纤维胸腔镜胸膜活检术
医院内科胸腔镜
医院内科胸腔镜【适应证】1.未明原因的渗出性胸腔积液的鉴别诊断；2.胸膜间皮瘤的确诊；3.良性胸膜疾病，包括结核和脓胸的局部治疗；4.胸膜粘连术：恶性胸腔积液、自发性气胸、复发性非恶性胸腔积液；5.弥漫性肺病的活体组织检查。
【禁忌证】1．绝对禁忌证（1）缺乏胸膜间隙；（2）终末期肺纤维化伴蜂窝肺（肺活检引起支气管胸膜瘘）；（3）需持续通气支持的呼吸衰竭；（4）肺动脉高压；（5）不能纠正的出血性疾患。
2．相对禁忌证（1）一般状况差；（2）发热；（3）顽固性咳嗽（有引起皮下气肿的危险）；（4）心血管状态不稳定；（5）低氧血症（并非由大量胸腔积液引起者）。
【方法】1.术前准备术前应向患者及家属说明检查的目的、必要性和安全性，取得患者的良好配合。
术前需进行以下常规检查：1）常规拍摄胸片，必要时拍CT和侧卧位胸片；2）血气分析；3）肺功能；4）血常规（包括凝血指标）；5）心电图。
2.器械我们采用的胸腔镜是硬质胸腔镜，有单穿刺硬式胸腔镜和双穿刺硬式胸腔镜两种，其优点是视野较广，可取得较大的活组织标本，易于止血、清除液体，诊断准确率高。
3.穿刺点的选择选择腋中线第四或第五肋间进入可全面观察胸腔。
自发性气胸时，选择第三或第四肋间可全面观察肺尖。
转移癌或胸膜间皮瘤多见于肋脊角和膈肌表面，在第五或第六肋间进入可直接观察这些病变。
胸膜粘连时，最大胸腔空间允许手术操作并能观察胸膜病变，根据X线选择穿刺进镜点。
胸膜活检时一般通过单个开口即可全面观察胸膜，同时经胸腔镜的活检孔行胸膜活检。
必要时可做2个开口，一个用于胸腔镜观察，一个用于活检或手术操作。
4.检查步骤患者取健侧卧位，选定穿刺点，2％利多卡因局麻，切开皮肤，套管针沿肋骨上缘垂直进入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜。
吸引管吸出胸液，全面观察胸膜腔。
如有蜘蛛网样的粘连影响观察，可予机械分离。
仔细观察病灶的形态和分布，判定病灶的部位、分布、大小、质地、颜色、表面情况、有无血管扩张或搏动、以及病灶有无融合、基底部的大小、活动度和与周围组织的关系，并在直视下根据疾病情况进行胸膜活检和（或）肺活检及某些治疗。
胸膜穿刺活检术操作规范
胸膜穿刺活检术操作规范[概述]胸膜疾病的诊断既往大都根据临床表现、胸部X线检查、胸腔积液的化验以及对治疗的反应，虽然对临床诊断有很大的帮助，但仍有许多病例得不到确诊，甚至造成严重的误诊误治。
20世纪50年代开始由于经胸壁针刺胸膜活检的应用，以及穿刺针的不断改进，使胸腔积液的病因诊断水平大大提高。
胸膜穿刺活检术对于原因不明的胸膜疾患是一种非常有价值的诊断手段，该项检查技术1955年首先由De Fancis等报告并应用于结核性胸腔积液的诊断。
此后穿刺针不断改进，在临床上得到较广泛的应用，胸膜活检和胸腔积液细胞学检查联合进行可提高诊断的阳性率，其阳性率一般为30.8~76％，最高达80.6％，其中对癌性和结核性的诊断率高。
与胸腔镜和开胸肺活检相比，胸膜活检具有操作简单、创伤小、安全性高等优点。
该项检查具有广泛的应用前景。
[适应症]各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症。
1.原因未明的渗出性胸腔积液。
2.原因未明的胸膜病变伴胸腔积液。
3.胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑。
[禁忌症]1出凝血机制障碍。
应用抗凝剂、出血时间及凝血酶原时间延长或凝血机制障碍，且不能用常规治疗方法纠正者（血小板<50×109/L，PT>25秒）。
2脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者。
3可疑血管病变者。
4严重心律失常、新近发生心肌梗死的患者。
5不合作或精神病患者。
呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症。
[操作前准备]操作准备1.常规检查血常规、血型、出凝血时、凝血三项，行X线、肺CT检查。
2.做ECG及动脉血气分析3.监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标4.胸腔B-us定位，确定穿刺部位5.准备常规消毒物品、麻醉药、无菌穿刺包等。
6.必要的抢救措施，如输液物品、止血药、吸氧、胸穿包等。
[操作程序]1.一般以肩胛线或腋后线第7-8肋间为穿刺点，包裹性积液或胸膜病变可结合X线、CT或超声检查确定穿刺点。
胸膜活检术-DAB
6.并发症及处理
6.1.胸膜活检的并发症与胸膜穿刺基本相同。 6.1.1. 气胸：气胸的发生是非常常见的，几乎也是无法完全 避免的，主要是因为活检过程中空气从穿刺针漏入胸腔，所 以在穿刺时应尽量使胸腔外面的针孔减少暴露，以尽量减少 进气量。如果是经穿刺针漏入胸腔产生的气胸，一般都不用 处理，如果气胸量较大，患者症状较明显，则有可能是由于 穿刺针刺破脏层胸膜所致漏气，应予闭式引流。
