“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故
基于7·23甬温线特别重大铁路交通事故的工程伦理分析
基于7·23甬温线特别重大铁路交通事故的工程伦理分析案例描述2011年7月23日，本是平常无异的一天，却成为了中国高铁行业的极为黑暗的时刻。
在当天晚上19时30分左右，在遭受多次雷击后温州南站列控中心保险管F2熔断，进而导致温州境内高铁的自动闭塞系统发生故障，每一个分区里都显示绿灯，表示前面分区无车行驶。
另外，列控中心的通信系统也受到影响，默认为红光带，即有车占用。
在两类故障未及时得到修复的情况下，上海铁路局调度员分别通知D3115列车、D301车发车，从而促使D301次与D3115次动车组在行驶至轨道电路发生故障的温州南站5829AG轨道区段发生追尾，导致D301的第1-5节车以及D3115的第15、16节车发生脱轨。
据统计，40人罹难，172人受伤，整条线路被迫中止营运32小时35分，直接经济损失19371.65万元，是中国高铁开通运营后发生的最严重故障。
经调查，造成该事故的主因被判定为列控中心所采用的LKD2—T1型设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患，该设备是由通号集团所属的通号设计院研发和生产。
设备问题隐射出的是工程伦理的被忽视，倘若前期有严格的上道使用审查，尽早进行返厂升级，就可以避免此次事故的发生。
除了重大生命和财产的损失，事故后全国乃至全球各种流言蜚语的传播则让中国高铁陷入更大的黑暗中。
一、案例重构虽然已经过去10余年，“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故依旧是中国铁路史上挥之不去的噩梦。
相较于造成72人死亡、416人受伤的08年胶济铁路事故的，以及造成41人死亡的11年京珠高速路上卧铺客车燃烧事故，这次事故也不是伤亡最多的，但是，这起甬温线事故之所以成为焦点，主要是因为发生的是动车事故，而且当时中国高铁还发展起步没几年，外界对高铁行业还是存在一定的质疑。
重新对“7.23”甬温线事故进行分析，存在于其中的工程伦理问题也是多方面的。
（1）在雷暴天气中，为何被雷击就导致通号设计院提供的LKD2—T1型列控中心设备故障，保险管F2熔断？设计初期难道没有针对各种极端天气环境进行考量么？没有防雷设施么？此外，列控中心设备故障后，软件层面以及硬件层面是否有设置防护措施呢？（2）通号设计院提供的LKD2—T1型列控中心设备存在如此设计缺陷和重大安全隐患，原铁道部招标之时流程是否合理？是否存在违规行为？（3）列控中心信号与轨道电路传输的CAN在雷击的影响下总线阻抗下降，使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障，造成5829AG轨道电路发码异常，在无码、检测码、绿黄码间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示5829AG区段“红光带”。
精编甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
汇报人：日期:contents •事故概述•事故原因分析•事故责任认定•事故教训与整改措施•结论与建议•相关附件与附录目录01事故概述发生时间发生地点事故发生时间与地点D3115次列车司机、调度员、温州南站相关人员以及D301次列车上的旅客等。
涉及单位中国铁路上海局集团有限公司、温州南站、D3115次和D301次列车所属的铁路公司等。
涉及人员事故涉及人员与单位VS间接影响社会影响直接经济损失事故造成的损失与影响02事故原因分析列车司机在紧急情况下操作不当，未能及时采取有效措施避免事故发生。
操作失误设备故障铁路管理部门对安全管理工作重视不够，导致安全制度不落实、安全检查不到位等问题。
培训教育不足列车司机和相关工作人员缺乏必要的安全培训和应急演练，对突发情况应对不足。
天气条件线路条件其他相关原因分析03事故责任认定责任单位与责任人认定责任单位责任人认定法律责任认定刑事责任根据调查报告，涉嫌犯罪的责任人应承担刑事责任，包括温州南站的站长、值班人员和相关铁路部门的领导。
民事责任责任单位和责任人应承担相应的民事责任，包括对遇难者家属的赔偿和对受伤人员的治疗费用承担。
行政处罚相关责任单位和责任人将面临行政处罚，包括罚款、吊销执照或撤职等。
要点一要点二问责制度政府和铁路管理部门需要建立完善的问责制度，对事故责任进行严格追究，以防止类似事故再次发生。
行政处罚与问责04事故教训与整改措施0102总结词缺乏有效的安全管理制度缺乏严格的安全检查制度安全培训不足整改措施030405安全管理方面的问题与整改措施技术设备落后总结词设备维护不当设备更新缓慢整改措施事故发生时，相关设备存在故障，未能及时发现并处理，给事故的发生提供了条件。
铁路部门的设备更新缓慢，未能跟上技术的发展，存在一定的安全隐患。
加强设备维护保养，及时更新老旧设备，提高设备的安全性和技术水平。
应急响应不及时整改措施05结论与建议事故原因人员伤亡社会影响责任归属结论总结对列控中心设备进行全面排查和升级，完善设备设计和软件漏洞，提高设备技术改进加强科技创新和研发，推动铁路运输行业的智能化和自动化发展，提高运展望未来加强设备维护管理的规范化和制度化，建立完善的安全管理体系，防止类似事故再次发生。
7.23高铁事故调查报告
