17_抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉的专家共识
贫血
根据贫血病因对症治疗至病情稳定，对血红蛋白在80～100g/L的患者围术期根 据患者心肺代偿功能、出血情况、有无代谢率升高等因素决定是否输血。对于 存在缺血性心脏病的患者，应输血使HCT达29%～34%；对于血红蛋白<80g/L，术 前有症状的难治性贫血（铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、 血红蛋白低于80g/L并伴有胸痛或体位性低血压等症状的患者，须输血治疗。
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应用抗凝或抗 血小板药物患 者接受区域麻 醉的专家共识
副标题
处理总则
▪ 应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理 时，应注意遵循以下原则：
1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗； 2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险； 3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响； 4. 围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等 多学科医师共同讨论制定。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
术前需补充血小板至>50×109，对大手术及有出血倾向患者选用全身麻醉。一般 认为特发性血小板减少性紫癜或单纯血小板减少等确定血小板功能正常且无自 血小板异常 发出血倾向的患者，血小板计数>80×109可行区域阻滞麻醉，>50×109可行深部 神经阻滞，但因其血肿风险明显增大，需综合考虑制定个体方案。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
白血病
白血病患者谨慎行择期手术，必要时血液科协 助诊治。
红细胞增多症、 淋巴瘤、溶血性 疾病等其他疾病
请相关科室会诊协诊。
抗血小板/抗凝血治疗患者神靠近无法压迫的大血管，应参照椎管内 阻滞的停药时间； 2. 腰丛阻滞存在发生腹膜后血肿和死亡的报道； 3. 周围神经阻滞出血的危险高于阻滞相关神经并发症； 4. 超声应用可能更有优势，但不能完全避免穿刺出血及血肿的发生； 5. 及时发现潜在的出血、血肿、神经压迫，应及时处理。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理专家共识(2017年版中国麻醉学指南与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理目标地专家共识(2017年版中国麻醉学指南与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
3、直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂
– 重组水蛭素衍生物（地西卢定、来匹卢定、比伐卢定）：可逆地 抑制游离和结合凝血酶。是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。其较肝素引起大量出血的风 险低。
– 阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可 逆地抑凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白酶C的活化， 及血小板聚集发挥其抗凝血作用。可延长PT及aPTT。药物消除半 衰期为21min，停药2小时后aPTT可恢复正常。
– 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严 重出血。
3、GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽 （Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
– 依替巴肽是通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的 配体与GPIIb/IIIa的结合来可逆地抑制血小板聚集。当静脉给药时， 依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性。依替巴肽静脉滴 注停止后血小板聚集抑制是可逆的。
2、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）、噻 氯匹定（Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。
– 氯吡格雷的活性代谢产物选择地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板 P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/Ⅲa复合物的活化， 因此抑制血小板聚集。由于结合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩 余寿命（大约为（7～10d）受到影响。
4、其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑制血 小板聚集，高浓度可抑制血小板释放。它往往与阿司匹林 合用于中风的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。
（三）纤维蛋白溶解药
