替罗非班在复杂冠脉病变介入治疗中的临床应用

替罗非班在复杂冠脉病变介入治疗中的临床应用目的：观察在复杂冠状动脉病变介入治疗中常规抗血栓基础上加用替罗非

班的临床疗效及安全性。方法：选择120例复杂冠脉病变择期PCI的患者，分为在常规抗血栓基础上联用静脉泵入血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组60例（替罗非班组为A组）和常规抗血栓组60例（对照组为B组）。观察30 d内急性或亚急性血栓发生率、严重出血发生率及轻度出血发生率等临床情况。结果：两组30 d急性或亚急性血栓发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；轻度出血发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组均无严重出血发生。结论：对于冠脉病变比较复杂的患者，在常规抗凝基础上，术中和/或术后可以考虑联合静脉应用替罗非班，加强抗血小板治疗，能够降低急性或亚急性血栓事件的发生，且安全性良好。

标签：替罗非班；经皮冠状动脉介入；血栓形成

经30多年的发展，介入治疗已经成为治疗冠心病的三大方法之一。近几年来随着介入医疗器械的不断改进以及介入经验的不断积累，特别是药物洗脱支架（DES）的出现大大降低了支架内再狭窄发生率，冠脉内支架植入术越来越多地应用于冠心病的治疗，但是，随之而来的是更具威胁的支架内血栓发生率的明显增加，同时随着更多的复杂冠脉病变患者实施PCI治疗，在这部分患者中，有着更高的血栓发生率。为此，笔者观察复杂冠脉病变患者介入治疗中及治疗后，在常规抗血栓基础上联用替罗非班取得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年12月-2013年4月收治的120例复杂冠脉病变择期PCI的患者，所有患者均事前评估出血风险，有以下出血高风险因素者不纳入试验[1-2]：年龄>75岁，女性且体重180/110 mm Hg，急性心包炎，已知的对替罗非班中的任何成分过敏者。将患者随机分为替罗非班组为A组和常规抗血栓对照组为B组。A组60例，其中男44例，女16例，年龄42～75，平均（64.5±6.4）岁；B组60例，其中男42例，女18例，年龄45～74，平均（63.5±5.7）岁。A组中合并糖尿病12例，高脂血症30例，左心室射血低下8例，长病变且支架长20例，小血管病变8例，富含血栓或脂质病变24例，双支架植入2例。B组中合并糖尿病13例，高脂血症28例，左心室射血低下7例，长病变且支架长18例，小血管病变7例，富含血栓或脂质病变21例，双支架植入1例。两组患者的年龄、性别、体重指数等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），同时合并有以下情况：高脂血症、糖尿病、左心室射血低下、长病变、小血管病变、弥漫迂曲钙化病变、富含血栓或脂质病变等血栓形成高危因素，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 给药方法

两组术前均常规使用阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素（立迈青）三联抗栓治疗。A组术中或术后给予冠脉内或静脉内欣维宁治疗，对于血栓负荷较重的先以10 μg/kg的剂量，原药稀释1倍后通过指引导管冠状动脉内给药，随后以0.075 μg/（kg·min）的剂量维持静滴48～108 h。笔者经验是半量使用，最后替罗非班剩余剂量不多时逐渐减量使用，每2 h减3 ml/h，直到泵完为止。A组和B组术后都继续阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素（立迈青）。其他辅助治疗根据病情给予硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、他汀类、钙离子拮抗剂等药物。