4.操作步骤
4.4.活检枪活检：麻醉满意并成功获得胸水后换用同轴定位针进行穿
刺，将活检针刺入胸腔，当感到明显落空感后，退出针芯，从套管中抽 吸并获得胸水，边抽吸边缓慢拔出套管，直至抽不到胸水，此时视胸膜 厚度，继续拔出3-5mm。使用活检枪行多点位活检（肋间隙下1/3处，并 平行于肋间隙）。
4.操作步骤
4.操作步骤
4.4.胸膜活检 4.4.1钩针活检：麻醉满意后换用胸膜活检针进行穿刺，将活检针刺入
胸腔，当感到明显落空感后，退出针芯，此时从套管中穿刺可抽得胸水， 引入切割针。使用切割针时，将外套管针的倒钩向下方或一侧外拉，使 倒钩钩住壁层胸膜，再旋转推入切割针芯以切下钩住的胸膜组织，最后 将外套管针及切割针芯一并拔出；将钩出的胸膜组织固定，送检。一般 应在同一穿刺点的不同方向反复穿刺，至少取3块组织。活检完毕后，拔 除套管针，迅速用无菌纱布压迫穿刺部位，用弹力胶布固定。嘱患者卧 床休息并密切观察。
2.适应证
2.1.各种原因不明的胸膜病变并渗出性胸腔积液患者均为此 项检查的适应证。 2.2.胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考 虑做胸膜活检。 3.3.漏出性胸腔积液，如已确诊为心力衰竭、肝硬化和肾功 能不全等引起者，因胸膜无特异性病变，不须行胸膜活检。
3.禁忌证
经纤维支气管镜针吸活检术在胸部疾病诊断中的价值
白、 血管化差的肥厚胸膜； ３５ ④３ ．％可见与结节或肿块有关
的肥厚性胸膜炎 ； ．％可见非特 异性 的炎症伴细小 肉芽 、 ⑤６５ 淋 巴管炎和局 限性胸 膜肥厚 。 ４ 在脓胸诊治 中的应用 脓胸渗 出期 时脓 液稀薄 ， 可通过微导管引流。之后脓液 变得黏稠 ， 多形成粘连 及脓 腔 ， 腔镜 可行纤维 粘连 松解及 胸
经纤维支气 管镜 针吸活检 术在胸部 疾 病 诊 断 中的价 值
张才擎 。 张子强。 王英田。 周
王 超
玲。 陈芳芳 。 王西艳 ，
腔积液细 胞 学 检 查 、 经皮 胸 膜 活 检 的 诊 断 敏 感 性 分 别 为 ９％ 、２ ５ ６％和 ４ ％。结核性胸 腔积液 典型 的胸 腔镜 下表现 ： ４ 整个 壁层 和膈 胸膜 尤其 是肋 脊 沟有 白葡 萄样 肉芽肿 增厚 。
电监护 下进行 。⑤ 对麻 醉药 物 过敏 ， 能用 其 他药 物 代替 不
者 。⑥ 有严 重出血倾 向及 凝血机 制障 碍者 。⑦ 呼吸道 有急 性化脓性 炎症伴 高热 、 急性哮 喘发作 和正 在咯 血者 ， 在病 可 情 缓解后 进行。 ４ Ｂ Ａ的常见并 发症 Ｔ Ｎ ① 气胸 和纵 隔气肿 ， 生率 较低 ， 到 １ 。② 出血 现 发 不 ％
功 能不全 的患者 ， 若必须要检查 时 ， 可在供 氧 、 机械通 气和心
粉均匀吹 散 于病 变 处 的胸 膜 表 面， 胸 膜 粘 连胸 腔 闭合 。 使 Ｉ ｈ认为应用胸 腔镜治疗气胸 的指 征是 ： ａｔ ｇ ①持续引流 ７ｄ 肺
脏未复张 ； 治疗 ７ ｄ后 支气管 胸膜瘘 持续存 在 ； 应用 胸 ② ③
胸腔镜 检查时病变有时会失 去其 特征性改变而酷似炎性变 ， 血管增多 ， 红色 ， 有时 为出血性 纤维 素反 应和 多处粘 连。一 般胸 腔积液患者经胸腔 穿刺 或胸 腔微导管置入后 ， 起到 引 可 流积液及胸腔 内给药 的作用 ， 恶性胸腔积液 患者治疗 效果不
胸腔镜下胸膜活检固定术的护理论文
胸腔镜下胸膜活检固定术的护理【摘要】目的：评价胸腔镜下胸膜活检术安全性及临床护理价值。
方法：36例不明原因的胸腔积液，胸壁结患者在全麻胸腔镜下胸膜活检术。
结果：36例胸腔镜下胸膜取活检率100%，术后无并发症发生。
结论：胸腔镜下胸膜活检术是一项安全的检测方法，术前与术后的护理非常重要，胸腔镜下胸膜活检术对明确诊断、指导治疗、判断预后具有重要的临床价值。
【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）08-0218-01胸腔镜下胸膜活检固定术是利用现代外科的微创手术方式来判断治疗不明原因的胸腔积液，胸壁结节等疾病，对它们的诊断、治疗、预后的判断具有重要的临床价值，它有其他检查方法无法比拟的优点：诊断明确，创伤小，恢复快。
电视胸腔镜手术在微创下实施的胸膜固定术可迅速和有效的促进肺的复张和控制胸水，减少毒素的吸收，使患者体质得到迅速提高，为综合治疗中接受其他治疗治疗提供了身体条件，从而使患者的生活质量得到提高，生存时间得到延长〔1〕。
我科2011年5月——2012年3月成功地对36例患者进行了胸腔镜下胸膜活检术，现将护理体会介绍如下：1 临床资料1.1 一般资料临床明确诊断为肺癌24例，结核性胸膜炎7例，胸腔良性肿瘤5例，男30例，女6例，年龄最小21岁，年龄最大73岁，均为不明原因的胸腔积液，胸壁结节，b超检查胸腔积液。