这类药物包括链激酶（Streptokinase）、尿激酶(Urokinase)、 瑞 替 普 酶 （ Reteplase ） 、 拉 诺 替 普 酶 （ Laonteplase ） 、 葡 激 酶 （Staphylokinase）、替奈普酶（Tenecteplase）。 1、链激酶
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理
2页硬膜外腔穿刺置管伴随有2.8％～11.5％的硬膜外腔内血管损伤。
通常硬膜外腔内血管损伤除引起少量出血外，均能自愈。
凝血功能异常主要有两大方面：1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症2.服用各种抗凝药物发生率为：硬膜外1/150,000；脊髓麻醉1/2,200,000.特点：脊髓出血引起的神经功能障碍在发生的早期8小时内是可逆的。
因此需要早期及时的诊断和干预。
虽然只有38%的病人能部分或较好的恢复神经功能。
早期症状：术后麻木或虚弱，易被认为麻醉效果未消失而误诊。
5页内源性凝血途径：当血管壁损伤，内皮下组织暴露，血液中FXⅡ被内皮下胶原激活启动内源性凝血途径。
通常因血液与带负电荷的异物表面接触而启动，如玻璃、白陶土、胶原等等。
外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。
这一过程是从组织因子暴露于血液而启动。
比如严重感染、DIC等缺氧、缺血、酸中毒等引起内皮细胞和组织细胞损伤，激活内源性和外源性凝血过程。
III因子是唯一存在于新鲜血浆外的凝血因子。
血小聚集形成松致的血栓，纤维蛋白与血小板聚集形成固定血栓6页胶原蛋白又称胶原，是哺乳动物体内含量最多的一类蛋白质，存在于从低等脊椎动物的体表面到哺乳动物机体的一切组织中。
ADP通常为三磷酸腺苷（ATP）水解失去一个磷酸根，释放能量后的产物。
诱导血小板聚集的物质。
血栓烷A2很强的促进血小板聚集和收缩血管的作用。
10页《诊断学（第8版）》说与正常对照值比较，延长10s以上为异常12页抗凝血酶药：1.间接凝血酶抑制剂：①肝素②低分子肝素③选择性因子Ⅹa抑制剂2.维生素K拮抗剂：常用药物为华法林，需要维生素K参与生成的凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。
3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂：①重组水蛭素衍生物②阿加曲班③达比加群抗血小板药：1. 环氧合酶（COX）抑制剂：常用药物为阿司匹林2. ADP受体抑制剂：常用药物为氯吡格雷。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理
2019年11月12日9时36分
2
目录
CONTENTS
1
2
3
4
2019年11月12日9时36分
3
1 凝血机制 Coagulation mechanism
2019年11月12日9时36分
4
凝血机制
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XII
XIIa
组织
III
因子
XI
XIa
IX
IXa
凝血酶原Βιβλιοθήκη 复合物XXa
X
II
2019年11月12日9时36分
14
抗凝血酶药
2019年11月12日9时36分
01 重组水蛭素衍生物（Recombinant hirudin derivatives）
主要包括地西卢定（desirudin）、来匹卢定（lepirudin）、比伐卢定（ bivalirudin）。作为第一代直接凝血酶的抑制药物，其可逆地抑制游离和结合 凝血酶。该类药物可替代肝素，用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入 的治疗。与肝素相比，水蛭素引起大量出血的风险明显降低。其半衰期为 0.5~3h，肾功能不全患者半衰期明显延长。该类药物使用期间需监测aPTT。
纤维蛋白溶解药：纤维蛋白溶解药包 括链激酶、尿激酶、瑞替普酶、拉诺 替普酶、葡激酶、替奈普酶。
2019年11月12日9时36分
抗血小板药：环氧合酶（COX）抑制 剂、ADP受体抑制剂 、GP IIb/IIIa抑 制剂。
中草药及其他抗抑郁药：大蒜、银杏 、人参可能会增加出血。
12
抗凝血酶药
2019年11月12日9时36分
抗凝或抗血小板药物治疗患者 接受区域麻醉和镇痛管理
17_抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）
17_抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1?间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）:是一种分子量在15 000~18 000 D 的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶川（AT- M）结合，增强后者对活化的凝血因子H、/、X、幻和百的抑制作用。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017版我国麻醉学指导与专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