1.3 改良的TIMI出血标准

将出血分为严重或轻微。严重出血为需要输血或延长住院时间的出血，或血红蛋白水平下降超过3 g/dl的出血。除此之外为轻微出血。

1.4 检验指标

监测心电图变化，查血常规、尿液及大便潜血，抽血监测心肌酶谱。

1.5 观察项目

观察心绞痛发生情况，发生急性或亚急性血栓时急诊复查冠脉造影；观察颅内、皮肤、黏膜、咯痰、呕吐物、大便及尿内有无出血情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0软件包对数据进行统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间数据比较采用t检验，率的比较采用字2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访和比较A组及B组患者住院期间、术间及术后1个月的时间段内急性或亚急性血栓发生率、严重出血发生率及轻度出血发生率，结果表明，B组在术后1个月内急性或亚急性血栓发生率明显多于A组；B组急性或亚急性血栓发生率为10.0%，A组为1.6%，两组比较差异有统计学意义（P=0.032）。两组在住院期间及术后1个月内均无心源性猝死发生，两组术中、术后1个月患者均无严重大出血并发症，如脑卒中和上消化道出血需要输血治疗等，可能与观察的样本量有关系。两组出血并发症主要为齿龈出血、皮肤黏膜的瘀血、尿及大便潜血阳性，后经调整替罗非班剂量或停用均逐渐停止出血。A组穿刺点渗血1例，牙龈出血8例，鼻出血2例，尿血阳性1例，大便潜血1例，出血发生率21.7%；B 组牙龈出血1例，大便潜血1例，出血发生率3.3%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

复杂冠脉病变包括以下两个方面，从病变的形态学来看，复杂冠脉病变包括左主干病变、分叉病变、严重迂曲弥漫性病变、慢性闭塞病变、富含血栓脂质病变、严重钙化病变、开口病变、多支血管病变等；从功能学和患者整体情况来看，复杂冠状动脉病变还包括糖尿病、合并肝肾功能不全、合并左心功能不全、冠状动脉旁路移植术后需要再次血运重建等情况。急性或亚急性血栓形成的危险因素包括以下可能因素，肾功能不全、分叉病变、糖尿病、LVEF低下、支架长度等[3-5]。从以上可以看出，复杂冠脉病变的情况不仅降低经皮冠状动脉介入术的成功率，同时还都可能是增加支架内血栓形成的危险因素。应该重视复杂冠脉病变，发现血栓形成高危因素，预防致命性药物洗脱支架植入术后血栓形成事件。目前，临床常规使用双联抗血小板药物即阿司匹林和氯吡格雷联合预防冠状动脉支架术后血栓形成。在导致血小板聚集的众多通路中，阿司匹林、氯吡格雷等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集。同时临床上还存在着一定的阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗，仍不能避免支架内血栓形成。替罗非班作为一种新型的抗血小板药物，是高效、高选择性的可逆性非肽类血小板糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，作用于血小板聚集的最终的唯一通路，竞争性占据GP Ⅱb/Ⅲa受体，阻止纤维蛋白原与GP Ⅱb/Ⅲa受体结合，从而最快速、最完全地抑制血小板聚集（静注后5 min起效，30 min后可达到90%以上的血小板抑制率）。有较多的临床试验已经验证了各种PCI术后使用替罗非班的有效性及安全性[6]。对于复杂冠状动脉病变行PCI术后，在排除高出血风险患者外，在常规抗栓的基础上加用替罗非班可以更明显地降低支架内血栓形成率，减少致命性心血管事件的发生。在临床上按常规量的半量泵入使用[7-8]，同时在接近替罗非班使用目标时每2 h逐渐减量使用的方法，较常规量明显减少出血并发症的发生率，改善了冠状动脉支架术后患者预后。

参考文献

[1]范喜梅，刘玉新，高丽.PCI术后出血因素的分析及对预后的影响[J].中国实用医药，2011，6（25）：220-221.

[2]沈杰，张奇，张瑞岩，等.替罗非班在急性冠状动脉综合症患者中应用的安全性和出血相关因素分析[J].临床内科杂志，2007，24（1）：14-17.

[3]周圣华，卢才义.药物洗脱支架血栓形成的防治进展[J].国际心血管病杂志，2009，3（64）：199-201.

[4]简斌，杨晓蕾，黄郁，等.药物洗脱支架植入术后支架内血栓形成的临床分析[J].昆明医科大学学报，2012，12（33）：117，140.

[5]张奇，沈卫峰.药物洗脱支架年代支架内血栓再评估[J].国际心血管病杂志，2007，34（6）：415-418.

[6]Winchester D E，Wen X，Brarley W D，et al.Efficacy and safety of