送检积液或经皮穿刺均未发现异常。
1.2 方法专业医师在全麻胸腔镜下行胸膜活检、固定术，手术后患者回胸外科icu，监测生命体征，病情平稳后转回普通病房治疗。
2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理由于胸腔镜下胸膜活检固定术是一项创伤性诊断检查、治疗，是近年来新开展的一项检查治疗胸部疾病的方法，病人及家属不甚了解，会有各种顾虑，承担的心理压力大，费用高，病人及家属希望做检查明确病情、诊断，又担心手术风险，担心手术后结果不理想，患者及家属心理脆弱，情绪不稳定，因此做好患者及家属的心理疏导工作，建立良好的医患关系，是确保手术顺利完成的关键，告知患者及家属胸腔镜下胸膜活检固定术的必要性，对不明原因的胸腔积液、胸壁结节的诊断以及今后患者的进一步治疗有极其重要的意义，使其了解手术的重要性、可行性，使他们对该项检查、治疗有深入的了解，让患者以良好的心态接受手术。
胸膜活组织检查术
胸膜活组织检查术胸膜活组织检查术（胸膜活检术，pleura biopsy）是指通过各种手段如经皮胸膜腔穿刺、胸腔镜检查和开胸手术等获得胸膜活体组织进行病理检查的一种方法。
胸腔镜检查活检阳性率高，但创伤较大，需特殊的设备和要求。
开胸胸膜活检阳性率高，但创伤更大，临床应用尚不普遍。
通常胸膜活检术指的是经皮肤胸膜腔穿刺活检术，本节就此内容进行介绍。
胸膜活检术是诊断胸膜疾病时的重要检查方法，且对胸膜肿瘤性病变可能获得病理组织学分型，为治疗及预后估计提供重要的依据，是医学生必须掌握的基本技术操作。
一、适应证（一）胸膜腔积液原因未明，疑胸膜受累时。
（二）胸膜腔内局限性肿块或不明原因的胸膜增厚的协助诊断。
二、禁忌证（一）有全身出血性倾向者，如服用抗凝药、血小板减少（少于60×109/L）、凝血时间延长等，且不能用常规治疗方法纠正者。
（二）重度肺功能不全、肺大疱、肺动脉高压。
（三）肺包虫病。
（四）脓胸。
（五）穿刺局部皮肤化脓性感染。
（六）可疑血管病变。
（七）检查不合作或精神病患者。
（八）全身情况极差者。
三、术前准备（一）患者准备1．常规检查血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。
2．胸部X线、CT或B超定位检查，并在皮肤上用甲紫（龙胆紫）棉签标记部位。
（二）穿刺用品无菌胸膜活检穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5号和7号注射针头各1个。
针尾接橡皮管的12号、16号穿刺针头各1套。
胸膜活检针1套、血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）、无菌手套、消毒盘（70％酒精、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检标本用的无菌试管、含4％甲醛溶液标本瓶，以及污水盛器。
2％利多卡因溶液。
（三）抢救用品注射用0.5%阿托品、0.1%肾上腺素、氧气及吸入装置、简易呼吸气囊及面罩等（四）术前谈话向患者及其家属解释操作的必要性和风险，消除顾虑，取得其理解及同意，签署知情同意书。
同时嘱咐患者术中应尽量避免咳嗽。
33例纤支镜代胸腔镜检查的护理体会论文
33例纤支镜代胸腔镜检查的护理体会【摘要】目的：通过总结纤支镜代替胸腔镜检查的护理经验，以提高临床护士对胸腔镜检查的护理水平。
方法：回顾性的对我院2011年1月-2011年11月进行的33例电子支气管镜代胸腔镜检查的临床资料进行分析。
结果： 33例患者经过不同护理措施后树立了战胜疾病的信心，主动积极地配合检查治疗，检查过程顺利，全部得到确诊及有效的治疗。
结论：针对行纤支镜代胸腔镜检查的患者，护理人员因人而异地采取有效的护理措施，严密观察病情变化，能有效地提高检查治疗的成功率，【关键词】纤支镜；胸腔镜；护理【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）07-0159-0233 cases electronic bronchoscopy generation thoracoscopeinspection nursing experiencewei hong-quan(sanshui district people’s hospital, department of respiratory medicine sanshui 528100)【abstract】objective：through summarizing the electronic bronchoscopy instead of thoracoscope inspection of nursing experience, in order to improve clinical nurses in the nursing care vats check levels. methods：in