40 应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）马亚群王庚（共同执笔人）王秀丽冯泽国米卫东（负责人）李军陈绍辉张兰张孟元拉巴次仁罗艳郭向阳（负责人）郭永清徐懋（共同执笔人）袁红斌章放香舒海华一、处理总则应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理时，应注意遵循以下原则：1.衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗：如果不继续使用该类药物，引起血栓栓塞的风险是否会对患者预后产生严重影响，由此决定继续现有治疗方案或使用桥接方案；2.抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险：如果为低出血风险手术，可以不考虑抗栓药物引起的出血风险；如果为高出血风险手术或闭合腔隙手术（如眼底手术、颅内手术、经尿道前列腺电切术）应重视出血风险，以及出血引起闭合腔隙内压力增高而导致的后续问题；3.判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响：出血可导致神经压迫、失血性休克等一系列并发症发生风险增高，麻醉医师需根据手术类型及患者基础疾病、抗栓用药方案选择合适的麻醉方式；4.针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。
二、椎管内血肿引致神经损伤的发病率及危险因素椎管内血肿是围术期使用抗栓药物时需要着重考虑的严重并发症之一。
严重的椎管内血肿定义为椎管内出血并引起脊髓神经功能障碍症状，是蛛网膜下腔或硬膜外麻醉罕见但可能导致灾难性后果的并发症。
文献报道每150 000例硬膜外麻醉及每220 000例蛛网膜下腔麻醉的严重椎管内血肿的发生率均小于1。
最常见的血肿出现在硬膜外腔，这可能与硬膜外静脉丛血管丰富有关。
以下因素会增加椎管内血肿的发生率：接受静脉（intravenous injection, IV）或皮下（subcutaneous injection, SC）（普通或低分子量）肝素治疗者；接受血管外科手术时静脉给予肝素者；凝血功能障碍或血小板减少症者，椎管内麻醉前后使用抗血小板药物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝剂（苯丙香豆素）、溶栓剂（尿激酶）或葡聚糖治疗者；椎管内麻醉穿刺置管困难者；脊髓或脊柱相关结构存在异常、高龄等。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2017版我国麻醉学的指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
椎管内阻滞并发症防治指南
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二、椎管内阻滞药物毒性相关并发症一马尾综合征
1. 病因 （1）局麻药的直接神经毒性。 （2）压迫性损伤：如硬膜外隙血肿或脓肿，将于后文详述。 （3）操作时损伤。 2. 危险因素 （1）影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网膜下隙神经周围的局麻药浓度，其主要因 素为： ① 给药剂量，是最重要的因素。 ② 蛛网膜下隙阻滞使用的局麻药的浓度。 ③ 影响局麻药在蛛网膜下隙分布的因素，如重比重溶液（高渗葡萄糖）、蛛网膜下隙阻 滞中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢等，将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端 的积聚，使相应部位神经周围局麻药浓度增加，导致对神经的毒性作用。 （2）局麻药的种类：与布比卡因和丁卡因相比，利多卡因神经毒性发生率更高。 （3）血管收缩剂，肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但研究结果表明蛛网膜下隙阻滞药 中添加肾上腺素可加重蛛网膜下隙应用利多卡因和2-氯普鲁卡因引起的神经损伤。
（2）引起心动过缓的危险因素 ① 广泛的阻滞平面、T8以上的高平面阻滞。 ② 应用β受体阻滞药。 ③ 原有心动过缓或传导阻滞。
（3）引起心搏骤停的危险因素 ① 蛛网膜下隙阻滞（与硬膜外阻滞比较而言）。 ② 进行性心动过缓。 ③ 老年患者。 ④ 髋关节手术。 ⑤ 突然体位变动。
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一、椎管内阻滞生理效应相关并发症一心血管系统并发症
（5）控制心律失常：与其他原因引起的心搏骤停复苏措施不同，对由局麻药引起的心搏骤停所实 施的基础和高级心脏生命支持需要调整用药，并且心脏复苏可能持续较长的时间。应减少肾上腺素用 量（<1μg /kg），避免使用血管加压素、钙通道阻断药、β-受体阻断药或者局麻药。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
2、维生素K拮抗剂（AVKs）
– 常用药物：华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依 赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。
– 还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝 和抗血小板聚集反应的功能。
– 华法林的最大疗效多于连续服药4～5d后达到，停药5～7d后其抗 凝作用才完全消失。可用INR监测。大多数手术可以在INR1.4时 进行，术前需停药4～5d。
凝血功能障碍患者区域麻醉与 镇痛管理的专家共识
78岁老年男性，拟行右侧半髋关节置换术，一年前行 冠脉支架植入术，现长期服用阿司匹林和氯吡格雷，现一 般情况可，心肺功能正常，余无特殊。请问麻醉科会诊后 如何建议：
– A.停用阿司匹林和氯吡格雷，一周后椎管内麻醉 – B.不停药，直接全麻 – C.与家属沟通，交代风险，征求家属意见 – D.与外科医生沟通，建议转院 – E.停用阿司匹林和氯吡格雷，低分子肝素替代，一周后椎管内麻醉 – F.其它
4、其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑制血 小板聚集，高浓度可抑制血小板释放。它往往与阿司匹林 合用于中风的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。
