急性脑梗死临床路径(简单篇)

急性脑梗塞护理临床路径

性别年龄住院号

住院第一天年月日护士签名

□入院介绍

入院规章制度：包括病房陪客管理、探视时间、医保费用介绍、离院请假制度、医患道德合约、病房环境要求、安全管理制度、护工管理安全防介绍：使用床栏注意事项、下床活动、如厕、沐浴注意事项、禁用热水袋，防烫伤、防坠床、防跌倒

病房设施介绍：床栏、信号铃、各种照明开关、空调开关及使用注意事项、卫生间冷热水开关、座便器旁应急按钮

床位医生、责任护士、护士长介绍，介绍同病室病友认识

□24小时完成：缺血性脑卒中疾病管理评估表、NHISS评分、日常生活能力评定、生活质量，洼田饮水试验、抑郁自评量表、遵医行为

□饮食指导：低盐、低脂、糖尿病、流质、半流质，细化到食物的种类、名称、量

□用药指导：准确执行医嘱，讲解用药目的、注意事项、不良反应，观察用药效果及反应

□病情观察：发现异常及时汇报处理：

□卧位指导、皮肤护理：

□检查指导：协助预约，必要时陪检

□化验指导：讲解化验的目的、注意事项，完成急诊及常规化验。

住院第二天年月日护士签名

□完善相关化验及检查

□用药指导：准确执行医嘱，讲解用药目的、注意事项、不良反应，观察用药效果及反应

□病情观察：发现异常及时汇报处理

□饮食指导：观察患者进食情况，指导患者进食时速度宜慢、进食时勿讲话，呛咳者停止进食，必要时遵医嘱给予鼻饲流质。

□疾病相关知识讲解：发病原因、危险因素、临床表现、并发症

□卧位指导：卧床休息，床头抬高15-30°

□皮肤护理、管道护理

□心理护理：安慰鼓励患者，增强患者及家属信心

住院第3-7天年月日护士签名

□请康复师会诊早期康复：定时体位更换，各关节的按摩和被动活动，防止压疮、体位摆放、保持各个肢体关节于抗痉挛体位（良肢位）。主动和被动床上活动患侧大小关节，注意适当的运动方式和适量的运动量，防止患肢忽略，语言训练治疗、吞咽功能。

□病情观察：发现异常及时汇报处理

□基础护理：防止并发症

□用药指导：准确执行医嘱，讲解用药目的、注意事项、不良反应，观察用药效果及反应

□心理指导：避免急躁情绪，介绍同病例康复成功的案例，增强其战胜疾病的信心

□疾病相关知识讲解：告知解释化验检查结果，强调饮食控制、规律生活、稳定情绪、遵医用药的重要性。

住院第8-14天年月日护士签名

□评估NIHSS、日常生活能力

□教会患者家属易懂可行且通用的康复技术： 1）坐位训练，床上负重训练；2）移坐动作训练、简单主动借助活动，健侧带动患侧；3）坐-站、站立、站立重心转移和行走训练、矫形器应用，拐杖、4）ADL训练，训练患者穿脱衣服、进餐、个人卫生、座椅移动、持物、书写、语言、淋浴、如厕、刷牙、拧手巾、等，借助用具，患者家属旁参与，必要时帮助。5）上下阶、实用性行走训练；6）搞阻训练、平衡训练、协调性训练、适应性训练、健侧代偿。

