非小细胞肺癌的放射治疗详解
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17
非小细胞肺癌的术后放疗
• 切缘阳性 • N2和T4根治术后
不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺
门淋巴结转移、切缘不够
I、II期规范切除术后不建议常规放疗
18
19
20
源自文库1
22
胸部放射性损伤
一．放射性肺损伤 1.急性放射性肺病
25-30Gy后→急性渗出性改变→间质充 血、肺泡水肿→气体交换受阻 2.后期放射性肺纤维化（3个月后）
10
选择性淋巴结引流区预防性照射
• 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺 门也应包入 CTV 。
• 右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果 纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。 左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋 巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。
11
12
最好重新定位重新勾画靶区。
• 诱导化疗后的
– GTV 为化疗后的肺内病变范围+化疗前的受侵淋巴结区。 – CTV为化疗前的肺内病变范围+纵隔淋巴结受侵区域。
化疗
Carter 诱导化疗→同期放化疗±巩固化疗 SWOG 同期放化疗（PE）→巩固化疗（PE/D）
同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准 治疗模式。
16
非小细胞肺癌术前放疗
术前放疗可提高手术切除率，但没有明 显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗 取代。
肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前 放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周 围1.5~2.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵 膈淋巴结引流区。剂量40~44Gy。
13
局部晚期非小细胞肺癌的放疗
1.同期放化疗 2.诱导化疗+同期放化疗 3.同期放化疗+巩固化疗 4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗
14
Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC
15
RTOG 9410序贯放化疗VS同期放化疗 CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放
肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维 结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁 增厚管腔狭窄阻塞
23
胸部放射性损伤
3.与放射性肺损害有关的因素 （1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和
分割剂量、分割照射间的间隔时间
（2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、 全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环 磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新 碱、阿霉素等）、肺照射部位
6
放疗的靶区
• GTV--CT或PET/CT所示的病灶 • CTV--GTV外放6或8mm（腺8鳞6） • ITV--由于运动而导致的CTV形状变化的范围 • PTV--ITV外放3~5mm
7
放疗的剂量 60-70Gy
研究表明常规分割照射时，大于70Gy 的剂量有着更好的局控率。临床上建议 65~70Gy，至少不低于60Gy。
26
27
28
辅助检查——CT
胸部CT平扫：右肺上叶前段团块状影 ，内见不规则偏心性厚壁空洞，最大截面 直径约23mm，并纵隔淋巴结肿大，最大短 径10mm。
29
30
31
LN
32
LN
33
辅助检查——病理
• 经皮肺肿物穿刺活检病理： （右上肺）鳞状细胞癌。
34
诊断
• 根据2009国际肺癌研究学会（IASLC）公 布的第7版肺癌国际分期
选择性淋巴结预防照射目前仍存在争议，早 期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部 复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单 独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增 大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的 中心不预防照射淋巴引流区。
临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据 病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、 肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。
• 诊断：右上肺周围型鳞状细胞癌cT1N2M0， Ⅲa期
35
治疗依据
• 患者年龄大（74岁），高血压病史10年。 • NSCLC ⅢA期N2患者的手术切除有争议。 • 患者及家属拒绝手术。
根治性放疗
36
放疗计划设计
37
靶区定义
•大体肿瘤体积（GTV） •临床靶体积（CTV） •内移动靶体积（ITV） •计划靶体积（PTV）
38
GTV
• GTV：包括原发灶及转移淋巴结。 • 阳性淋巴结标准：
– 病理阳性； – PET提示阳性； – 短径≥1cm； – 短径<1cm但多个成簇集合。
• 肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。
39
GTV
• 肺不张及胸膜浸润
– 有条件的可借助PET以明确靶区范围。 – 肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，
24
胸部放射性损伤
二．放射性食管损伤 1.急性放射性食管炎（40Gy） 2.后期的放射性食管损伤（6个月） 三．放射性脊髓损伤 1.早期的放射性脊髓反应 Lhermitte’s征 2.后期放射性损伤 （1年以后）
25
胸部放射性损伤
四．其它放射性损伤 1.心脏损害 2.臂丛神经损伤 3.放射性肋骨骨折
大家好
1
非小细胞肺癌的 放射治疗
2
治疗原则
• 综合治疗 • 选择依据：
患者机体状况 肿瘤临床分期
手术
化疗
NSCLC
放疗
生物 靶向
3
非小细胞肺癌的治疗原则
• I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、
年龄等原因不能手术者行根治性放疗
• IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗 • IIIA期（N2）~IIIB：放化疗综合治疗 • IIIB（胸腔心包积液）~IV期：化疗加姑息放疗
4
放疗的适应症
1.术前放疗 IIIA期、局部晚期 2.术后放疗 大体残留、肺门或纵膈淋巴结阳
性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静
脉压迫综合征
5
早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗
1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者
放疗的5年生存率：25~30%
8
• RTOG9311研究项目结果显示：如果37% 的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗 的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织 受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达 到90.3 Gy。
9
淋巴结引流区的放疗
1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影
像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射
非小细胞肺癌的术后放疗
• 切缘阳性 • N2和T4根治术后
不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺
门淋巴结转移、切缘不够
I、II期规范切除术后不建议常规放疗
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源自文库1
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胸部放射性损伤
一．放射性肺损伤 1.急性放射性肺病
25-30Gy后→急性渗出性改变→间质充 血、肺泡水肿→气体交换受阻 2.后期放射性肺纤维化（3个月后）
10
选择性淋巴结引流区预防性照射
• 如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺 门也应包入 CTV 。
• 右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果 纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。 左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋 巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。