（三）纤维蛋白溶解药
这类药物包括链激酶（Streptokinase）、尿激酶(Urokinase)、 瑞 替 普 酶 （ Reteplase ） 、 拉 诺 替 普 酶 （ Laonteplase ） 、 葡 激 酶 （Staphylokinase）、替奈普酶（Tenecteplase）。 1、链激酶
– b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性， 直接抑制因子Xa的新型口服药物。通过抑制因子Xa可以中断凝血瀑 布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班 并不抑制凝血酶，也并末证明其对于血小板有影响。可延长PT及 aPTT。在临床常规使用利伐沙班时不需要监测凝血参数。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
应用抗凝或抗血小板药物病人接受区域麻醉专家共识护理课件
评估病人情况
了解病人是否正在使用抗 凝或抗血小板药物，以及 药物的种类、剂量和持续 时间。
告知风险
向病人和家属详细说明接 受区域麻醉的风险，特别 是与抗凝或抗血小板药物 相关的风险。
调整药物
根据医生的建议，在术前 适当暂停或调整抗凝或抗 血小板药物的剂量。
术中护理
监测出血情况
在手术过程中密切监测病人是否 有出血的迹象，以及出血量的大
及时处理并发症
如发现病人出现血栓形成或出血等并 发症，应及时报告医生并采取相应的 治疗措施。
04
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的并发症处理
出血并发症
出血
在应用抗凝或抗血小板药物的病 人接受区域麻醉后，应密切观察 病人是否有出血症状，如皮肤瘀
斑、牙龈出血、鼻出血等。
血肿
区域麻醉可能导致局部血肿形成 ，影响手术效果和病人恢复。
通过实验室检查了解病人的凝 血功能、肝肾功能等情况。
病史询问
详细了解病人的既往病史、用 药史、过敏史等情况。
体格检查
对病人进行全面的体格检查， 了解病人的身体状况。
风险量表评估
采用相关风险量表对病人进行 评估，以确定病人的风险等级
。
03
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的护理策略
术前准备
随着医学研究的不断深入和临床实践 经验的积累，应定期更新护理实践指 南，以适应新的医学发展和临床需求 。
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感谢观看
应用抗凝或抗血小板药物病人接受 区域麻醉专家共识护理课件
目录
• 区域麻醉与抗凝/抗血小板药物的相互作 用
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的风险评估
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的护理策略
2017版中国麻醉学指南与专家共识
2017版中国麻醉学指南与专家共识标题：深度解读2017版中国麻醉学指南与专家共识在2017年，中国麻醉学领域迎来了一次重要的事件：发布了2017版中国麻醉学指南与专家共识。
这一版本的指南和共识是该领域的权威性文件，对于规范和推进中国麻醉学科的发展具有重要意义。
通过对这一版本的指南与共识进行深度解读，我们可以更好地了解中国麻醉学的现状和未来发展方向，为临床工作提供更科学、精准的指导。
一、指南与专家共识的概述1. 2017版中国麻醉学指南的制定背景在中国医疗卫生事业发展的背景下，麻醉学科作为医学的重要学科之一，其发展受到了广泛关注。
2017版中国麻醉学指南是在国内外麻醉学研究的基础上，结合中国国情和麻醉学实践经验，由相关专家共同制定的权威性文件，旨在为中国麻醉学的发展提供科学指导。
2. 2017版中国麻醉学专家共识的重要性中国麻醉学专家共识是中国麻醉学领域的权威性文件，由一批具有丰富临床经验和学术造诣的麻醉学专家共同制定而成。
其发布标志着中国麻醉学科的发展进入了一个新的阶段，对于规范临床麻醉实践、提高麻醉学科的临床水平具有重要意义。
二、2017版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容1. 专家共识中关于麻醉技术的创新与应用2017版中国麻醉学专家共识在麻醉技术的创新与应用方面进行了深入探讨，包括新型麻醉药物的应用、麻醉机器人技术的发展等内容。
通过学习这些内容，我们可以了解到中国麻醉学科的最新发展动态，为临床实践提供更多的选择。
2. 指南对麻醉并发症的防治与处理措施在临床麻醉实践中，麻醉并发症是一项十分重要的内容。
2017版中国麻醉学指南对麻醉并发症的防治与处理措施进行了详细的阐述，包括术前评估、麻醉操作中的注意事项、术后处理等方面。
这些内容的学习和应用，对于提高麻醉学科的临床实践水平具有重要意义。
三、我的观点与理解个人认为，2017版中国麻醉学指南与专家共识的发布是中国麻醉学科发展的重要里程碑。
这一版本的指南和共识不仅覆盖了麻醉技术、麻醉并发症的防治与处理措施，还对麻醉学科的未来发展进行了展望，为我国麻醉学科的发展提供了全面的指导。
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抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1•间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）:是一种分子量在15 000~18 000 D 的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶川（AT- M）结合，增强后者对活化的凝血因子H、/、X、幻和百的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。
UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（Img鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。
UFH在低剂量（≤5000U ）使用时即可抑制IX a。
监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。
通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。
此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。
②低分子肝素（LMWH ） : LMWH的分子量为2000~10000 D ,皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。
LMWH具有很高的抗凝血因子X a 活性和较低的抗凝血因子H a活性。
针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。
预防剂量LMWH不显著改变aPTT,既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。
临床应用时无需常规监测aPTT;如需监测，使用抗因子X a活性单位。
LMWH较少诱发血小板减少症（HIT）。
LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。
常用的LMWH制剂有依诺肝素钠（克赛，低分子肝素钠）、那屈肝素钙（速碧林，低分子肝素钙）、达肝素钠（法安明，低分子肝素钠）等。
③选择性因子X a抑制剂：磺达肝癸钠（fondaparinux ）、利伐沙班（rivaroxaban ，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban ）等。
a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的X a选择性抑制剂。
磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。
磺达肝癸钠皮下注射后2h达峰，在健康人群半衰期为17h〜21h，但在肾功能下降患者，其半衰期会明显延长。
2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验指标（如aPTT、ACT、PT/ INR）,也不影响出血时间或纤溶活性。
其抗凝效果可预测。
其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。
b.利伐沙班(rivaroxaban ，拜瑞妥)：利伐沙班是一种高选择性直接抑制X a 的新型口服药物。
其通过抑制X a可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。
其抗凝效果维持1h~4h，消除半衰期5h~9h。
肾功能下降的患者其半衰期明显延长，可长达13h以上。
利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于血小板有影响。
其可延长PT及aPTT。
临床常规使用利伐沙班时，不需要监测凝血参数。
2. 维生素K拮抗剂(VKAS)常用药物为华法林。
华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子H、％、/、X的合成发挥作用。
华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。
口服华法林2~5mg∕d, 1d~2d起效，最大疗效多于连续服药4d~5d后达到，停药5d~7d后其抗凝作用才完全消失。
可通过PT和INR监测其抗凝效果，术前一天检测INR可评估其抗凝状态。
根据PT和INR的结果，以2~10mg∕d 维持。
手术麻醉前需停药4d~5d，大多数手术可在INR≤1.4时进行。
3. 直接凝血酶(因子H a )抑制剂①重组水蛭素衍生物，主要包括地西卢定( desirudin )、来匹卢定(IePirudin )、比伐卢定(bivalirudin )。
作为第一代直接凝血酶的抑制药物，其可逆地抑制游离和结合凝血酶。
该类药物可替代肝素，用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。
与肝素相比，水蛭素引起大量出血的风险明显降低。
其半衰期为0.5〜3h，肾功能不全患者半衰期明显延长。
该类药物使用期间需监测aPTT o②阿加曲班(argatroban ):阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可逆地抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子V、忸和XM的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用。
阿加曲班可延长PT及aPTT。
其消除半衰期为35min~40min ，停药2h〜4h后aPTT可恢复正常。
③达比加群(dabigatran ):是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂。
达比加群可抑制游离凝血酶，抑制与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。
达比加群单次剂量后达峰时间2h，半衰期8h，多次给药后半衰期可延长至17h , 80%的药物以原型从肾脏排出，肾功能衰竭患者禁用。
达比加群可延长凝血酶时间（TT）和aPTT。
（二）抗血小板药1. 环氧合酶（CoX ）抑制剂常用药物为阿司匹林。