7.23高铁事故调查报告篇一：事故解析事故解析京沪线动车事故回顾初步分析无论是雷击铁轨造成故障，还是路段上突然有车停驶，在调度部门的屏幕上，都应该立刻出现刺眼的“红光带”，调度中心可以立刻指挥后车停止运行。
显然，这层安全策略没有起作用。
接下来，即便是雷击停车，前车司机还可以在第一时间将停车地点及目前概况向调度中心报告，无论是用列车自带的通讯系统或“对讲机”显然，这层安全策略也没有起作用。
是的，根据目前情况来看，在D3115停下来之后，不知是前车人员的责任，还是调度中心的责任，导致后车没有及时收到这一消息。
而此时，同样晚点的D301次，正在以极高速度向前车驶来。
CTCS-2列车控制系统，设计之初就是用来做“制动”的。
列车在CTCS-2下，会被自动监控速度，一但速度过高，造成本车与前车的距离低于“离前车紧急制动的安全距离”，列车将被自动减速。
按理说，当前车突然停驶后，后车的自动控制系统将自动报警，并立刻停止运行。
显然，这层安全策略没有起作用。
国务院事故调查组：“7·23”动车追尾因温州南站信号设备设计存严重缺陷根据初步分析，前车 D3115减速运行后，闭塞信号经由钢轨传送给后续设备，安装在地面的信号灯并应该显示为红灯，但却错误显示为绿灯，调度人员也没有发出预警，引发追尾事故。
调查组表示存在设计缺陷的信号设施。
事故信号的还原分析事故信号错误，初始信号：车站 [红区] A车 [红区] [绿区] B车，调度发信号让A车进站，正常信号显示是车站 [绿区] A车 [红区] [绿区] B车，但信号错误显示为：车站 [绿区] A车 [绿区] [红区] [绿区] B车，红区过短甚至没有，B车行驶看到的全是绿区或者短暂遇红区后又突然变成绿区，最终造成追尾。
事故主要4方面的问题根据他们的汇报，这次事故主要是由于温州南站的信号设备在设计上存在严重的缺陷，致使在雷击下红灯变成绿灯显示（错误）造成的，主要的问题有四个方面：一是电路设备发生故障以后，值班人员没有意识到信号有可能发生错误，说明他们的安全性和责任性不强。
7·23甬温线特别重大铁路交通事故
马航MH370
MH370为马来西亚航空公司航班，由吉隆坡国际机场 飞往北京首都国际机场。MH370航班上载有227名乘客（其 中中国大陆153人，中国台湾1人），机组人员12名。 2014年10月10日，澳大利亚交通安全局发布的关于马 航MH370的中期报告确认，MH370航班可能因为燃油耗尽在 印度洋上方低速盘旋后最终坠入海面。2015年1月29日，马 来西亚民航局宣布，马航MH370航班失事，并推定机上所有 239名乘客和机组人员已遇难。
陆海空
关于人类交通方式
7· 23甬温线特别重大铁路交通事故
宣讲者：马柯 班级：材料工程三 学号：17722588 课程：工程伦理 日期：2017.9
7· 23甬温线特别重大铁路交通事故
2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由 北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115 次列车发生动车组列车追尾事故。此次事故已确认共有六节车厢脱 轨，即D301次列车第1至4位，D3115次列车第15、16位。造成40 人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失 19371.65万元
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工程伦理课有感
课程虽短，但却余韵无穷。 古人云，“以史为镜，可以知兴替”。工程伦理课即是一 门以史为镜的课程。通过分析，演绎一系列重大事件，例如交 通事故，工厂爆炸事故，以及军事布防事件，桥梁道路坍塌事 件等等，从这些时空上看似无甚联系的事件中总结出许多必然 的道理。这些道理是社会统筹学的，历史规律性的。它能指导 社会的进一步统筹，分工，控制，以及反馈机制。其重要性是 不言而喻的。 我相信历史一直再重演，人类无法 战胜历史规律。一个人 的胜利就在于对于自己本身，能够让历史的悲剧减少一点。这 已经是极大的成功了。 通过这门课，学生进一步提高了自身的自主学习能力，表 达能力，互动能力，以及沟通能力。我相信每一位学生都有所 学，且所学皆不相同。
甬温线特别重大铁路交通事故对高铁板块股价的影响
甬温线特别重大铁路交通事故对高铁板块股价的影响一、基本情况7·23甬温线特别重大铁路交通事故经过2011年7月23日晚上20点30分左右，北京南站开往福州站的D301次动车组列车运行至甬温线上海铁路局管内永嘉站至温州南站间双屿路段，与前行的杭州站开往福州南站的D3115次动车组列车发生追尾事故，后车四节车厢从高架桥上坠下。
截至25日18时，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故遇难人数已增至39人。
据温州市有关方面介绍，第39具遇难者遗体是在现场挖出的。
到25日18时止，此次事故共造成39人死亡，其中初步确定身份的有38人。
此外，住院192人，其中重症12人。
事故前高铁行业状况1. 我国高铁运营状况目前,我国已有6920营业公里高速铁路投入运营。
其中,新建时速250公里及以上的高速铁路有4044营业公里,包括时速350公里的京津城际铁路、武广高速铁路、郑西高速铁路、沪宁城际高速铁路,时速250公里的合宁、合武、石太、济青、甬台温、温福、福厦客运专线及成都至都江堰。
