大庆石化10.27闪爆事故

炼油厂“10.27”重大火灾事故

2004年10月27日9时44分，大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V402原料水罐发生重大爆炸事故，死亡7人，直接经济损失192.27万元。

省政府对这起事故非常重视，刘海生副省长作了重要批示，省安全生产监督管理局、省总工会、省监察厅等有关部门人员，于当日赶赴大庆市，成立了“10.27”事故省、市联合调查组。经过现场勘察、技术鉴定和多方取证，查清了事故原因，确定这是一起重大安全生产责任事故。

一、事故单位概况

“10.27”事故涉及大庆石化分公司和大庆石化总厂两个企业。1999年，中国石油天然气集团公司进行重组改制，将原大庆石化总厂分为上市与非上市两部分，将主要生产、销售、科研系统作为上市部分，从原大庆石化总厂分离出来，成立大庆石化分公司，隶属于中国石油天然气集团公司控股的中国石油天然气股份有限公司直属地区分公司，法人为中国石油天然气股份有限公司。其余部分组成新的大庆石化总厂，隶属于中国石油天然气集团公司，是具有独立法人资格的单位。

重组后，于2000年开始，根据中油集团公司的要求，

大庆石化总厂作为地区综合性服务公司，每年与大庆石化分公司签署一次性关联交易协议，为大庆石化分公司提供全面的工程技术、生产技术、加工制造、生活和社会服务。2004年签订的关联交易协议中双方产品和服务项目主要包括：工程技术服务类：炼化建设（包括建筑安装）、工程质量监督等；生产服务类：通讯、消防、机械维修、机械加工等；物资供应类：代理采购、质量检验等；生活服务类；社会类服务；办公楼、土地租赁。

二、事故发生经过及抢救情况

2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V403原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂《关联交易合同》，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间V403原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。维修过程中，修要将V402与V403的连接平台吊下。

10月27日8时，四分公司施工员带领16名施工人员到达现场。8时20分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在V402罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在

盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。8时30分，硫磺回收车间开具了二级用火票。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。

事故发生后，大庆石化分公司和大庆石化总厂立即启动了事故应急预案。大庆石化总厂消防支队迅速调动一大队、三大队、四大队共计11台消防车出警，展开扑救工作。与此同时大庆石化分公司、大庆石化总厂负责同志及相关人员，相继赶到火灾现场，组成了抢险指挥部，统一协调组织灭火救援工作。大庆市委、市政府对这起事故非常重视，主要领导同志及市公安局、安监局、总工会等部门立即赶赴现场，组织事故抢救和应急救援工作。至10时45分，火被彻底扑灭。据事后清点人数，爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。大庆石化分公司、大庆石化总厂随后组织了对V402罐的倒罐、清洗工作，10月29日13时许，5名失踪人员遇难遗体全部找到。

三、事故发生的原因

经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。

（一）事故的直接原因

V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与V402罐相连接的DN200管根部焊缝或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。

（二）事故的主要原因

1、大庆石化分公司方面的主要问题

（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。炼油厂硫磺回收车间在10月27日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403平台上”，用火目的是“V403平台上管线拆除”，V403平台也可视为V402平台（或称共用平台），修复施工中要拆除V406罐上的连带管线，尤其是拆除连接V406和V402罐的DN200管线必然要到V402罐上施工，因此，此火票对用火气割V402罐DN200管线作业是有效的。硫磺回收车间在开具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点V402罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反大庆石化分公司《用火安全管理制度》和炼油厂安全环保处制定的《后85天安全生产保证措施》。按大庆石化分公司《用火安全管理制度》规定此处用

火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确定的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批二级用火作业票，违反了大庆石化分公司《用火安全管理制度》的规定。上述问题暴露出炼油厂硫磺回收车间在用火管理上混乱，存在严重问题。

（2）施工现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。10月24日在V403罐物料尚未倒空、置换工作还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就曾先后组织施工单位进行了检维修作业的准备工作，违反了大庆石化分公司《装置停工检修安全管理规定》4.3条规定。

10月27日早8时左右，在炼油厂安全环保处监测站对V403关于毒有害气体取样检测前，硫磺回收车间就违规开出了“V403罐内有限空间作业票”，允许大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司作业人员进入V403罐内作业施工。

硫磺回收车间有关人员10月27日开具的“二级用火作业票”，开具时间为当天上午8：30分，实际动火时间是9：40分左右，动火时超过采样分析限定时间。另外，炼油厂硫磺回收车间只要求安环处监测站对V403罐内有毒有害气体及易燃易爆气体进行了采样分析，而没有要求对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，违反了《用火安全管