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最好重新定位重新勾画靶区。
• 诱导化疗后的
– GTV 为化疗后的肺内病变范围+化疗前的受侵淋巴结区。 – CTV为化疗前的肺内病变范围+纵隔淋巴结受侵区域。
化疗
Carter 诱导化疗→同期放化疗±巩固化疗 SWOG 同期放化疗（PE）→巩固化疗（PE/D）
同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准 治疗模式。
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非小细胞肺癌术前放疗
术前放疗可提高手术切除率，但没有明 显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗 取代。
肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前 放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周 围1.5~2.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵 膈淋巴结引流区。剂量40~44Gy。
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局部晚期非小细胞肺癌的放疗
1.同期放化疗 2.诱导化疗+同期放化疗 3.同期放化疗+巩固化疗 4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗
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Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC
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RTOG 9410序贯放化疗VS同期放化疗 CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放
肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维 结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁 增厚管腔狭窄阻塞
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胸部放射性损伤
3.与放射性肺损害有关的因素 （1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和
分割剂量、分割照射间的间隔时间
（2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、 全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环 磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新 碱、阿霉素等）、肺照射部位
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放疗的靶区
• GTV--CT或PET/CT所示的病灶 • CTV--GTV外放6或8mm（腺8鳞6） • ITV--由于运动而导致的CTV形状变化的范围 • PTV--ITV外放3~5mm
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放疗的剂量 60-70Gy
研究表明常规分割照射时，大于70Gy 的剂量有着更好的局控率。临床上建议 65~70Gy，至少不低于60Gy。
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辅助检查——CT
胸部CT平扫：右肺上叶前段团块状影 ，内见不规则偏心性厚壁空洞，最大截面 直径约23mm，并纵隔淋巴结肿大，最大短 径10mm。
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LN
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LN
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辅助检查——病理
• 经皮肺肿物穿刺活检病理： （右上肺）鳞状细胞癌。
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诊断
• 根据2009国际肺癌研究学会（IASLC）公 布的第7版肺癌国际分期
选择性淋巴结预防照射目前仍存在争议，早 期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部 复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单 独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增 大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的 中心不预防照射淋巴引流区。
临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据 病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、 肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。
• 诊断：右上肺周围型鳞状细胞癌cT1N2M0， Ⅲa期
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治疗依据
• 患者年龄大（74岁），高血压病史10年。 • NSCLC ⅢA期N2患者的手术切除有争议。 • 患者及家属拒绝手术。
根治性放疗
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放疗计划设计
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靶区定义
•大体肿瘤体积（GTV） •临床靶体积（CTV） •内移动靶体积（ITV） •计划靶体积（PTV）
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GTV
• GTV：包括原发灶及转移淋巴结。 • 阳性淋巴结标准：
– 病理阳性； – PET提示阳性； – 短径≥1cm； – 短径<1cm但多个成簇集合。
• 肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。
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GTV
• 肺不张及胸膜浸润
– 有条件的可借助PET以明确靶区范围。 – 肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，
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胸部放射性损伤
二．放射性食管损伤 1.急性放射性食管炎（40Gy） 2.后期的放射性食管损伤（6个月） 三．放射性脊髓损伤 1.早期的放射性脊髓反应 Lhermitte’s征 2.后期放射性损伤 （1年以后）
25
胸部放射性损伤
四．其它放射性损伤 1.心脏损害 2.臂丛神经损伤 3.放射性肋骨骨折
大家好
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非小细胞肺癌的 放射治疗
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治疗原则
• 综合治疗 • 选择依据：
患者机体状况 肿瘤临床分期
手术
化疗
NSCLC
放疗
生物 靶向
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非小细胞肺癌的治疗原则
• I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、
年龄等原因不能手术者行根治性放疗
• IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗 • IIIA期（N2）~IIIB：放化疗综合治疗 • IIIB（胸腔心包积液）~IV期：化疗加姑息放疗
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放疗的适应症
1.术前放疗 IIIA期、局部晚期 2.术后放疗 大体残留、肺门或纵膈淋巴结阳
性 3.根治性放疗 I、II期、IIIA期 4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静
脉压迫综合征
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早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗
1.高龄患者 2.严重内科合并症者 3.拒绝手术者
放疗的5年生存率：25~30%
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• RTOG9311研究项目结果显示：如果37% 的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗 的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织 受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达 到90.3 Gy。
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淋巴结引流区的放疗
1.淋巴结引流区预防性照射 2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影
像学检查阳性的淋巴结 3.选择性淋巴结引流区预防性照射