脓毒症及感染性休克诊断治疗的新进展

Five rules,no fluid
Monnet and Teboul ,Crit Care Med,2015
DO2 &VO2
核心
小结
1. 液体反应性是复苏的核心 2. 临床表现、放射、CVP、超声多不能用于
判断 3. PLR或补液试验结合CO是唯一准确的方法 4. 容量负荷试验对血流动力学的影像小而短
液体复苏不能纠正的 低血压
脓毒症
感染
CONTENT S
SIRS
1
改朝换代（Sepsis2.0）
• 2001年包括美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症监护学会 （ESICM）、美国医师胸科协会（ACCP）、美国胸科协会（ATS）、 美国外科感染学会（SIS）在华盛顿举办的国际会议上提出了新的脓毒 症诊断标准
Osman et al,Crit Care Med,2007
CVP和Ppao均不能反应心室容量或容量反应性
Kumar et al,Crit Care Med,32:691-9,2004
什么是容量反应性？
Curr opin crit care,12:235-240
忘了CVP，使用PLR
被动抬腿试验
改朝换代（Sepsis2.0）
脓毒症诊断的新标准：
一般指标（感染参数2项及以上） Sepsis2.0不足：
• 炎症反应参数 • 血流动力学参数
• 诊断指标过于繁杂 • 临床应用困难、依从性差 • 对患者预后的预测价值不高
• 器官功能障碍
• 组织灌流参数
前两代的“缺陷”
缺陷
1
2
3
4
Contents
可利用简单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风险的成 年患者进行评估。
表 1. SOFA 评分（Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score）
检测手段
•有创（Swan Ganz，Picco） •微创（Vigileo） •无创
休克：危及生命的急性循环功能衰竭，伴细胞 氧利用障碍
BUNDLE
黄金3h 白金6h
测量乳酸浓度
抗生素治疗前进行血培养
予以广谱抗生素
低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标 复苏 低血压对目标复苏效果差给予升压药
脓毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍低血压： 需立即测量CVP和ScvO2， 二选一再次评估 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平
1
回顾
2
定义
3
诊断
4
治疗
新的时代（Sepsis3.0）
• 2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、感染性疾病、外科和
呼吸系统疾病的19名专家，对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学 证据的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准。 • 定义：机体对于感染的失控反应所导致的可危及生命的器官功能障碍。
脓毒症及感染性休克诊断治疗 的新进展
宜兴市人民医院 重症医学科 戴吉
Contents
1
回顾
2
定义
3
诊断
4
治疗
建立朝代（Sepsis1.0）
重症感染
器官功能障 碍
严重脓毒症
组织灌注不 良
CONTENT S
血A压dhde下rteex降t
Adhderteext
Sepsis1.0
器官功能障碍
脓毒症
脓毒性休克
•CVP和PAWP 前负荷
-右心室舒张末压
-左心室舒张末压 •ScvO2和SvO2 SvO2 <70% 提示病死率显著增加 •血乳酸
动态监测 乳酸清除率 •组织氧代谢 消化道粘膜pH值（pHi）
CVP不能准确预测前负荷状况
Osman et al,Crit Care Med,2007
PAWP不能准确预测前负荷状况
暂 5. 液体有反应性不等于需要大量补液 6. CVP升高反映器官灌注改善
Contents
1
回顾
2
定义
3
诊断
4
治疗
EGDT
EGDT受到挑战？
Intensive Care Med,08 May 2015
复苏目标是个问题
Intensive Care Med（2009）35:1225-1233
改善灌注是导向的核心
•其原理是，通过电极贴片一端释放 75kHz的瞬间高频电流，再通过电极 贴片另一端接受已经过受试者胸廓 的高频电流，然后根据电流的相位 变化计算出所经胸廓电阻峰值，结 合心率及VET来计算出CO。
其他检测手段
•局部组织灌流指标（胃肠道 粘膜、脑氧） •微循环障碍影像监测
甲襞
正交偏振光谱成像OPS
监测指标
BUNDLE依从性越高，病死率越低
液体复苏
白蛋白VS晶体液
白蛋白不能改 善脓毒性休克
的生存
N Engl J Med（2014）37:1412-21
液体复苏
6S试验：6%HES增加严重脓毒症患者病死率 和肾替代治疗几率
液体复苏
可以考虑使用限氯晶体液复苏
—目标导向超声 —电阻抗法、NICOM、Radical —其他
目标导向超声
•左室内径、亲吻征 •下腔静脉直径、变异度
电阻抗CT
电阻抗成像使用粘贴在体表的电 极注入电流到被测物体内，在被 测物中构建交变电流场，通过测 量体表的电位重构体内的电导率 分布 。
NICOM
•NICOM是一种无创的，可以连续测 量心脏泵血功能的仪器。
新的时代（Sepsis3.0）ห้องสมุดไป่ตู้
SOFA评分
感染
组织灌注不良
CONTENTS
血Add压te下xt h降ere
Add text here
Sepsis3.0
宿主反应
CONTENTS
器官功能障碍
•终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义Sepsis
脓毒性休克
细胞代谢异常
循环衰竭
脓毒症
新的时代（Sepsis3.0）
再见，SIRS！你好，SOFA！
•宿主反应是关键 •脓毒症不是简单的SIRS •多种抗炎和其他（坏的）适应性反应同时出现 •使用SOFA评分≥2分确定为伴脓毒症的器官功能障碍 •脓毒性休克：脓毒症基础上出现补液无法纠正的低血 压以及血Lac ≥2mmol/L
Sepsis3.0
脓毒症
宿主对感染的 全身不良反应
严重脓毒症
感染导致急性 器官功能障碍
脓毒症休克
•液体复苏不能逆转 的低血压 •需使用血管活性药 物 •血乳酸 ≥2mmol/L
Contents
1
回顾
2
定义
3
诊断
4
治疗
既往诊断标准
既往诊断标准
脓毒症和脓毒性休克诊断流程
快速SOFA评分（qSOFA）
•呼吸次数≥22次/分 •精神状态的变化（GCS≤13分 ） •收缩压≤100mmHg