our 2010 may - 2010 october of 33 cases electronic bronchoscopy generation thoracoscopecheck the clinical data were analyzed. results：33 patients after different nursing measures after set up the confidence of conquer disease, actively cooperate with check treatment, the check out process smoothly, and all are confirmed and effective treatment. conclusions：for do electronic bronchoscopy generation thoracoscope patients, nursing staff check is different from person to person and take effective nursing measures, close observation of the illness change, can effectively improve check the cure rate【key words】mortem mirror， thoracoscope， nursing care内科胸腔镜应用技术主要包括有诊断性和治疗性技术，相对于开胸手术，其具有创伤小、操作简便安全、并发症少、阳性率高〔1〕的特点，已得到呼吸内科医生、病人广泛认可。
胸膜活检术在胸腔积液中的诊断价值
Ｖ １２ Ｎ ． ｏ ２ ０９ ．
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｒ ｓ ａ ｅ Ｍｅ ｉ ｉ ｅ ｏ ｒ ａ ｆＡｅ ｏ ｐ ｃ ｄ ｃ ｎ
肤 病 与 性 病 杂 志 ，０ ２ ２ （ ） ４ ． ２ ０ ，４ ２ ：４
Ｓｐ２ １ ｅ ０ １
疗 效 确 切 ， 发 率 低 ， 治 疗 尖 锐 湿 疣 及 预 防 其 复 发 的 有 复 是 效 方 法 ， 得 临 床 上 推 广使 用 。 值
参 考 文 献
３ 李珍 ， 力 华 ， 洪 艳 ．女 性 尖锐 湿 疣 合 并其 他 性 传 播 徐 武 疾 病 １４例 的 实 验 室检 测 ［ ］ ２ Ｊ ．航 空 航 天 医 学 杂 志 ，
２ １ ， １ ８ ：２ ． ０ ０ ２ （ ）２７
１ 朱 学骏 ， 有 守 ， 丽 玉 ．实用 皮 肤病 性 病 治疗 学［ ． 顾 沈 Ｍ］ 北京 ： 北京 大学 医学 出版 社 ， ０ ：０ ２ ６５９ ０ ２ 张 颖 ．微 波和 千挠 素 联 合 治 疗 尖锐 湿 疣 ５ ４例 ｌ ］ Ｊ ．皮
步 检 查 如纤 维 支 气管 镜 或 胸 腔 镜 明 确 诊 断 。
２ 结 果
２ １ 病理学及 细胞学 结果 １５例胸 腔积液 患者全 部接 ． ３ 受 胸 膜 活 检 术 ， 一 次 检 查 成 功取 到 胸 膜 组 织 者 １０例 ， 第 ３ 取 到 肌 肉 者 ４例 ， 到皮 肤 者 １例 初 次 检 查 成 功 率 ９ ． ％ 取 ． ６３ （ ３／ ３ ） 第 一 次 未 取 到 胸 膜 组 织 者 继 续 行 第 二 次 胸 膜 １０ １５ 。 活 检 。 有特 异 性 病 理 结 果 ９ ２例 （ 非 特 异 性 炎 症 病 理 改 含 变 ） 阳性 率 ６ ． ％ （２ １５ 。 中胸 膜 病 理 确 诊恶 性胸 腔 ， ８ １ ９ ／３ ＞ 其
胸外科手术详细分级目录()
胸外科手术详细分级目录（）胸外科手术详细分级目录（完整版）I. 介绍本文档旨在提供一个胸外科手术的详细分级目录，以帮助医生和医疗团队了解和分类不同类型的胸外科手术。
II. 分级目录1. 肺手术- 1.1 肺叶切除术- 1.2 肺楔形切除术- 1.3 肺段切除术- 1.4 肺叶部分切除术- 1.5 肺癌根治术- 1.6 肺转移瘤切除术2. 心脏手术- 2.1 冠状动脉搭桥术（CABG）- 2.2 心脏瓣膜置换术- 2.3 心脏瓣膜修复术- 2.4 心脏移植术- 2.5 心脏切除术- 2.6 心脏血管修复术3. 食管手术- 3.1 食管癌切除术- 3.2 食管狭窄切除术- 3.3 食管修复术- 3.4 食管吻合术- 3.5 食管漏修复术4. 胸膜手术- 4.1 胸腔镜胸膜活检术- 4.2 胸膜切除术- 4.3 胸膜瘤切除术- 4.4 胸膜粘连松解术- 4.5 胸膜炎治疗术5. 支气管手术- 5.1 支气管肿瘤切除术- 5.2 支气管修复术- 5.3 支气管狭窄切除术- 5.4 支气管异物取出术- 5.5 支气管血管畸形修复术6. 胸壁手术- 6.1 胸壁肿瘤切除术- 6.2 胸壁修复术- 6.3 胸壁重建术- 6.4 胸壁切除术- 6.5 胸壁畸形矫正术III. 结论本文档提供了一个胸外科手术的详细分级目录，包括肺手术、心脏手术、食管手术、胸膜手术、支气管手术和胸壁手术等不同类型的手术。