由此可以看出，我国高速铁路的发展，不仅为人们出行提供了极大便利，而且带来了人们生活方式的改变，赢得了社会各界的赞誉。
2.我国高铁未来前景随着我国高速铁路以令世界惊奇的“中国速度”迅速崛起，中国高铁不仅展现出中国铁路建设和管理的智慧，更向世界展示出一张“中国名片”，越来越多的国家和地区开始关注我国高速铁路发展。
有关专家表示，中国的高铁建设技术和高铁工程质量实现了从量变到质变的飞跃，中国高铁在设计、建设、制造方面也拥有绝对优势。
随着京津、武广、郑西、京沪等等一条条高铁的建成与运行，让世界刮目相看。
目前，中国成为世界上拥有高铁里程最长的国家，中国铁路部门在修建高铁方面已经积累了丰富的经验，也是高铁建设史上一笔财富。
因此，加快高铁建设，让高铁贴地安全飞，给老百姓出行带来许多方便，给各地城市经济快速发展增加腾飞的翅膀，拥抱新的生活。
723动车事故分析及思考
723动车事故分析及思考723动车事故是中国铁路史上一次严重的安全事故，发生在2011年7月23日，涉及甬温线（宁波至温州）的动车组列车。
这次事故造成40人死亡，171人受伤，其中还包括一名外籍旅客。
根据官方的事故报告，事故起因主要为设备故障和人员失误。
以下是对这次事故的分析和思考。
首先，设备故障是导致这次事故的主要原因之一。
根据调查，事故发生时，动车组的牵引系统存在故障。
具体来说，动车组的受电弓（电力机车设备，用于将电流从接触网引入机车）出现了故障，导致其与接触网之间的接触不良，进而引发了事故。
此故障的原因可能为制造商的质量控制问题，或者是设备在日常维护中未得到妥善的保养和修复。
其次，人员失误也是导致事故的重要因素。
根据报告，当时动车组的相关操作员并没有及时发现并处理牵引系统的故障。
再者，相关工作人员在执行任务时并未严格遵守操作规程，甚至在非必要情况下进行了错误的操作，导致了事故的发生。
这种人员失误表明了铁路公司在员工培训和安全管理方面存在的漏洞。
另外，从这次事故中我们还可以看出，中国高速铁路的发展在安全性与设备质量上仍需要进一步提高。
尽管中国高速铁路在发展速度和总长度上都有很大进步，但是安全性能和技术水平却并非简单增加投入就能提升的。
铁路管理部门和相关企业应该在铁路建设和运营中加强安全管理，提高设备的可靠性和稳定性。
特别是在新技术的开发和应用上，必须要进行全面的实验验证和安全检测，以确保其安全性。
然而，尽管723动车事故带来了沉痛的教训，但也催生了中国铁路安全性能的提升。
事故发生后，国务院下发了《关于加强动车组和电力机车牵引设备安全管理工作的通知》，要求对动车组和电力机车牵引设备的安全管理进行全面排查和整改。
此外，中国铁路总公司也加强了对动车组设备的日常维护和检修工作，并加大了对违规操作的处罚力度。
这些措施的实施，有效地提高了中国高速铁路的安全性能。
除了铁路部门的安全管理措施外，公众对铁路安全问题的关注度也得到了提高。
甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
04
事故防范措施
Chapter
加强安全管理
建立健全各项安全管理制度
01
包括行车安全、施工安全、消防安全等制度，确保各项安全工
作有章可循。
加强安全检查和隐患排查
02
定期组织安全检查和隐患排查，及时发现和消除安全隐患。
强化安全教育和培训
03
加强员工的安全教育和培训，提高员工的安全意识和技能水平
。
完善应急预案
初步调查
事故发生后，相关部门立即组织初步调查，了解事故现场 情况、列车运行情况、人员伤亡情况等。
调查会议
调查组召开多次会议，对事故原因、责任等进行深入分析 和讨论。
调查结果
列车脱轨
调查结果显示，事故发生时，列 车在行驶过程中突然发生脱轨，
导致列车颠覆倾覆。
设备故障
调查发现，列车的自动控制系统 存在故障，未能正常工作，导致 列车行驶速度过快。此外，轨道 上也存在一些缺陷，如道岔尖轨
调查结果显示，铁路管理部门的技术 水平相对较低，无法满足铁路安全运 行的需求。例如，自动控制系统的设 计存在缺陷，导致系统无法正常工作 。
03
监管力度不够
铁路安全监管部门对铁路管理部门的 监管力度不够，未能及时发现和纠正 存在的问题，也是导致事故发生的原 因之一。
03
事故责任认定
Chapter
责任单位与人员
01
制定完善的应急预 案
针对不同类型的突发事件，制定 相应的应急预案，明确应对措施 和责任人。
02
加强应急演练
03
建立应急救援队伍
定期组织应急演练，提高应急处 置的能力和水平。
建立专业的应急救援队伍，配备 先进的救援设备和器材，确保能 够及时有效地处置突发事件。
“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。
受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。
7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。
7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一
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“723”甬温线特大事故54名责任人受处理
