肠外肠内营养临床指南2006版1

肠外肠内营养临床指南（2006 版）第一部分总论第二部分成人营养需要量第三部分营养风险筛查（NRS）第四部分肠外营养素第五部分输注路径第六部分疾病营养支持一.术后糖电解质输液二.围手术期肠外营养三.围手术期肠内营养四.危重病五.成人烧伤六.胰腺炎七.短肠综合征与胃肠道瘘八.炎性肠病九.肝脏疾病与肝移植十.心血管疾病十一.神经性疾病十二.糖尿病Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）第一部分总论中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。

作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。

编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。

指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。

本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。

2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。

这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。

2006年版指南制订过程在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。

在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的共识。

2006年5月27日，CSPEN 在武汉召开了第二次“共识工作会议”，讨论营养输注系统共识。

裘法祖院士出席了本次会议，并且就指南编写的意义和方向做了指导，建议定期修订和核对，及时开展普及教育工作。

来自肠外肠内营养、儿科、外科、内科、护理、肿瘤科、烧伤科等专业的52位专家和部分二级医院的医师和护士，组成8个编写组，分别进行指南草案的制定和修订工作。

4月至8月间，有七个编写组先后召开了九次“共识”会议。

就本版指南的结构、证据分级和推荐意见分级，以及文献检索策略等方法学问题展开讨论，确定了工作方案，并就完成共识编写的时间表达成一致。

各组完成的共识提交至编写委员会支持小组。

由支持小组统稿后，经2006年9月2日常委审稿会审查后，完成指南（草案）。

指南（草案）提交中华医学会肠外肠内营养学分会常委，并于2006年9月14日召开CSPEN 常委、顾问、指南编委和二级医院医护人员共同参加常委扩大会议，按议事规投票表决。

若表决通过，指南将在06-09-15 及16的全国指南会议上，向公众介绍。

制订过程的时间进度，见表1。

表1 制定中国《成人患者肠外肠内营养临床指南》的时间进度制定2006年版指南的指南（Guidelines for CSPEN Guidelines）参照世界卫生组织（World Health Organization, WHO）《WHO指南编写指南》和AGREE 协作网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）发展的临床指南编写方法学原则，结合我国肠外肠内营养实践现况，建立指南制定的方法学原则[1-3]。

在AGREE协作网对全球18个临床指南项目质量评价所得到的方法学结果基础上，最终确立方法学细节。

●文献检索策略经支持小组讨论决定（1）检索文献为近十年发表文献。

（2）二级数据库为4个：Guideline ClearingHouse, Cochrane Library, SumSearch ; 一级数据库4个：Medline，EMBASE，SCI, 中国生物医学文献数据库。

（3）统一的推荐分级. 以牛津分类（Oxford Evidence-based Medicine, OCEBM）为基础的A, B, C, D四级分类。

详细限定条件见表2。

表2 证据检索——数据库和关键词●证据级别与推荐意见分级标准2005版指南推荐意见分级标准采用美国肠外肠内营养学会《成人和儿科患者肠外肠内营养指南》[ 4 ]三级推荐意见分级，但遗憾的是，ASPEN指南文中没有详细叙述证据级别和推荐分级的联系。

2006版ESPEN[5]肠内营养指南采用苏格兰学院间指南协作网SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN )分级标准，将证据分级转化为推荐分级[6]。

见表3。

表3 SIGN分级体系2006年版指南修订工作启动伊始，支持小组即对推荐意见分级作了充分的研讨与论证。

GRAD工作组（GRADE working group) 于2004年发表的一个对六种指南“推荐意见分级”的分析评价。

根据这一研究的结果，结合肠外肠内营养领域临床实际，支持小组发现牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)分级系统在操作的可重复性、清晰性等方面有优势。

与ESPEN所采用的SIGN分级相比较，OCEBM分级包括的证据类型更完全，在易用性相似的条件下，更准确。

例如，对于短肠综合征，肠外营养是“救命”措施，无法也不能用随机对照研究来评价。

这类治疗措施在OCEBM分级中，被划入1c类证据，从而能够转化为A级推荐。

而按照SIGN分类，则此类治疗措施难以归类，亦可能被归入低级证据。

支持小组认为，这样的分类和证据本身的强度不相适宜。

综上，结合OCEBM分级系统，对照GRADE工作组发展的“推荐意见分级系统评价标准”原则，最终确立了本版指南的推荐意见分级标准，见表4[7,8]。

表4 牛津推荐意见分级（OCEBM）撰写指南的结构本指南的结构(structure)参照美国肠外肠内营养学会《成人和儿科患者肠外肠内营养指南》和欧洲肠外肠内营养学会《肠内营养临床指南》[4,5]。