这个目录可以帮助医生和医疗团队更好地了解和分类不同类型的胸外科手术，以便为患者提供更准确和有效的治疗。
《诊断学》 二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术
二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术（一）胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【方法】1_嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。
穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4．用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。
也可用带三通活栓的穿刺针（附图1）进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
根据需要抽液完毕后可注入药物。
6．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
【注意事项】1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g 以镇静止痛。
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。
咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％。
肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。
胸腔穿刺术和胸膜活检术
胸膜腔穿刺术是对胸膜疾病进行诊断、治疗的基本方法之一，是可以使疾病获得最终诊断的方法，也是呼吸科、胸外科医生应该必须掌握的基本诊疗方法之一。
胸膜活检术是利用 特殊的胸膜活检针通过胸膜穿刺的方法或经过剖胸手术的方法获取病变胸膜组织进行病理 学检查的方法。
通过对胸腔积液或胸膜组织的化验能够使大部分胸膜疾病得到明确诊断，尚 能对胸腔积液、积气进行治疗，临床应用甚为广泛。
本章对胸腔穿刺与胸膜活检术进行介绍。
一.胸腔穿刺术(Thoracentesis )1 .适应证：胸腔穿刺术几乎适用于所有胸腔积液的病例。
具体适应证包括：(1) .诊断性穿刺，以确定胸腔积液的性质；(2) .穿刺抽液、抽气以减轻其对肺脏的压迫；(3) .抽吸脓液治疗脓胸；(4) .胸腔内注射药物治疗(抗癌药、抗感染药、抗结核药等)；(5) .人工气胸(虽然现在已经不使用人工气胸治疗结核病，但近几年来兴起的 可曲式胸腔镜术在操作之前有些病例需要进行人工气胸)。
2 .禁忌证：(1) .凝血机能障碍：对于接受抗凝治疗(特别是应用溶栓剂的患者)进行胸腔 穿刺应慎重。
是否决定胸穿应权衡于患者当时的情况，如果必须行此操作，应在严密观 察下，使用较细的针头(22号)进行。
有作者认为凝血酶原时间及部分凝血酶原时间 如果延长至正常值2倍以内，或血小板计数＞25,000/mm 3均不增加出血的机会。
对于轻 度的凝血功能障碍，且临床上没有发现有出血的患者，这些作者不建议预防性使用血液 制品。
另外，有作者认为，血肌酐超过6mg/dl ,应注意会增加出血的风险，大概是因 为尿毒症导致血小板机能下降所致；(2) .局部皮肤感染或带状疱疹：应待感染控制后再行胸穿；(3) .机械通气的患者：一般认为对于接受机械通气的患者，胸腔穿刺术必须在 严密监测下进行，因为正压通气会使接近胸腔穿刺针因此从理论上增加了出现张力性气 胸的风险。
胸腔穿刺术对于有严重血流动力学障碍合并肺脏疾病的患者在病变稳定前应 延迟进行。
以纤维支气管镜行内科胸腔镜诊断肺癌1例并文献复习论文
以纤维支气管镜行内科胸腔镜诊断肺癌1例并文献复习【中图分类号】r561 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)10－0403－02内科胸腔镜（medical thoracoscopy，又称为pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。
能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。
大型综合医院常配备可弯曲胸腔镜进行此项技术，对于基层医院而言若无可弯曲胸腔镜，则可以纤维支气管镜替代1］trocar套管进入患侧胸腔行内科胸腔镜检查病例1例，取得满意检查结果，特将此病例诊疗过程总结，并复习文献。
1 临床资料患者男性，61岁，因胸痛并气促1月入院。