“723”甬温线特大事故54名责任人受处理第一篇：“723”甬温线特大事故54名责任人受处理“7·23”甬温线特大事故54名责任人受处理“7·23”甬温线特大事故54名责任人受处理刘志军张曙光负主要领导责任，通号集团总经理马骋已因病去世不再究责国务院近日批复了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。
经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
铁道部原部长刘志军等54名事故责任人员受到严肃处理（见右表）。
通号集团公司总经理、通号股份公司董事长马骋，鉴于已因病去世，不再追究责任。
对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。
7·23”甬温线特别重大铁路交通事故造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。
事故有关责任人处理情况刘志军，铁道部原部长、党组书记。
对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，另案一并处理。
张曙光，铁道部原副总工程师、运输局原局长，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长。
对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，另案一并处理。
陆东福，铁道部副部长、党组成员。
给予记过处分。
季学胜，铁道部科学技术司司长、党总支书记，2007年8月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼客运专线技术部主任。
给予撤职、撤销党内职务处分。
徐啸明，广州铁路（集团）公司董事长、党委书记，2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼基础部主任，2006年6月任铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长。
给予撤职、撤销党内职务处分。
何华武，铁道部总工程师，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室主任。
给予记过处分。
7.23动车事故报告
7.23动车事故报告“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告国务院“7〃23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组二一一年十二月二十五日目录一、基本情况 .................................................................................... 5 （一）事故线路情况 .................................................................. 5 （二）事故列车及司机情况...................................................... 6 （三）事故相关设备情况.......................................................... 7 （四）事故地区气象情况.......................................................... 8 （五）事故地段治安情况.......................................................... 9 （六）事故相关单位情况 .......................................................... 9 （七）LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况................. 13 二、事故发生经过.......................................................................... 15 三、事故应急处置情况.................................................................. 21 四、事故原因和性质...................................................................... 31 （一）事故原因........................................................................ 31 （二）事故性质 ........................................................................ 32 （三）事故暴露出各有关方面的主要问题 ............................ 32 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议...................... 40 （一）建议免于追究责任人员................................................ 