神经外科常见症状的观察及护理

光反应迟钝。
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Fra Baidu bibliotek
光反应消失，多见于病情危重或临终 时表现。
05
异常瞳孔
04.
肌力
肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉收缩的力量。
肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。
1.肌力分级
不能产生动作，肌肉有自主收 缩力。
不能对抗地心引力。 (肢体能在床面平行移动。)
一不动 二不抗
不能对抗阻力。 (肢体可以克服地心引力能抬离床面)
03
昏迷
意识丧失，对言语刺激无应答反应；可 分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。
012..以觉醒度为主的意识障碍
浅昏迷 浅昏迷
意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作， 对声、光刺激无反应，对强烈疼痛刺激尚可出 现痛苦的表情或肢体退缩等反应，但不能觉醒。
角膜反射、瞳 孔对光反射、眼球运动、吞咽反 射等可存在。
病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时 和数天。
02.
3.Glasgow昏迷量表
项目
状态
自发性睁眼反应
睁眼反应
声音刺激有睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应
任何刺激均无睁眼反应
对人物、时间、地点等定向问题清楚
对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、
地点等定向问题
语言反应
言语不当，但字意可辨
言语模糊不清，字意难辨
意识内容改 变为主的意
识障碍
意识模糊
表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减 少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应， 但低于正常水平。
谵妄
是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识 及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记 忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻 觉，睡眼觉醒周期紊乱，可表现为紧张，恐惧和兴奋不 安，甚至可有冲动和攻击行为。
02 运动训练
03
防跌倒坠床，加
保护性床栏，呼叫 器放在随手可及处 ，地面防湿防滑， 走廊厕所安装扶手 ，上肢肌力下降的 病人不要自行打开 水或用热水瓶倒水 ，行走不稳者用三 角拐杖等合适的辅 助工具。
安全护理
躯体活动障碍护理措施及依据
04.
2.护理措施及依据（有失用综合征的危险）
有废用 综合征 的危险
任何刺激均无语言反应
可按指令动作
能确定疼痛部位
运动反应
对疼痛刺激有肢体退缩反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）
疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）
疼痛刺激时无反应
分数 4 3 2 1 5 4
3 2 1 6 5 4 3 2 1
分数最低3分，最高 15分，分数越低，病情越 重。通常8分以上恢复机 会比较大，7分以后预后 较差，3-5分并伴有脑干 反射消失的病人有潜在死 亡的危险。
02.
4.护理措施及依据（有受伤的危险）
1
生活护理
1
气垫床或按摩床，保持床单位整洁、
干燥，减少对皮肤的机械性刺激，定时
给予翻身、拍背，预防压力性损伤。
2
做好大小便护理，保持外阴部皮
肤清洁，预防尿路感染。
3
注意口腔卫生，不能经口进食者
应当每天行口腔护理2-3次，防止口
腔感染。
4
谵妄躁动者加床栏，必要时做适
深昏迷
全身肌肉松弛、对外界刺激均无任何反应。 眼球固定，瞳孔散大。各种反射均消失。
大小便失禁，呼吸不规则，血压下降。 昏迷是病情危重的标志应积极寻找病因并
积极处理。
中昏迷
中昏迷
对外界刺激均无反应，自发动作少。 角膜反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁
，生命体征发生变化。
02.
2.以意识内容改变为主的意识障碍
当的约束，防自伤、伤人、坠床等。
5
慎用热水袋，防止烫伤。
02.
4.护理措施及依据（有受伤的危险）
2
3
4
饮食护理
保持呼吸道通畅
病情监测
给予高维生素、高热量 平卧时头偏向一侧或侧 严密监测并记录生命体 征及意识、瞳孔变化，
饮食，补充足够水分； 卧位，取下活动性义齿， 观察有无恶心、呕吐及 鼻饲饮食者应定时喂食， 及时清除口鼻分泌物和 呕吐物的性状与量，准
三不阻
肌力分6级。口诀：“四 个不”一不动，二不抗，
三不阻，四不全。
能对抗较大阻力但不全面。
四不全
04
分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级
临床表现 肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节） 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力 能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常 正常肌力
神志
1.以觉醒度为主的意识障碍
嗜睡
01
嗜睡是意识障碍的早期表现，处于睡眠 状态，唤醒后定向力 基本完整，但注意 力不集中，记忆稍差，如不继续对答， 又进入睡眠。常见于颅内压增高患者。
以觉醒度为主的 意识障碍
02
昏睡状态
昏睡处于较深睡眠状态，较重的疼痛或 言语刺激方可唤 醒，能简单模糊的回答， 又转入熟睡。
确记录出入量，预防消 保证足够的营养供给。 吸痰，预防肺部感染。 化道出血和脑疝的发生。
03.
瞳孔
瞳孔扩大：直径大于5mm，常见于 中枢性损害，脑外伤、青光眼颠茄类
01
药物中毒等。
瞳孔缩小直径小于2mm，常见于有 机磷农药中毒，吗啡、氯丙嗪等药物 0 2 中毒等。
两侧瞳孔大小不等，颅内病变的指征，0 3 脑出血，脑疝等。
早期康复干预：缺血性脑卒中的 病人只要意识清楚，生命体征平 稳，病情不在发展后48h即可进行， 多数脑出血可在病后10-14天开始。
恢复期运动训练
综合康复治疗：根据病情，指导 病人合理选用辅助治疗（针灸、 理疗、按摩等。）
04.
2.护理措施及依据（躯体活动障碍）
卧床瘫痪病人应保持 床单位整洁卧气垫床或 按摩床，减少对皮肤的 机械性刺激，抬高患肢 ，并协助被动运动，良 肢位摆放，必要时对易 发生压力性损伤部位给 予减压敷料，补充足够 水分，养成定时排便的 习惯，便秘时可按摩下 腹部，定时清洁口腔。
01
生活护理
瘫痪病人肌力训练应从助力活 动开始，鼓励主动活动，逐步 训练抗阻力活动；肌力小于2级 时一般选择助力活动，肌力到 达3级时训练患肢独立完成全范 围关节活动，肌力到4级时应给 予渐进抗阻训练。
神经外科
常见症状的观察及护理
——
主要内容
意识 神志 瞳孔
肌力 吞咽
密切观察
意识障碍
意识是指机体对自身和周围环境 的刺激所做出应答反应的能力。
意识障碍
人对外界环境刺激缺 乏反应的一种精神状 态。
意识障碍表现
觉醒度下降和意识内容的变化。
意识障碍诊断
临床常通过病人的言语反应、对针刺痛 觉的反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、 角膜反射等来判断意识障碍的程度。