其1月前始出现胸痛，间断发作，呈针刺样，咳嗽及深吸气时加重，并逐渐出现气促，夜间喜右侧卧位，无盗汗发热，1月来体重下降约5公斤。
既往史无特殊。
体格检查：全身浅表淋巴结无肿大，右肺上部叩诊鼓音、中下部叩诊浊音，上肺呼吸音明显减弱，中下肺呼吸音消失，左肺叩诊过清音，呼吸音减弱。
实验室及辅助检查：血常规：6.72g/l，血沉：36mm/h，ppd-ast(阴性)，cea：2.05ng/ml，肺部ct示双肺肺大泡形成，右肺液气胸。
予以行胸腔闭式引流术，每日缓慢引流约2000ml左右血性胸液，3天后仅存少量胸液，气胸基本消失，拔除胸腔闭式引流管。
在此3天内将每日所引流胸液均送检行找结核菌及癌细胞均示阴性；胸水常规： ada：20u/l，cea：0.33ng/ml，即日复查胸部ct未见占位性病变；拔除胸腔引流管后第3日患者复查胸片仍示液气胸；胸腔b超：右侧胸腔大量积液，内有条索样间隔。
为明确胸水性质，于次日在手术室行内科胸腔镜，经胸腔b 超定位于右腋中线第7肋间，完善术前准备后，患者取仰卧位，于穿刺点以2%利多卡因5ml自皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，以trocar 套管穿刺入胸腔，拔出套管芯，以olympus p150纤支镜自套管进入胸腔，此时予以芬太尼0.1mg静脉注入，于纤支镜影像采集系统可见大量淡红色胸液，予以吸引后可见脏层胸膜大量白色粟粒大小结节覆盖，胸膜下肺大泡形成，局部脏壁层胸膜粘连（图1，2）；以活检钳活检2处小结节，少量渗血，未经止血处理能自行止血；退出纤支镜后拔除trocar套管于原切口置入胸腔闭式引流管。
胸腔镜记录
内科胸腔镜检查及活检术
为明确胸膜病变，在征得患者家属同意并签字后，于今日早上8:30推入呼吸内科治疗室，行内科胸腔镜检查。
术前建立静脉通道，行多功能心电监护，吸氧3L/min，嘱患者取右侧卧位，取左侧第6肋间与腋后线为穿刺点。
常规消毒皮肤，铺巾，以2％利多卡因局部浸润麻醉，左手固定皮肤，右手持穿刺针自穿刺点垂直刺入，针体落空感后，见淡红色胸水流出，接50ml注射器，共抽取胸水450ml，取部分送胸水常规，生化，细胞学，肿瘤标记物检查。
注入医用CO2 450ml ,成功建立人工气胸后，再次沿该穿刺点消毒皮肤，铺手术巾，带无菌手套，穿无菌手术衣。
取混有肾上腺素0.1ml的2％的利多卡因10ml，沿该穿刺点逐层浸润麻醉至壁层胸膜，麻醉满意后，持手术刀沿麻醉点切开长约1cm手术切口。
取带有套管鞘的穿刺针垂直皮肤刺入，有落空感后拔出针芯，接上目镜行胸膜腔观察。
镜下见：。
予xx处行胸膜咬检。
拔出套管鞘，置入胸腔闭式引流管，深度为9cm，缝合皮肤，固定引流管。
接上水封瓶，见水柱波动良好，术毕。
术中，术后患者无诉特殊不适，安返病房。
整个过程历时。
术中监护示：血压波动于 / mmhg，心率波动于次/分，血氧饱和度％。
术者：柳广南主任医师，助手：，护士：
X x。
结核性胸膜炎经胸腔镜活检的病理诊断分析
结核性胸膜炎经胸腔镜活检的病理诊断分析摘要：目的：探讨胸腔镜活检对结核胸膜炎的组织病理学表现。
方法：对我院收治的24例胸腔镜下胸膜炎活检组织常规切片后染色，镜下观察进行分析。
结果：结核性胸膜炎患者24例，病理组织学表现为肉芽肿改变17例，其中伴干酪样坏死11例；只见增生纤维组织及渗出物1例无肉芽肿改变，仅见炎性渗出物1例。
24例患者中有在膜组织内查见抗酸杆菌19例，阳性率高达79．17％。
结论：胸腔镜胸膜活检是在直视下进行的，可以直接获取病变组织；都可以作为结核性胸膜炎的确诊依据。
关键词：结核性胸膜炎；经胸腔镜活检；病理；诊断分析结核性胸膜炎是胸膜对结核菌高度变态反应时产生的胸膜炎症，为最常见的一种胸膜炎。
结核性胸膜炎的病原是结核分枝杆菌[1]。
结核菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。
胸膜活检发现干酪样或结核性肉芽组织即可确诊，对结核性胸膜炎诊断与鉴别诊断具有重要意义。
选取我院收治的2016年1月~2017年12月期间收治的结核性胸膜炎患者做胸腔镜组织活检，现对病理诊断结果进行分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组收治的我院住院结核性胸膜炎患者24例，均经临床确诊为结核性胸膜炎合并胸腔积液。
其中男18例，女6例，年龄29~74岁，平均年龄52.5±3.5岁；其中右侧胸腔积液5例，左侧胸腔积液15例，双内侧胸腔积液4例，有草黄色渗出液21例，血性渗出液3例。
发现胸水时间7~60天，发热（37.5~39.5℃）19例，无发热5例，盗汗12例，咳嗽无痰15例，咳嗽有白痰6例，咳嗽有黄白黏痰3例。
1.2 方法胸腔镜直视下胸膜病变处活检，胸膜活检标本均为0．1～0．3 cm的小组织，经4％中性缓冲甲醛固定，常规包埋、切片，行HE染色、抗酸染色和网织纤维染色。