40 （二）建议给予党纪、政纪处分人员 .................................... 40 （三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 ........ 58 （四）建议对LKD2－T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿 . (58)1（五）建议对相关单位和人员进行行政处罚 ........................ 59 六、事故防范和整改措施建议 ...................................................... 59 （一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念................................................................................. 59 （二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 .... 60 （三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 ........ 62 （四）切实强化高铁技术设备研发管理................................ 63 （五）切实严把高铁技术设备安全准入关 ............................ 64 （六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训............ 65 （七）切实加强铁路安全生产应急管理 ................................ 67 （八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 .. (68)2“7・23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告2021年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失*****.65万元。
7·23事故调查报告
处理建议
（一）建议免于追究责任人员。 （二）建议给予党纪、政纪处分人员 （三）建议责成相关单位和主要负责人作出深 刻检查 （四）建议对LKD2－T1型列控中心设备研发 单位依法进行整顿 （五）建议对相关单位和人员进行行政处罚
事故原因和性质
（一）事故原因 经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属 通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混 乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行 职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型 列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁 道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、 上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州 南站上道使用。
基本情况
（一）事故线路情况 （重点） （二）事故列车及司机情况 （三）事故相关设备情况 （四）事故地区气象情况 （重点） （五）事故地段治安情况 （六）事故相关单位情况 （）LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情 七 况
（一）事故线路情况
甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长 282.38公里，为双线电气化铁路 。2008年11 月，铁道部鉴定中心印发了《关于甬温、温福 等运行时速250km/h铁路的客车到发线和无缝 线路等问题的复函》，将开通运行速度提升为 250公里/小时。该条铁路于2006年2月28日开 工建设，2009年9月28日投入使用，较批准工 期提前4个月。
“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查 报告
温州7.23动车事故调查报告介绍
事故发生前 的基本情况
2、事故列车及司机情况 ：D3115 和D301次列 车各项技术参数及车辆状况均正常 ;司机体格特 征正常；作业符合标准。 3、事故相关设备情况 ：因雷击致使温州南站 轨道电路4个发送盒损坏，造成轨道电路与列控 中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829 AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。 4、事故地段治安情况 ：事故现场未发现人为 破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设 施的痕迹
二、事故发生经过
多次雷击
