优化生活 方式，筛查是重要因素。 通过筛查进行干预，摘除 腺瘤性息肉，减少了肠癌的发生。 美国的大肠癌 筛 查 一 般 应 用 大 便 隐 血 试 验 （FOBT）作 为 初 筛 ， 有出血者进行肠镜检查。 但其效果受筛查顺应性 的影响， 在美国 FOBT 检查顺应性约为 16.4%左
为问卷内容。其次，方案的优化还体现在目标人群的 率分别降低 68.04%和 25.32%， 而同期全国平均水
选择上。 嘉善的筛查中 30~40 岁人群占全部目标人 平上升了 11.19%[1]。 更值得注意的是，海宁 15cm 直
群的 31.4%，而在筛得的 41 例癌(包 括漏检的 7 例) 肠镜的筛检使得海宁市筛查前 5 年间（1977~1981）
收 稿 日 期 ：2009-08-15 E-mail:zhengshu@zju.edu.cn
专题报道 700
右，结肠镜顺 应性约为 56.3%[8]，而 在我们调查 到 得 FOBT 顺 应 性 为 约 39.12% ， 肠 镜 顺 应 性 约 52%。 人群筛查结直肠癌的效益已获公认[9]，筛检 到 的 大 部 分 为 早 期 癌 (Dukes’A 及 B)， 且 认 为 FOBT 可减少 25%结直肠癌风险， 使 1/6 人幸免 于 结 直 肠 癌[10]。
结直肠癌发生发展大部分均有明确的癌前 病变，经息肉腺瘤或扁平腺瘤过渡而癌变并发展 为进展性癌甚至远处扩散， 历时可达 20 余年[11]。 大肠癌发生发展的时间窗为筛查发现早期病变 提供了可能。 因此，筛查是降低结直肠癌发病率 与死亡率的可行措施。 美国[12,13] 、英国[14]、丹麦[15]等 国（见表 1）均应用化学法 FOBT 初筛，FOBT 阳性 者进行肠镜检查的筛查方案， 目标人群为 45~75 岁或 50~80 岁志愿者。 筛查结果降低了大肠癌的 累积死亡率。 其中美国志愿者组随访 18 年，1 年 1 次 的 FOBT 检 查 使 大 肠 癌 累 积 死 亡 率 下 降 33%，2 年 1 次的 FOBT 检查使之下降了 21%。 英 国、丹麦 8 年的随访结果，表明 FOBT 能使筛查人
与 FOBT 的联合序贯筛查方案 的随机对照 研究。 8 年随访统计结果表明， 筛查区大肠癌 8 年累积死亡 率较对照区降低 14.7%， 其中直肠癌较对照区降低 31.2%[16]。 这表明，大肠癌筛查确实能降低死亡率。 在 海宁的 20 年队列研究发现，4 067 例直肠腺瘤予摘 除后，海宁大肠癌的发病率与死亡率明显降低 。 [17,18]
将该优化方案回代到早期的数量法序贯筛查方 案 筛 查 人 群 中 ， 其 结 果 优 化 方 案 敏 感 度 （88.89% ） 和 特 异 度 （71.65% ） 较 原 方 案 的 敏 感 度 （82.9% ） 和 特 异 度（69.0%）均有明显提高，Youden 指数由 0.52 上升 为 0.60。 同时优化方案简单易行， 减少了筛查工作 量，并将初筛人群减少约 1/3。
大肠癌筛查方案及其实践
Protocol and Practice for Colorectal Cancer Screening
ZHENG Shu, ZHANG Su-zhan, CAI Shan-rong, et al.