除总论外，每一章节均按照“背景”、“证据”、“推荐意见”的结构进行编撰。

背景部分包括该章节有关内容基本概念、研究和临床实践历史简述。

证据部分对检索文献进行描述和评价。

推荐意见部分，总结纳入证据，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。

有条件时对同类型研究进行Meta-分析。

根据证据级别，结合编写组专家的判断形成共识后，最终给出相应推荐意见。

●“共识”，“指南”（草案）和“规范”（草案）形成过程总论及各论均由相应编写组完成。

严格按照以上方法学进行编撰工作，通过系统的文献检索，收集支持证据（检索数据库见表2）。

按照表4评价证据质量和推荐力度分级。

分级系统基于证据力度，结合研究设计、质量以及临床一致性和实用性的评估，把证据等级转化成推荐意见分级。

最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究。

最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见。

不同推荐意见分级的内容，都尽可能将证据与专家讨论共识相结合，通过各工作组“循证共识会议”解决分歧。

●总论/ 各论的“共识”，“指南”（草案）和“规范”（草案）形成过程流程图裘法祖(普外科) 钟南山（呼吸科）●顾问委员会主席：樊代明（消化内科）委员(按姓名拼音为序)：纪立农（内分泌），李幼平（循证医学），刘大为（危重症医学），孙永华（烧伤），姚晨（医学统计学），翟所迪（药学）●编委会（以姓名拼音为序）蔡东联（临床营养）、蔡威（儿科）、曹伟新（肿瘤科）、陈良安（呼吸科）、陈鄢津（普外科）、陈伟（肠外肠内营养）、崔丽英( 神经病学)、贾汝梅（胃肠外科）、蒋朱明（肠外肠内营养）、江华（普外科）、江志伟（普外科）、刘洋（护理），马恩陵（肠外肠内营养）、石汉平（普外科）、石俊（危重病学）、陶晔璇（儿科）、王秀荣（肠外肠内营养）、韦军民（普外科）、夏宁（内分泌）、许媛（危重病学）、张澍田（消化病学）、周业平（烧伤），朱明炜（普外科）●编写委员会支持小组成员：蒋朱明、江华、陶晔璇、陈伟。

功能：负责文献支持、方法学发展、与各编写小组沟通和交流、推动进度、安排有关共识会议事项。

●参与“指南”和“规范”撰写和审稿的二级医院医护人员代表汪远碧（四川省第四人民医院护理）李玉风（北京市平谷区医院，内分泌）利益冲突声明以上参加人员均声明：未与任何利益相关公司签订顾问或咨询合同。

未持有任何利益相关公司的股票。

未持有任何与本指南涉及领域的专利。

资金来源中华医学会肠外肠内营养学分会提供研究费。

包括：翻译英文至中文的费用，网络通讯费用，支持小组的办公用品费用，部分参加会议人员的交通费用。

“共识会议”的会场等费用由工业界联络委员会(ILC) 成员提供, 用于租用会场、参加会议专家部分的住宿费用和部分参加会议人员的交通费用。

工业联络组的成员不影响指南制订的过程，不影响指南的主题或内容。

所有参与共识会议，指南和规范编写的人员均基于志愿工作. 并不从此项工作中领取现金或任何其他形式的报酬。

“指南”和“规范”2006版文本的产生为确保每位编写成员都能充分、平等地表达个人观点，同时能有效完成最终文本，指南最终文本的确定遵循多数决原则。

为确保此原则的实施，由支持小组依据中华医学会2005年4月制定的“议事规则”，参考《罗伯特议事规则》（Robert Rules of Order)完成对指南进行表决的“议事规则”。

表决指南草案的会议由常委会、指南编写委员会成员、各工作组成员、顾问委员会成员以及二级医院代表组成。

法定人数为超过应到人数的1/2，同意票超过半数（弃权票不记入投票人数）投票人数为通过，表决通过后的草案即为本姐的最终文本。

最终文本将在”分会”的年会上公开介绍。

指南和规范（草案）表决会议2006年本版指南将于2006年9月14日即天津会议的前一天，按照上述程序进行表决。

指南和规范出版与发行经由上述程序定稿后的指南将在〈中国临床营养杂志〉发表，也可能在〈中华医学杂志〉，〈中国医学论坛报〉，〈中华医学导报〉转载。

同时，将由人民军医出版社出版单行本。

指南和规范的定期更新和普及教育工作出版后的每一年，“分会”的审核人员将对该指南的每一章节进行有效性的再评估，使之适于新的科学证据。

同时做普及教育工作。

按照Cochrane协作网的原则，指南和规范每两年更新一次，一年审议和后效评估一次。

两年之内如指南和规范（草案）相关领域中若出现大量新证据，有改变原有结论的可能，则指南编写委员会将随时对指南进行修正和提前进行更新工作。