LKD2-T1型列控中心设备采 集驱动单元采集电路电源回 路中的保险管F2熔断。熔 断前温州南站列控中心管辖 区间的轨道无车占用，因温 州南站列控中心设备的严重 缺陷，导致后续时段实际有 车占用时，列控中心设备仍 按照熔断前无车占用状态进 行控制输出，致使温州南站 列控中心设备控制的区间信 号机错误升级保持绿灯状态
上海铁路局 事故原因
有关作业人员安全意识不强， 在设备故障发生后，未认真正 确地履行职责，故障处臵工作 不得力，未能起到可能避免事 故发生或减轻事故损失的作用
温州南站列控中心 管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分 区防护信号错误地显示绿灯，向D301 次列车发送无车占用码，导致D301次 列车驶向D3115次列车并发生追尾
六、事故防范和整改措施建议
深入贯彻落实科学发展 观，牢固树立以人为本、 기회를 놓치지 않음 安全发展的理念 切实加强高铁技术设 备制造企业研发工作
切实严把高铁技术设 备安全准入关 切实强化高铁运输安 全管理和职工教育培 训
切实加强铁路安全生 产应急管理
事故防范和整 改措施建议
的管理 切实健全完善高铁安 全运行的规章制度和 标准 切实强化高铁技术设 备研发管理
五、事故暴露出的主要问题
质量安全案例PPT课件
•质量安全案例
•1
• “你一丝希望是我全部的动力，搭起我的手驻成你 回家的路基，无论你在哪里我都要找到你，血脉 能创造奇迹大山屹然举起，手拉着手我们生死不 离……”
• 7月25日20时，温州市世纪广场响起这样的诗朗 诵。此时，温州市殡仪馆里，等待辨认尸体的家 属脸色苍白，眼泪止不住的往下掉。已经确认亲 人过世的人瘫软在椅子上，哭得死去活来。
流，这令人痛心，更令人警醒。 • 铁道部部长盛光祖表示，将调查分析事故原因，
认真吸取事故教训，迅速行动，振奋精神，采取 坚决有力措施，认真开展安全大检查活动，全面 排查和消除安全隐患，坚决防止发生新的严重事 故，迅速稳定运输安全局面。
•质量安全案例
•7
事故原因：
• 7月28日上午，上海铁路局新任局长安路生，在 温州举行的事故调查组第一次全体会议上披露， 根据初步掌握的情况分析，这次事故是由于温州 南站信号设备在设计上存在严重缺陷，而存在设 计缺陷的信号设备由北京一家研究设计院设计。
•质量安全案例
•5
• 追问二：列车调度管理是否到位？
• 防止追尾，会有极为严格的安全操作、调度指挥 规范。即使雷击导致信号失灵，列车终究是归人 来管理。
• 这起事故应涉及信号系统和调度管理系统等方面 问题。
•质量安全案例
•6
• 追问三：平安能否不用鲜血来换？ • 这是一起不该发生的事故，遇难乘客的血不能白
• 至7月26日，本次事故共有39人罹难，192人住院， 其中重症12人。
•质量安全案例
•2
案例分析：质量事故•质量安全案例源自•3•质量安全案例
•4
“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故原因追 问
• 追问一：行车安全系统为何失效？ • 按照列车运行常识，无论是一般电力机车，还是
温州7.23动车事故调查报告介绍精编版
五、事故暴露出的主要问题
铁道部及其相关司局
1、铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度， 片面追求工程建设速度,对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善 ； 2、相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多 个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查； 3、铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全 ； 4、相关职能部门的职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能 ； 5、对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教 育培训情况监督检查不到位。
上海铁路局 事故原因
有关作业人员安全意识不强， 在设备故障发生后，未认真正 确地履行职责，故障处置工作 不得力，未能起到可能避免事 故发生或减轻事故损失的作用
温州南站列控中心 管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分 区防护信号错误地显示绿灯，向D301 次列车发送无车占用码，导致D301次 列车驶向D3115次列车并发生追尾
轨道电路与列控中心信号 传输的CAN总线阻抗下降 ，使5829AG轨道电路与 列控中心的通信出现故障 ，造成5829AG轨道电路 发码异常，在无码、检测 码、绿黄码间无规律变化 ，在温州南站计算机联锁 终端显示永嘉站至温州南 站下行线三接近（即 5829AG区段）“红光带 ”
二、事故发生经过
20时14分58秒通号Fra bibliotek计院在LKD2-T1型列控中心设备 研发中管理混乱
铁道部 事故原因
在LKD2-T1型列控中心设备 招投标、技术审查、上道使 用等方面违规操作、把关不 严，致使其在温州南站上道 使用
温州南站列控中心 采集驱动单元采集电路电源回路中保 险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再 更新，错误地控制轨道电路发码及信 号显示，使行车处于不安全状态
甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
安全管理不到位
监督检查不到位
管理原因分析
04
事故责任认定与处理
责任单位
根据调查报告，甬温线铁路交通事故的责任单位为相关铁路管理部门和运营单位。这些单位在事故中存在管理不善、监管不力等问题，导致事故发生。
加强设备研发与维护
加大对列控中心设备等关键技术的研发力度，提高设备的安全性和可靠性，同时加强设备的维护和更新。
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处罚力度
对于此次事故，相关部门已经加大了处罚力度，对涉事单位和责任人进行了严厉的处罚，以示对公共安全的高度重视。
刑事责任追究与处罚
行政责任追究
除了刑事责任外，相关责任人还将承担行政责任。这些责任人将受到降职、记过、警告等行政处罚，同时还需要承担相应的行政赔偿责任。
处理措施
对于涉事单位，相关部门已经采取了处理措施，包括撤销资质、罚款、暂停业务等，以维护公共安全和社会稳定。
02
调查过程中，对事故现场进行了多次勘察，包括铁轨、信号设备、车辆等关键部位的检查和分析，同时对相关人员进行问询和取证。
03
调查组还组织专家团队进行论证分析，利用先进的技术手段和设备进行检测检验，以还原事故现场、查明事故原因。
通过详细的调查和分析，调查组得出了事故的直接原因和间接原因。直接原因是列车司机在高速行驶过程中未及时采取有效措施导致列车追尾相撞。间接原因包括安全管理存在漏洞、应急处置不当等问题。
责任人确定
根据调查报告，相关铁路管理部门和运营单位的直接责任人和间接责任人均被确定为事故的责任人。这些责任人在事故中存在失职、渎职等问题，对事故的发生负有不可推卸的责任。
7.23甬温线特别重大铁路交通事故启示
教训与启示
1、目前中国油气骨干管道里程已突破7万公里，管道运输已成为继公路、 铁路、水运和航空之后第5大交通运输方式。 近年来，同铁路建设的 如火如荼类似，管道建设规模、速度不断提升，但伴随高速发展的管 道，所引发的工程质量问题、违反工程建设基本程序、有关法律法规 要求及其给管道后续正常的生产运行带来的一系列遗留问题摆在了各 级生产管理者的面前，也给管道的安全平稳运行带来了影响，企业要 发展，前提必须是安全，坚持科学发展，决不要带血的发展。
安全经验分享
“7.23”甬温线特别重大铁路交通事 故
启示
生产运行科 二O一O年七月
事故描述
北京时间7月23日20时27分，杭深线永嘉 至温州南间，北京南至福州D301次列车与 杭州至福州南D3115次列车发生追尾事故。 D301次列车第1至4位脱线，D3115次列车第 15、16位脱线。目前死亡人数已上升至39 人，受伤人数上升至192人。
生产运行科
事故原因初步分析
◆硬件设施： 温州南站信号灯设备设计上存在严重缺陷，遭雷击发
生故障后，本应显示为红灯的区间信号机错误显示为绿灯， 没有给后车提供应有的信号，相关调度人员也没有发出预 警，引发追尾事故。
◆管理漏洞： 温州南站值班人员安全意识差；值班人员对新设备的
关键部位性能不了解，未能及时有效地发现和处理问题， 暴露出教育培训薄弱；值班人员未按照值班规定进行故障 处理，未能有效防止事故发生；安检技术不到位，管理不 到位。
4、不断修订完善事故应急预案，扎扎实实的开展有针对性的应急演练， 提升处置各类突发事件的综合能力。
5、建设与国内一流天然气运营企业相适应的生产调度系统，确保安全 平稳输供气，各级生产运行部门还有很多工作需要认真思考、落实！
甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
事故造成了极大的社会心理影响，引起了公众对铁路交通事故的关注和不安 。
.1 对社会心理的影响
公众安全感下降
事故造成大量人员伤亡，给公众带来了极大的心理阴影和安全感下降。
舆论高度关注
事故引起了媒体和公众的高度关注，成为了当时社会热议的话题。
.2 对铁路交通的影响
铁路运输中断
事故导致铁路运输中断，对国家和地区的交通运输产生了较 大影响。
VS
管理原因
事故暴露出铁路部门在行车组织、调度指 挥、现场管理等方面存在的严重问题，主 要是安全生产责任不落实、安全管理不严 格、安全防范措施不到位。
建议
加强现场管理
铁路部门应该加强现场管理，落实 各项安全措施，提高行车安全的可 靠性。
加强调度指挥
铁路部门应该加强调度指挥，完善 行车组织，确保行车安全和运输畅 通。
事故涉及单位
事故主要涉及上海铁路局杭州客运段、温州南站、南京浦镇车辆有限公司、温州 西站等单位。
02
事故调查
调查过程
1 2
事故发生
2011年7月23日，甬温线铁路发生特别重大交 通事故，造成40人死亡，243人受伤。
成立调查组
国务院成立事故调查组，对事故进行全面调查 。
3
调查进展
调查组通过现场勘查、取证、检测和鉴定，历 时一个多月，完成了事故调查工作。
主要负责人的职务。
刑事追究
对涉嫌犯罪的责任人依法追究刑 事责任。
经济赔偿
对受伤人员及家属进行了经济赔偿 。
03
事故影响
经济影响
直接经济损失
事故造成大量人员伤亡和财产损失，直接经济损失巨大。
间接经济损失
事故导致铁路运输中断，对物流和供应链造成影响，间接经 济损失难以估量。
从“7·23”温州动车事故看我国公共危机的处理与善后