应用光学显微镜观察病理切片，做出诊断。
2 结果HE染色：胸膜活检组织内可见有大量的淋巴细胞浸润，胸膜表现见炎性渗出血23例，可见肉牙肿结构17例，其中肉芽中心易见干酪样坏死者11例；只有干酪样坏死和炎性渗出物可见的1例，仅见炎性渗出物1例。
纤支镜代胸腔镜对疑难胸水病因的诊断价值
近似锥型 ） ， 活 检钳 ， 标本 毛刷 ， 胸膜 腔闭式 引 流管 ， 水封 瓶 ， 负压 吸引器 ， 电视监视 系统 ， 心电监护仪 ， 治疗盘 ， 注射器及必 备抢 救用 药。 四、 术前准备 受检患者术前 常规检 查心 电 图、 乙肝 两对 半 、 血小 板计 数、 Ａ Ｉ ￣ Ｙ ｒ 、 Ｐ Ｔ测定 Ｂ超检 查 胸腔 积 液量 及 有无 明显黏 连 包
压 慢慢 吸尽 胸腔 积液 ， 在基 本保持胸 腔压力不 变情况 下充分
素试验 、 真菌抗原皮肤试验 、 纤支 镜肺检 查等 ， 常不能 明确病 因， 造成误诊 、 误 治。对 于此类不 明原 因的胸腔 积液患 者 ， 作 者 以纤 支镜代胸 腔镜进行胸水 的病 因诊 断 ， 为减少误诊 、 漏诊 提供 了有力 的手段 。本 院 自２ ０ ０ ６年至 ２ ０ １ ０年期 间共 ６ ６例
讨 论
结核性胸 膜炎 ３ ２例 ， 病变胸 壁充 血 、 水肿 或盐粒样 小 白色结
工气胸 ， 直接定位操作 ； 胸水小于 ４ ０ ｍ ｍ者， Ｂ超 定位下先 建 立人工气胸 ， 气体量 约为 ４ ０ ０～８ ０ ０ ｍ ｌ ， 再次拍 摄胸 片 了解 人 工气胸情况并选择 插镜 点。术前 半小 时肌 注阿 托品 ０ ． ５ ｍ ｇ 减少呼吸道分泌物 ， 肌 注安 定 １ ０ ｍ ｇ镇静 ， 肌注 度冷丁 ５ ０ ｍ ｇ
要器官严重合并症 。
果
、
病变及病理结果
胸膜病变表现多种多样 ， 以乳白色
三、 仪器设备 日本 Ｏ ｌ ｙ ｍ ｐ ｕ ｓ Ｐ ４ ０型纤维支气 管镜 ， 简 易胶套 管 （ 取闭式
引流 管 ８—１ ０ ｅ ｍ， 于其 一端距 １一 １ ． ５ ｅ ｍ 两侧用无 菌剪剪成
纤维支气管镜在难治性胸腔积液诊断中的价值
常规拍 胸片 ， 必要 时 Ｃ （ Ｍ Ｉ ， 腔 Ｂ型 Ｔ 或 Ｒ ）胸
超声 ， 肺通气功能测定 ， 常规 、 血 出凝血酶原 时间 ， 电图 。 心 纤维支气管镜 。纤维支气管镜 活检钳 ， 开包 ， 切 闭
式引流管 、 瓶。
１ 操作方 法 ． ４
纤维 支气管 镜经 甲醛薰 ６ｈ 操作前 ０９ 氯 ， ．％
为草黄色或 淡 黄色 积 液。有 ３例 患者 积 液呈 草黄 色胶 冻 状。
，
因其操作方便 、 口小 、 切 费用低 、 患者损伤小 、 断阳性率 对 诊
高， 而极具 临床实用价值 。
１ 资料与方法
１ １ 一般资料 ．
选取 ２０ ０ ６年 １月至 ２ ０ ０９年 １ 我院不 明原 月
因胸 腔积液或经 内科 保守 治疗 不 愈的 患者 ６ ８例。其 中男 ４ ０ 例， ２ 女 ８例 ； 龄 １ 年 ６—８ ５岁 ， 均 年 龄 ５ ． 平 Ｏ ５岁 ； 程 １ 病 ５— １０ｄ ２ 。其 中大量胸腔积 液 ２ ５例 ， 中等 积液 ４ ０例 ， 量积 液 ３ 少
化钠溶液 冲洗 。患 者术 前 肌 内注射 阿托 品 ０ ５ｍ ， ． ｇ 鲁米 那 钠 ０ １ｍ 。健侧 卧位 ， ． ｇ 垫头枕 ， 使术 侧肋间隙增 宽 ， Ｂ型超声定 于 位点 （ 深处 ） 最 患侧腋前线 或腋 中线 ４—７肋 间为切 口部位 ， 常 规消毒 ， 铺无菌 巾。２ ％利 多卡 因局部麻 醉 ， 肋间作 一 １０— 沿 ．
胸腔镜检术的适应证和禁忌证
胸腔镜检术的适应证和禁忌证（一）适应证1、诊断性胸腔镜检术（1）原因不明胸腔积液的病因诊断，以确定是否为转移性病变、间皮瘤、肺癌伴胸膜累及、结核病等。
（2）胸膜肿块。
（3）弥漫性肺病变或周围型局限性肺病变的病因诊断，如结节病、特发性肺纤维化、肺肉芽肿病、组织细胞病、卡氏肺囊虫病、肺肿瘤等。
（4）气胸和血胸。
（5）膈肌病变（炎症、肿瘤、损伤等）。
（6）纵隔肿块。
（7）心包疾病（炎症、肿瘤、结核等）。
（8）急性胸部创伤。
（9）纵隔或胸骨旁乳内淋巴结活检。
（10）激素受体测定：乳腺癌胸内转移的患者取胸膜活组织作雌激素受体的测定，胸腔镜检术是活检的最好方法。
（11）胸膜形态学和支气管胸膜瘘的检查。
2、治疗性胸腔镜检术（1）粘连松解术：治疗肺结核、肺萎陷性肺不张（慢性包裹性气胸中由于胸膜肺粘连阻止了邻近的肺膨胀）等。
（2）胸膜固定术：治疗持续性或复发性气胸；良性、慢性或复发性胸腔积液；恶性胸腔积液等。
（3）支气管胸膜瘘的治疗。
（4）清除胸膜腔内异物。
（二）禁忌证1、脏层和壁层胸膜融合者，使得任何类型的胸腔镜无法插入胸膜腔。
2、广泛的胸膜粘连，胸膜腔消失者。
3、血液凝固障碍伴血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间>16秒（40%）以上者。