郑 树，张苏展，蔡善荣，黄彦钦 （浙江大学肿瘤研究所，浙江 杭州 310009）
应用该方案对海宁县符合初筛条件 （有肠息肉 史）的 1 722 例高危人群进行肠镜检查验证。 从中诊 断出 9 例肠癌，138 例腺瘤，58 例息肉， 而同地区 1
结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年 来在宫颈癌、食管癌、鼻咽癌与胃癌死亡率明显 下降的同时，结直肠癌的发病率明显上升，总体 增加了 36.7%[1]。 尤其在天津、上海等大城市更为 突出[2]，男性为 第 3 位，女性仅 次于乳腺癌 居 第 2 位。 根据全国 12 个县市登记资料，结直肠癌居癌 症死亡男女分别为第 4、第 3 位[3]。 20 世纪 90 年 代与 70 年代相比城市上升了 31.95%， 农村增加 了 8.51% ，2005 年 因 结 直 肠 癌 死 亡 人 数 较 1991 年增加 70.7%。 平均年增长 4.71%,2005 年发病人 数及死亡数分别为 17.7 万及 9.9 万[4]。
肠癌史， 本人癌症史或肠息肉史达到显著
目标人群 62667
高危因素 AD 值
FOBT RPHA-FOBT
AD+ FOBT
高危人群 4299
60cm 乙状结肠镜
水平。 慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、阑尾 炎、精神刺激史等亦较显著，对该 5 项以 2 项同时符合者分析， 其患癌风险可增加达 5.2 倍[33，34]。此外，根据文献报道[35~37]，慢性胆
摘 要：大肠癌发生发展大部分均有明确的癌前病变，其过程较长，为筛查发现早期病变提 供了可能。 故筛查是降低大肠癌发病率与死亡率的可行措施。 作者对多年来进行的大肠癌 筛查方案的研究进行了论述。 关键词：结直肠肿瘤；筛查；流行病学 中图分类号：R73-31；R735.3+4 文献标识码：A 文章编号：1004-0242（2009）09-0700-05
筛检频度
每年及每 2 年
人数
>45000
年龄（岁）
50~80
随访时间（年）
18
参 与 率 （%）
90
需 做 结 肠 镜 （%）
38（每年）28（2 年）
累积死亡率的下降（%） 33（每年）21（2 年）
每2年 >150000 45~74
8 60 5 15
每2年 >60000 45~74
10 67 5 18
大肠癌的治疗效果对比近三十年的结果看， 进展并不大。 总体术后 5 年生存率仍徘徊在 50%~ 60%，加 之 各 地 水 平 不 一 致 ，不 少 地 区 大 肠 癌 诊 治 水平仍较低。 从美国近期报道看，早期限于局部 者 5 年生存率可 达 90%， 局 部 扩 散 者 为 60%左 右，远处转移者不及 10%[7]。
1988 年，陈坤等[31]应用概率法及模糊（Fuzzy）数 学原理，对大肠癌高危因素进行评估后，建立了数量 化评估模型，确定了判别 AD(Atributive Degree)值为 0.3，提出了简便而灵敏的数量化判别方法。 1989 年 到 1990 年， 在嘉善县 21 个乡镇 30 岁以上人口共
基 于 高 危 因 素 数 量 化 评 估 同 时 应 用 iFOBT 筛 选高危人群进行肠镜检查的序贯筛查方案， 在嘉善 县 7 万余人群中应用得到良好效益， 但其中漏诊有
1 早期数量化序贯筛查方案的建立
7 例（占 17%），加之数量 化评估方法 数字处理工 作 量大，因此方案有进一步优化的必要与可能 。 [19,31~33]
中发现了中国人一些特有的高危因素， 诸如饮用不
洁水，吃红烧鱼，精神创伤史以及家族史、个人肠道 2 优化数量化评估与 FOBT 结合的筛
