消化道出血-介入治疗
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造 影 剂 外 溢 动 脉 瘤 肠 指 二 十 胃
百度文库
适应症
内镜未发现的病灶或新鲜出血灶 内镜不能到达的病变部位 内镜发现出血，但不能作出定位诊断 内镜发现出血， 因病情不能行内镜检查，但需明确诊断 因病情不能行内镜检查，
禁忌症： 无绝对禁忌症
严重凝血功能障碍 严重感染患者 心、肺功能衰竭
选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影， 作选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影， 再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、 再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、 胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。 胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。
消化道出血动脉血管造影表现
直接征象：造影 直接征象： 剂溢出血管外进 入肠腔 间接征象：肿瘤 间接征象： 的新生血管， 的新生血管，炎 性病变的血管迂 曲、紊乱及毛细 血管异常染色。 造影剂外溢 肿瘤染色
消化道出血的影象诊断和介入治疗
中国医学科学院
北京协和医院放射科 刘巍
中国协和医科大学
消化道出血的影像诊断方法 动脉性消化道出血的血管造影诊断和介 入治疗 门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道 出血的介入治疗
消化道出血的影像诊断方法
消化道钡剂造影 放射性核素扫描 动脉血管造影
肠系膜上动脉
放射性核素检查
动脉血管造影
主要用于消化道出血的精 确定位。 如情况允许，检查顺序应 如情况允许， 排在内镜检查和核素检查 之后。 之后。 对消化道大出血的病人 建议尽快行血管造影。 建议尽快行血管造影。 如发现出血部位，可同时 如发现出血部位， 控制出血。 进行介入治疗控制出血。
肝总动脉
动脉血管造影检查
B
门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行急诊TIPS治疗 门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行急诊TIPS治疗 TIPS
C C 胃冠状静脉造影（栓塞前） D 胃冠状静脉造影（栓塞后）
D
门静脉高压症食道胃底静脉曲 张消化道出血的介入治疗
经颈静脉肝内门腔静脉 分流术
出 血
——TIPS
用介入治疗方法， 用介入治疗方法，利用特 殊的穿刺针、 殊的穿刺针、球囊导管和金属 支架在肝静脉和门静脉之间建 立一个有效的分流通道， 立一个有效的分流通道，使一 部分门静脉血流直接进入体循 降低门静脉压力， 环，降低门静脉压力，控制食 管胃底静脉破裂出血和促进腹 水吸收。 水吸收。
消化道钡剂造影
能发现消化道溃疡、憩室、 能发现消化道溃疡、憩室、 肿瘤、静脉曲张等病灶， 肿瘤、静脉曲张等病灶， 但不易明确是否活动性出 血。 消化道大出血时，病人情 消化道大出血时， 况经常不允许作钡剂造影。 况经常不允许作钡剂造影。
钡灌肠
放射性核素扫描
放射性核素锝99m标记红细胞 放射性核素锝99m标记红细胞 99m 经血液循环到达出血部位， 经血液循环到达出血部位，并 溢出血管外， 溢出血管外，出血部位呈现异 常的放射性浓聚区。 常的放射性浓聚区。 特点：灵敏度高，假阳性率和 特点：灵敏度高， 假阴性率高，不能精确定位。 假阴性率高，不能精确定位。 常作为消化道出血诊断的初筛 常作为消化道出血诊断的初筛 方法。 方法。
TIPS存在的问题
分流通道再狭窄和闭塞 肝性脑病 要选择适合的分流通道8 10mm， 要选择适合的分流通道8-10mm，严格抗凝 治疗和改进金属支架的材料
出 血
门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行急诊TIPS治疗 门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行急诊TIPS治疗 TIPS
A A 经肝静脉门脉造影 B 导管经肝静脉引入门脉
禁忌症
凝血功能异常， 凝血功能异常，内科治疗难以纠正者 肝功能衰竭和肝性脑病患者 严重感染和败血症患者 心、肺、肾多脏器功能衰竭的患者 肝硬化合并肝癌， 肝硬化合并肝癌，肿块位于穿刺通道上
TIPS成功的标志 TIPS
门静脉压力下降15-25cmH2O 门静脉压力下降15 15 门静脉有明显的流向下腔静脉血流
动脉介入治疗
1、灌注药物治疗：
发现出血血管后， 发现出血血管后，经导管灌注 血管加压素，0.2-0.4u/min共 血管加压素，0.2-0.4u/min共 20分钟。其机理是引起血管平 20分钟。 分钟 滑肌收缩控制出血。 滑肌收缩控制出血。其血流可 减少20%以上， 减少20%以上，比静脉灌注迅 20%以上 效果显著。 速、效果显著。主要用于小肠 出血。 出血。
垂体后叶素动脉内灌注后 垂体后叶素动脉内灌注前
2、栓塞治疗： 栓塞治疗：