4、严重的器质性心脏病，无法纠正的心律失常和心功能不全，6个月内的心肌梗塞者。
5、严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。
6、严重的肺动脉高压[平均肺动脉压>35mmHg(4.67kPa)]，肺动、静脉瘤或其他血管肿瘤。
7、肺包虫囊肿病。
8、剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。
9、急性胸膜腔感染者为相对禁忌证，在感染控制后仍可行胸腔镜检查。
胸腔镜检查术前准备1、查血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及肺功能、血气分析等。
2、胸部正侧位片及胸部CT扫描；人工气胸后胸透或摄片。
3、有胸腔积液者，术前作胸液常规、生化、微生物及病理细胞检查，经皮闭式胸膜活检。
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纤维胸腔镜胸膜活检术
一、概述
胸膜疾病在胸外科较为常见，如胸腔积液、胸膜炎症、胸膜肿瘤等，以往诊断方法比较单一主要使用穿刺胸水标本的检查，其诊断率仅为75%以下，但在早期缺少可靠地诊断方法，给社会和家庭带来了很大负担。
随着第一例胸腔镜手术的进行，给胸外科医疗界带来了福音。
1910年，第1例胸腔镜手术就是Jacobaeus用镜子进行胸膜结核并并发症的治疗，以后又有了几个医疗中心用镜子进行胸腔良性和恶性疾病的诊断和治疗，当时被称之为“胸腔镜”。
20世纪60年代欧洲一些医师分别报告胸腔镜胸膜活检术的病例。
但随着抗结核的成功，这种做法日益减少，给胸腔镜的发展，尤其胸腔镜胸膜活检术的发展带来了停滞不前的地步。
据调查显示，使用胸腔镜行胸膜活检术肉眼诊断的阳性率为81%，加上取病变组织送病理检查阳性率可达95%，其敏感性为91%，特异性为100%；胸腔镜用于胸腔积液的敏感性为92~97%，特异性为99%，而以往穿刺针穿刺活检的总阳性率仅为35%。
这些统计数据说明了胸腔镜胸膜活检的意义和必要性。
进入20世纪80年代，随着光学技术的发展和照明系统的改善，首先由内科医师开始用纤维支气管镜做胸膜活检，提高了活检的准确性。
但当时胸腔镜还是只能由一位医师通过镜头直接窥视胸腔内病变，无法进行复杂的操作及相互的协作。
80年代末期，光学技术的进一步发展，10mm直径硬镜及氙灯光源的出现，微型摄像系统及高清晰度显像系统的发展，使胸腔镜不但能获得高清晰图像，而且能将这些图像实时显示于高清晰监视器，供多人共同观察定位和诊断，且配合其他入路用不同器械进行操作取病理组织，极大地提高了诊断的准确性，这就是目前广泛应用的电视胸腔镜（V ATS）技术。
20世纪90年代中，2mm针型纤维胸腔镜的出现，除了保持原有高清晰度和原色图像外，极大地价格低了10mm胸腔镜的创伤性且降低了麻醉的要求，更易在床旁进行操作，方便、快捷而且经济。
二、手术适应证
1.原因不明的胸腔积液，多次胸穿抽液病理学检查仍然不能确诊者。
2.胸膜良、恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断和病理分型，尤其是经X线、B超或CT
引导穿刺活检还不能确诊者。
3.胸膜特异性和非特异性炎症、玻璃样变等良性疾病的诊断和鉴别诊断。
4.病变位于纵隔胸膜、横膈表面、肺表面或大血管旁，不宜行胸膜穿刺活检者。
三、手术禁忌症
1.心、肺功能不全、体质虚弱，不能耐受麻醉和手术者。
2.凝血功能障碍者。
3.既往有患侧胸部手术史，或胸膜感染史，术前通过X线或CT等影像学检查，
发现胸膜明显增厚或胸膜广泛胼胝样粘连，胸腔镜不能进入或没有手术操作空间者。
4.胸壁皮肤广泛感染者。
四、术前准备
1．积极完善术前检查，全面了解患者全身情况，以准确评价患者对麻醉和手术的耐受性。
2．对吸烟者进行教育戒烟，训练有效咳嗽，术前术后积极排痰，常规术后行雾化吸入或体位引流排痰。
3．如果合并呼吸道感染，术前应用抗生素积极控制感染。
五、手术方法
1.麻醉
纤维胸腔镜2mm针型胸腔镜或纤维软镜操作的胸膜活检术，可在局部麻醉或全身麻醉下进行。
而10mm胸腔镜活检，常规在全麻静脉复合气管内双腔插管下进行。
2.体位
进行纤维型胸腔镜胸膜活检术，可在坐位、侧卧位等各种体位下进行，只要选择方便操作和取病灶即可。
而硬镜活检术，则在标准侧卧位或平仰卧位下进行。
侧卧位时腰桥升高，以使肋间隙尽可能扩大。
而平仰卧位多在双侧手术时使用，期间可调整手术床的倾斜度，方便操作。
3.手术步骤
3.1通常在第7或第8肋间，与腋中线交界处做一个1~1.5cm的切口，作为放入胸腔镜的第1切口，此切口根据画着的体型和病灶部位适当的进行调整，如高瘦型或病灶部位较低时，可选择第8或第10肋间。
3.2依次切开和分离皮肤、皮下组织和胸壁肌肉后，对
3.3
4.复杂情况的处理
4.1胸膜粘连
4.2出血
4.3损伤心包
4.4损伤大血管
5．术前术后监护处理
六、评估。