肿瘤史以及阑尾炎，慢性便秘，慢性腹泻，黏液血便 等症状。如何应用我国的结直肠癌高危因素的特点，
查方案
建立一个适合我国人口众多， 结直肠癌发病率逐年 升高现状的筛查方案， 对此我们进行了下列的研究 与实践。
一次性 192261 >30 岁
8 82.7 6.8 14.7
别、年龄构成和大肠癌发病率、 死亡率无差别。 对筛查区人群 进行问卷调查， 运用危险因素 数 量 化 评 估 （AD 值 ）方 法[16,19]结 合 血 凝 法 粪 便 隐 血 试 验 （i-
群大肠癌累积死亡率分别下降 15%和 18%。 我国在嘉善县进行了以普通人群结合高危因素
中， 仅 4 例为 30~39 岁人群。 且 4 例均为 Dukes’A 的男女直肠癌平均标化发病率从 5.78/10 万和 4.86/
期，其中 3 例为原位癌，1 例早期癌。 A 期较 B、C、D 期 10 万，降低到筛查后 5 年 间（1992~1996）的 2.40/10
人群平均年龄小 8~13.5 岁，其中 A 期平均年龄为 48 万和 2.43/10 万，男女直肠癌标化发病率分别下降到
我们通过多年多项流行病学研究， 包括中美华 人病例对照调查研究， 中国六地区大肠癌配对病例 对照研究，以及高发现场嘉善县和海宁市的各项配对 调查研究[19~30]，明确了我国结直肠癌的高危因素。 从
FOBT） 和 60cm 纤 维 肠 镜 进 行 大肠癌筛查(见图 1)。
筛查区 30 岁以上目标人群为 75 813 人， 实际 筛 查 62 667 人 ，检 出 高 危 人 群 4 299 人 ，检 出 率 为 664.1/10 万。 检出大肠癌 34 例，检出率 54.3/10 万。 其中，早期大肠癌（Dukes’A 期和 B 期）占 62.1%。 腺 瘤和息肉 363 例(腺瘤 83 例，息肉 280 例，其中血吸 虫性息肉 183 例）[19]。 该方法灵敏度为 65.91%，比目 前 国 内 外 常 用 的 FOBT（灵 敏 度 34%~50%）方 法 更 具有优势。 在筛查到的 34 例癌中 15 例大便潜血阴 性，为未出血的早期癌，因此该方案还可以发现不出 血早期肠癌。
为了优化高危因素的组合以提高特异性， 我们 主要进行了两方面的工作。首先优选高危因素，我们 对原有的 13 项高危因素在腺瘤、息肉及癌的出现频 率数分布进行病例对照分析。 为有助于发现前期或 早期的癌，以 83 例腺瘤及 3 例腺瘤癌变病例与正常 人 1∶5 配对检测。 汇总各项研究，结果发现一级亲属
中国肿瘤 2009 年第 18 卷第 9 期
表 1 美国、丹麦、英国、中国嘉善 FOBT 筛查大肠癌的临床试验
19.22 万，我们将 其 随 机 分 为 筛
参数
美国 Minnesoda[12，13] 英国 Nottingham[14] 丹麦 Funan[15] 中国嘉善[16]
查区和对照区， 两区人群的性
图 1 大肠癌高危因素数量化评估模型
道疾病与结直肠癌相关性明显。 随着我国 饮食结构的西方化， 结直肠癌危险因素也
中国肿瘤 2009 年第 18 卷第 9 期
701 专题报道
在发生变化。 因此，在早期流行病学研究中不明显， 嘉善和海宁的大肠癌筛查工作取得了良好的效益，
但近年文献报道较多的结直肠癌高危因素应增加作 与 70 年代相比，嘉善县和海宁市结直肠癌标化死亡
来自百度文库
岁，B 及 C 期平均年龄为 56 岁，D 期为 61.5 岁[34]。 在 原来的 41.45%和 41.96%[40]。
D’Lieberman 的材料中也提出腺瘤发展为腺癌需 8~
12 年[38]。 因此，如将 筛查年龄 推迟到 40 岁，则 可减 少 1/3 的工作量，且不会对筛查效果产生很大影响。 此外，年龄到 75 岁以上的人群，即使初筛获得阳性