垂体瘤护理查房(2)

诊断 目标 措施
脑灌注异常：与术后脑水肿有关
及时发现脑疝先兆，配合治疗
1. 严密观察患者意识神志瞳孔变化，密切观察生命 体征，注重患者主诉
2. 保持病室安静，抬高患者床头15-30度 3. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物 4. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动 5. 如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引
效果评价 病人的营养基本得到满足
诊断 目标 措施
皮肤完整性受损危险：与术后长期卧床有关
患者皮肤完整
1. 保持床单位的平整干燥 2. 按时翻身拍背 3. 必要时建立翻身卡 4. 使用气垫床 5. 给予饮食指导，加强营养支持
效果评价 患者在院期间，皮肤完整
诊断 目标 措施
自理能力缺陷：与术后意识障碍有关
5. 必要时予雾化吸入 ，及时有效吸痰
效果评价 患者呼吸道通畅，血氧正常
诊断 目标 措施
有意外拔管的危险—与术后留置引流管有关
防止意外拔管
1. 妥善的固定各种引流管 2. 按时巡视病房，提高防范意识 3. 全麻未清醒或躁动的患者给予有效的肢体约束 4. 加强与患者的沟通，告知引流管的重要性 5 .意识不清躁动频繁地患者可汇报医师，正确的给 予镇静剂的使用
诊断
目标 措施
脑组织灌注异常：与颅内占位有关
密切观察患者病情，及时发现脑疝的先兆症状
1. 保持病室安静，抬高病人床头15-30度 2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物 3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动 4. 如病人出现便秘，遵医嘱及时应用缓泻剂，以免引
起颅内压增高 5. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，
注重患者主诉
效果评价 观察病情及时，患者未发生脑疝
诊断 目标 措施
舒适的改变:与颅内压增高有关
头痛减轻或缓解
1. 保持病室安静，抬高病人床头15-30度 2. 遵医嘱使用脱水降颅压的药物 3. 嘱患者保持情绪稳定，避免激动 4. 注意观察患者神志瞳孔变化，密切观察生命体征，
注重患者主诉 5. 分散患者的注意力，给予心理安慰
关 3. 疼痛：与手术切口有关 4. 有意外拔管的危险：与术后留置引流管有关 5. 营养失调-低于机体需要量：与机体能量消耗及摄入
不足有关
6. 皮肤完整性受损危险：与术后长期卧床有关 7. 自理能力缺陷：与术后意识障碍有关 8. 潜在并发症：尿崩症、颅内出血、感染、水电解
质紊乱、中枢性高热、视野视力障碍
效果评价 予保持病室安静，减少陪客，并给予心理护理后缓解
诊断 目标 措施
焦 虑:与担心疾病预后有关
降低因焦虑情绪导致的负面效应，使患者主动配合医 疗护理 1. 帮助病人查找引起焦虑的原因，进行心理疏导，使
其树立战胜疾病的信心 2. 向病人讲明疾病治疗及护理方面的知识，临床表现
、治疗措施、消除病人的顾虑，保持良好的情绪 3. 进一步与病人在心理上沟通，取得病人信任 4. 保持病房安静、整洁，避免不良刺激，减少病人的
效果评价 患者在院期间，未发生拔管
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诊断 目标 措施
营养失调：低于机体需要量——与机体能量消耗及摄 入不足有关
增进食欲，提高进食总热量
1. 静脉补充液体，维持水、电解质平衡 2. 指导合理饮食，术后4~6小时后可试饮水，若无呛
咳，饮食可渐由流质过度到半流，最后普食，提供 高营养、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，以利 于机体恢复 3. 记录24小时出入量，注意倾听患者主诉，监测电解 质情况，积极预防电解质紊乱的发生
效果评价 患者疼痛得到缓解
诊断
清理呼吸道低效：与患者无力咳嗽不能有效排痰
目标
患者呼吸道通畅-血氧正常
措施
1. 全麻末清醒者，取平卧，头偏向一侧，麻醉清醒后 给予抬高床头30度
2. 按时给予翻身、拍背。
3. 及时清除呕吐物，更换污染的衣物、床单被套
4. 讲解咳痰对预防肺部感染的重要性，教会病人有效 的咳痰方法
精神干扰 5. 观察病人的情绪变化，指导病人保持乐观的态度，
密切配合治疗及护理
效果评价 病人情绪稳定，积极配合术前检查
诊断 目标 措施
知识缺乏: 缺乏疾病的相关知识
使患者了解疾病的相关知识
1. 向病人介绍有关疾病知识，了解本病的基本治疗过 程及预后情况
2. 介绍有关检查、治疗的目的、意义及方法 3. 为病人及家属介绍术前准备(术前沐浴、备皮、更换
垂体瘤
查房目的
掌握垂体瘤疾病的基础相关知识 掌握垂体瘤疾病的潜在并发症的临床观察与处置 提升护士的现场处置能力
病史简介 疾病相关知识 潜在并发症 专科问题解析 前沿及进展
病史简介
患者江某，男，62岁，2014年12月23日劳累后突感头 痛头晕，以额部为主并持续性发作，同时伴有恶心呕吐，进食 后明显加剧，于12月25日急诊平车入院； 辅助检查： 1、头颅CT示“鞍区占位” 2、磁共振示：“蝶鞍可见软组织肿块，大小2.1X2.9mm，边缘 光滑，密度不均。可见点状钙化影”。 3、腹部彩超示胆囊结石。 初步诊断：
手术衣等)、术后护理情况及如何预防并发症 4. 向病人及家属介绍有关饮食(进食高蛋白、高热量、
高营养、易消化的饮食，术前禁食10-12小时，禁饮 6-8小时)、睡眠等方面的知识 5. 指导病人床上大小便
效果评价 病人对疾病治疗及护理有所了解，积极主动配合治疗
术后护理诊断
1. 脑灌注异常：与术后脑水肿有关 2. 清理呼吸道低效：与患者无力咳嗽不能有效排痰有
起颅内压增高
效果评价 患者未发生脑疝
诊断 目标 措施
疼痛—与手术切口有关
患者得到舒适，减轻疼痛
1. 及时评估患者疼痛的程度及部位 2. 汇报医师，给予镇痛药的使用 3. 生理的需要，帮助患者处于舒适的体位，经常变换
体位，按摩疼痛部位 4. 加强心理护理，建立良好地护患关心，主动关心体
贴患者，耐心听取患者的倾诉
垂体瘤
术前MRI.
病史简介
病史简介
入院后查体：T36.3℃,P80/分，R18次/分，BP124/76mmHg 神志清楚，双侧瞳孔约3.0mm，对光反应灵敏。右眼视物模糊， 左眼视力正常。无毛发增多或减少，二便正常，体重下降。
无药物过敏史 无既往病史
术前护理诊断
1. 脑组织灌注异常：与颅内占位有关 2. 舒适的改变:与颅内压增高有关 3. 焦 虑:与担心疾病预后有关 4. 知识缺乏: 缺乏疾病的相关知识