□病情观察：发现异常及时汇报处理

□用药指导：准确执行医嘱，讲解用药目的、注意事项、不良反应，观察用药效果及反应

□完善相关检查，讲解复查头颅CT或MRI的必要性，取得患者及家属理解

□遵医嘱行DSA检查

术前：

□确认医嘱，准备药物

□讲解手术目的、过程、注意事项、训练床上排便，评价病人及家属掌握程度

□心理疏导

□讲解禁食、禁水的重要性及时间

手术当天

一、术前

□监测生命体征、意识、瞳孔、肢体活动度

□心理指导

□确认禁食禁水时间

□用药指导：术前1小时，尼莫同10mg 泵入5ml/h

□填写DSA交接单护送与DSA室并与护士交接

□准备心电监护仪、砂袋、氧气等设施

二、术毕回房

□持续心电监护、观察意识、瞳孔、生命体征、穿刺点敷料渗血渗液情况、监测穿刺侧肢体远端动脉搏动Q2h*6次、皮肤温度、颜色变化

□桡动脉穿刺者穿刺侧肢体保持伸直位制动6小时，6小时后握拳数次。

□股动脉穿刺处沙袋压迫6小时，穿刺侧肢体制动12小时，绝对卧床休息24小时

□饮食指导，全麻清醒后指导饮水>2000ml/天

□遵医嘱用药

□协助完成生活护理

□心理指导

术后第一天

□监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能、足背动脉搏动

□观察穿刺处敷料，24小时后解除绷带

□遵医嘱用药、观察用药后反应

□协助完成生活护理

□心理指导

出院前一天年月日

□出院评估NHISS评分、日常生活能力评定、生活质量，洼田饮水试验、抑郁自评量表、遵医行为

□出院结帐手续

□生活习惯指导：指导其建立规律的生活习惯，包括饮食、活动、休息

□用药指导：强调遵医嘱服药的重要性，避免随意增减剂量，监测血糖、血压变化，讲解药物的不良反应及用药注意事项

□功能锻炼：家庭康复环境的布置和改造指导：所知安装卫生间扶手、清地面障碍物、安装床档和专用坐便器，坚持瘫痪肢体、语言功能锻炼，循序渐进，持之以恒

□心理指导：保持乐观稳定情绪，避免情绪激动

□门诊复查：告知各专家门诊时间，病房咨询热线

1. 口型模仿:指导患者照镜子看自己的口腔动作是否与护士一致，不断纠正患者错误动作，患者反复的模仿。

2. 发音训练:指导患者模仿护士的发音，从简单字词开始，比如“啊、吃、护士、医生、再见、噢”等

3. 认物认人训练:指定一些物品或是患者认识的家属让其一一说出名字，提高训练兴趣。

4. 指令训练:护士发出指令让患者复述并执行，如“现在吃饭”、“上床休息”等，训练患者能够正确理解与执行指令。

5.接口令训练:比如算术训练，简单成语训练，护士出题，患者来答，答不出时加以提示，鼓励患者答出。

6.在训练过程中，不断进行心理疏导，树立病人的信心，鼓励病人坚持锻炼，达到更好的效果。

尤瑞克林。作用原理：对动脉具有舒作用，并可抑制血小板聚集、增强红细胞变形能力和氧解离能力。舒脑血管、增加脑血液中血红蛋白含量，降低脑梗塞面积的扩展。不良反应：治疗过程中病人出现面色潮红、头痛、头晕等脑血管扩表现，胸闷、气促，喉部收紧感，血压骤降休克表现

胞二磷胆碱作用原理：用于治疗急性颅脑外伤和脑部手术后的意识障碍。对脑中风所致的偏瘫可逐渐恢复四肢的功能，亦可用于其他中枢神经系统急性损伤引起的功能和意识障碍。不良反应：偶尔出现休克，应仔细观察，如有血压下降、胸闷、呼吸困难等症状，有时出现失眠、皮疹，偶尔出现头痛、兴奋、痉挛等症状。用于脑卒中偏瘫病人时，有时瘫痪肢可能出现麻木感。少见恶心、肝功能异常、热感。罕见食欲不振、一过性复视、一过性血压波动及倦怠。

依达拉奉作用原理：清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管皮细胞、神经细胞的氧化损伤。抑制梗死周边领域使血流量下降，作用于脑梗死急性期，抑制脑水肿、脑梗死、神经症状、迟发性神经元死亡等缺血性脑血管障碍的发生和进展(恶化)，从而发挥保护作用。不良反应：急性肾功能衰竭、肝功能障碍、黄疸、血小板减少、弥散性血管凝血(DIC)。注射部位发疹、红肿，疱疹，瘙痒感，嗳气，发热，热感，血压上升，

丁苯酞：建议餐前服用