注入栓塞剂堵塞出 血血管。止血效果 血血管。 肯定，目前已广泛使
用。
栓塞前
栓塞后
栓塞剂选择
可吸收 自体血凝块 明胶海绵颗粒
栓塞前
不可吸收
（永久栓塞剂） 永久栓塞剂）
聚乙烯醇 弹簧栓子 无水乙醇
栓塞后
常见病因
消化性溃疡 肿瘤出血 胆道大出血 外伤出血 手术后吻合口出血 动脉瘤、 动脉瘤、血管畸形出血 血管发育不良 肠憩室
动脉血管造影能发现>0.5ml/min速度的出血病灶 动脉血管造影能发现>0.5ml/min速度的出血病灶 >0.5ml/min 对于消化道血管性病变如动脉瘤、动静脉畸 对于消化道血管性病变如动脉瘤 血管性病变如动脉瘤、 形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。 形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。
操作方法
（2）右侧颈内静脉穿刺，利用特殊的长穿刺针 2 右侧颈内静脉穿刺， 从肝静脉向门静脉穿刺， 从肝静脉向门静脉穿刺，送入导管造影和 测压， 测压，然后扩张穿刺通道并置入金属支架
操作方法
（3）选择性栓塞胃冠状静脉闭塞出血静脉 3 选择性栓塞胃冠状静脉闭塞出血静脉 胃冠状静脉
栓塞前
栓塞后
适应症
门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的 介入治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术—
TIPS(Transjugular Intrahepatic portosystemic
Shunt)
下腔静脉 肝静脉
出 血
肝静脉
下腔静脉
门静脉
门静脉
操作方法
借助X线透视引导进行操作， 借助X线透视引导进行操作，分三步 （1）肠系膜上动脉插管间接门静脉造影
造影设备：数字减影血管造影机DSA。 数字减影血管造影机DSA DSA。 造影导管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管。 1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管 导管。 造影剂：离子和非离子型两种。 离子和非离子型两种。 造影方法：经股或肱动脉穿刺插管， 经股或肱动脉穿刺插管，
晚期肝硬化门静脉高压症，反复发生危及生命的 晚期肝硬化门静脉高压症， 消化道大出血 反复消化道大出血，内镜下治疗反应差和无效者 反复消化道大出血， 急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血经内科治疗， 急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血经内科治疗， 出血仍然不能停止 外科门腔分流手术后通道闭塞，发生出血者 外科门腔分流手术后通道闭塞，
百度文库
适应症
内镜未发现的病灶或新鲜出血灶 内镜不能到达的病变部位 内镜发现出血，但不能作出定位诊断 内镜发现出血， 因病情不能行内镜检查，但需明确诊断 因病情不能行内镜检查，
禁忌症： 无绝对禁忌症
严重凝血功能障碍 严重感染患者 心、肺功能衰竭
选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影， 作选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影， 再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、 再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、 胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。 胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。
消化道出血动脉血管造影表现
直接征象：造影 直接征象： 剂溢出血管外进 入肠腔 间接征象：肿瘤 间接征象： 的新生血管， 的新生血管，炎 性病变的血管迂 曲、紊乱及毛细 血管异常染色。 造影剂外溢 肿瘤染色
消化道出血的影象诊断和介入治疗
中国医学科学院
北京协和医院放射科 刘巍
中国协和医科大学
消化道出血的影像诊断方法 动脉性消化道出血的血管造影诊断和介 入治疗 门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道 出血的介入治疗
消化道出血的影像诊断方法
消化道钡剂造影 放射性核素扫描 动脉血管造影
肠系膜上动脉
放射性核素检查
动脉血管造影
主要用于消化道出血的精 确定位。 如情况允许，检查顺序应 如情况允许， 排在内镜检查和核素检查 之后。 之后。 对消化道大出血的病人 建议尽快行血管造影。 建议尽快行血管造影。 如发现出血部位，可同时 如发现出血部位， 控制出血。 进行介入治疗控制出血。
肝总动脉
动脉血管造影检查
B
门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行急诊TIPS治疗 门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行急诊TIPS治疗 TIPS