其不可逆性抑制COX，从而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。
由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期内（7~10d ）时，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持COX功能正常。
阿司匹林的临床应用十分广泛。
2. ADP受体抑制剂如氯吡格雷（CloPidogrel ，波立维）、噻氯匹定（ticlopidin ，抵克力得）、普拉格雷（PaSUreI ）、替卡格雷（ticagrel）等。
常用药物为氯吡格雷。
氯吡格雷的活性代谢产物选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP ）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GP ∏b/ In a复合物的活化，因此抑制血小板聚集。
由于其结合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余寿命（大约为7〜10d ）受到影响。
氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。
服用氯吡格雷的患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。
ADP受体抑制剂常与阿司匹林一起用于冠脉支架植入术后治疗，称为双联抗血小板治疗。
冠脉金属裸支架术后需双联抗血小板治疗4周。
药物洗脱支架需双联抗血小板治疗6~12个月。
氯吡格雷停药5~7d后血小板功能才恢复正常，噻氯匹定停药10〜14d后血小板功能才能恢复正常。
普拉格雷停药7~9d后血小板功能才能恢复正常。
3 . GP Ilb川Ia 抑制剂阿昔单抗（abciximab ）、依替巴肽（eptifibatide ）、替罗非班（tirofiban ）常用药物为依替巴肽。
其通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的配体与GP ∏b/ In a的结合来可逆的抑制血小板聚集。
当静脉给药时，依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性。
依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。
4. 其他抗血小板药双嘧达莫（潘生丁）抑制血小板聚集，高浓度时可抑制血小板释放。
其常与阿司匹林合用于卒中的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。
（三）纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药包括链激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase ）、拉诺替普酶（Ianoteplase ）、葡激酶（StaPhyIokinase ）、替奈普酶（tenecteplase ）。
1. 链激酶链激酶为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。
2. 尿激酶尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子V和凝血因子忸等，从而发挥溶栓作用。
（四）中草药草本药物如大蒜、银杏、人参可能会增加出血。
目前尚无研究表明草本药物会增加手术出血和椎管内穿刺血肿的风险，但应警惕合用这些药物可能导致出血风险增加。
（五）选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIS和其他抗抑郁药SSRIS选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明（兰释）、帕罗西汀、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。
非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。
这些药物通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。
研究业已表明，SSRIS与NSAIDS、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。
二、临床常用止血功能检测指标患者术前服用抗凝或抗血小板药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来评估患者止血状态。
止血功能检测应作为术前常规检查项目，常用检查指标如下：（一）凝血酶原时间（PT）PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子V、叫、X缺陷。
（二）P T的国际化比值（INR）INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISl次方（IS：国际敏感度指数）。
INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。
目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。
（三）活化部分凝血活酶时间（aPTT）活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子忸、区、幻的缺陷或是否存在其相应的抑制物。
同时，aPTT也可用来凝血因子刈、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。