从“7·23”温州动车事故看我国公共危机的处理与善后摘要本文以“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故为例，分析我国在公共危机处理和善后过程中存在的问题，并提出了解决办法。
关键词“7·23”温州动车事故；公共危机；处理一、事件回顾2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的d301次列车与杭州站开往福州南站的d3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。
7月24日，铁道部对发生“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、分管工务电务的副局长何胜利予以免职，并进行调查。
7月24日22点45分，铁道部在温州召开新闻发布会，铁道部新闻发言人为事故道歉。
然而在此之前，此次特大交通事故于24日凌晨便已经宣布救援行动结束，24日下午就开始处理出事车厢、清理现场；在铁道部召开的新闻发布会上，发言人王勇平“这是生命的奇迹”“至于你信不信，我反正信了”等草率的言论，更被网友戏称为“高铁体”，不禁使公众对铁道部的认可程度大大下降。
2011年7月25日，国务院批准成立了国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组。
7月27日，温家宝总理主持召开国务院第165次常委会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，并对事故调查工作进一步提出明确要求，并强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。
然而直至2011年12月28日，国家安监总局才公布了对此次温州动车特大交通事故的调查报告。
二、事件反映的问题“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，我国政府在处理事故全过程中所表现出来的高度重视、敢于担当，积极回应，特别是首次通过网络对事故调查报告的全文公布等一系列举措，无不表明我国政府提出的“给人民群众一个真诚、负责任的交代”的基本理念绝非仅仅停留在口号层面，但在整个事件处理过程中，也不可避免的暴露出了我国在公共危机处理和善后的过程所存在的一些问题和弊端：（一）、草率结束救援工作、清理现场，违背公共危机处理的目标政府部门作为公共事务的管理者，其处理公共危机的最高目标是，在危机发生的紧急情况下，稳定社会，维持社会经济系统的正常工作，而在危机事件发生的紧急情况下，维持稳定的重要措施之一就是开展积极有效的救援。
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“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故
作者：
来源：《课堂内外·创新作文高中版》2012年第08期
话题展示
2011年7月23日20点30分，“研!”的一声闷响过后，温州城西永峰线K584瓯江大桥段一片死寂。
从北京南站开往福州站的D301次动车组列车与从杭州站开往福州南站的D3115次动车组列车发生追尾事故，后车四节车厢从高架桥上坠下。
这次事故造成40人死亡，约200人受伤。
事故发生后，国务院总理温家宝赶赴事故现场，对“7·23甬温线特大铁路交通事故”遇难者表示深切哀悼，并在现场举行新闻发布会。
强调事故救援工作从一开始就要以救人为首的原则，并强调铁道部一定要给人民一个负责任的交代，彻查事故真相。
温总理的表态，回应了当前民众最关切的内容：事故原因和善后处置。
而如何给民众一个负责任的交代，显然离不开透明、公正、独立的调查，希望有关事故调查机构和人员不负总理嘱托、不负民众期望。
不过，有些部门的表现，还是让人心存疑虑。
对此前备受质疑的“提前结束救援”的说法，铁道部一位负责人否认，称“现场指挥部没有任何人宣布停止救援”。
民众类似的疑问还有很多，其实，人们都希望看到事故背后的“真相”。
多维解读
一、经济发展，要速度更要安全。
无论对管理者还是对乘客，注重安全是一个再简单不过的常识。
京沪高铁发生故障后，《人民日报》已经说过一次。
不料，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故以几十条生命的代价，再次印证了这一点。
只有发展的高速度，却无高水平管理，必然就是高风险、高代价。
要知道，许多时候，灾难是人祸而非天灾。
就拿高速运行的动车组来说，我们大多数人和央视主持人白岩松一样，在感情上也愿意相信中国高铁尚处于磨合期。
加上雷电袭击导致了问题发生，但事实却告诉我们，安全比速度更重要。
公众希望解决乘车难，但公众并不都是有闲、有钱、外出旅游的人群，高铁居高不下的票价与公众的期待相去甚远。
而公众最为关心的高铁安全性问题。
更是接二连三出现故障和事故。
二、质疑与真相。
温总理说：“这起事故能否处理得好，其关键就在于能否让群众得到真相。
因此，处理的过程应当及时、准确地向群众发布信息。
”的确如此，事故的最终结论不能仓促得出，但这并不意味着，在调查的同时，不能逐步地公布相关的信息。
相反，及时、准确地传递信息，本身也是一种必要的、负责任的表现。
7月23日晚的动车事故已定格成很多人的惨痛记忆。
没有真相就难以达成谅解，就无法形成共识。
不弄清事故原因和真相，何以告慰那些死伤者?。