C C 胃冠状静脉造影（栓塞前） D 胃冠状静脉造影（栓塞后）
D
门静脉高压症食道胃底静脉曲 张消化道出血的介入治疗
经颈静脉肝内门腔静脉 分流术
出 血
——TIPS
用介入治疗方法， 用介入治疗方法，利用特 殊的穿刺针、 殊的穿刺针、球囊导管和金属 支架在肝静脉和门静脉之间建 立一个有效的分流通道， 立一个有效的分流通道，使一 部分门静脉血流直接进入体循 降低门静脉压力， 环，降低门静脉压力，控制食 管胃底静脉破裂出血和促进腹 水吸收。 水吸收。
消化道钡剂造影
能发现消化道溃疡、憩室、 能发现消化道溃疡、憩室、 肿瘤、静脉曲张等病灶， 肿瘤、静脉曲张等病灶， 但不易明确是否活动性出 血。 消化道大出血时，病人情 消化道大出血时， 况经常不允许作钡剂造影。 况经常不允许作钡剂造影。
钡灌肠
放射性核素扫描
放射性核素锝99m标记红细胞 放射性核素锝99m标记红细胞 99m 经血液循环到达出血部位， 经血液循环到达出血部位，并 溢出血管外， 溢出血管外，出血部位呈现异 常的放射性浓聚区。 常的放射性浓聚区。 特点：灵敏度高，假阳性率和 特点：灵敏度高， 假阴性率高，不能精确定位。 假阴性率高，不能精确定位。 常作为消化道出血诊断的初筛 常作为消化道出血诊断的初筛 方法。 方法。
TIPS存在的问题
分流通道再狭窄和闭塞 肝性脑病 要选择适合的分流通道8 10mm， 要选择适合的分流通道8-10mm，严格抗凝 治疗和改进金属支架的材料
出 血
门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行急诊TIPS治疗 门脉高压症致胃冠状静脉曲张破裂出血行急诊TIPS治疗 TIPS
A A 经肝静脉门脉造影 B 导管经肝静脉引入门脉
禁忌症
凝血功能异常， 凝血功能异常，内科治疗难以纠正者 肝功能衰竭和肝性脑病患者 严重感染和败血症患者 心、肺、肾多脏器功能衰竭的患者 肝硬化合并肝癌， 肝硬化合并肝癌，肿块位于穿刺通道上
TIPS成功的标志 TIPS
门静脉压力下降15-25cmH2O 门静脉压力下降15 15 门静脉有明显的流向下腔静脉血流
动脉介入治疗
1、灌注药物治疗：
发现出血血管后， 发现出血血管后，经导管灌注 血管加压素，0.2-0.4u/min共 血管加压素，0.2-0.4u/min共 20分钟。其机理是引起血管平 20分钟。 分钟 滑肌收缩控制出血。 滑肌收缩控制出血。其血流可 减少20%以上， 减少20%以上，比静脉灌注迅 20%以上 效果显著。 速、效果显著。主要用于小肠 出血。 出血。
垂体后叶素动脉内灌注后 垂体后叶素动脉内灌注前
2、栓塞治疗： 栓塞治疗：
注入栓塞剂堵塞出 血血管。止血效果 血血管。 肯定，目前已广泛使
用。
栓塞前
栓塞后
栓塞剂选择
可吸收 自体血凝块 明胶海绵颗粒
栓塞前
不可吸收
（永久栓塞剂） 永久栓塞剂）
聚乙烯醇 弹簧栓子 无水乙醇
栓塞后
常见病因
消化性溃疡 肿瘤出血 胆道大出血 外伤出血 手术后吻合口出血 动脉瘤、 动脉瘤、血管畸形出血 血管发育不良 肠憩室
动脉血管造影能发现>0.5ml/min速度的出血病灶 动脉血管造影能发现>0.5ml/min速度的出血病灶 >0.5ml/min 对于消化道血管性病变如动脉瘤、动静脉畸 对于消化道血管性病变如动脉瘤 血管性病变如动脉瘤、 形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。 形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。
操作方法
（2）右侧颈内静脉穿刺，利用特殊的长穿刺针 2 右侧颈内静脉穿刺， 从肝静脉向门静脉穿刺， 从肝静脉向门静脉穿刺，送入导管造影和 测压， 测压，然后扩张穿刺通道并置入金属支架
操作方法
（3）选择性栓塞胃冠状静脉闭塞出血静脉 3 选择性栓塞胃冠状静脉闭塞出血静脉 胃冠状静脉
栓塞前
栓塞后
适应症
门静脉高压症食道胃底静脉曲张消化道出血的 介入治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术—
TIPS(Transjugular Intrahepatic portosystemic
Shunt)
下腔静脉 肝静脉
出 血
肝静脉
下腔静脉
门静脉
门静脉
操作方法
借助X线透视引导进行操作， 借助X线透视引导进行操作，分三步 （1）肠系膜上动脉插管间接门静脉造影
造影设备：数字减影血管造影机DSA。 数字减影血管造影机DSA DSA。 造影导管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管。 1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管 导管。 造影剂：离子和非离子型两种。 离子和非离子型两种。 造影方法：经股或肱动脉穿刺插管， 经股或肱动脉穿刺插管，
晚期肝硬化门静脉高压症，反复发生危及生命的 晚期肝硬化门静脉高压症， 消化道大出血 反复消化道大出血，内镜下治疗反应差和无效者 反复消化道大出血， 急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血经内科治疗， 急性胃底、食管静脉曲张破裂大出血经内科治疗， 出血仍然不能停止 外科门腔分流手术后通道闭塞，发生出血者 外科门腔分流手术后通道闭塞，