跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析(12月)

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跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理





0
1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会,不断改进工作方法,提高工作质量,杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室:内二科Βιβλιοθήκη 日期:2014年04月21日

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理





0
1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会,不断改进工作方法,提高工作质量,杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室:内二科
日期:2014年04月21日

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
科室:内二科
日期:2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.ห้องสมุดไป่ตู้班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
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1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
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1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
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发生跌倒要因分析鱼骨图

发生跌倒要因分析鱼骨图

发生跌倒要因图
2
整改措施:
1、制定病人意外跌倒应急预案,定期进行培训,提高护士的安全防范意识。

2、患者入院后,护士应对患者的跌倒风险进行正确评估,全面了解病人病情并做好交接。

3、护理人员加强病房巡视,特殊患者重点巡视。

4、对高危风险患者加强安全防护措施的落实,护士长做好巡查及督促工作。

5、加强宣教工作,对生活不能自理的患者,尽量要求有陪护,减少患者意外事件发生。

6、保持病室及卫生间环境的安全,如:地面、光线,并设有警示标示。

7、跌倒高危患者护士及时询问患者,及时给予帮助。

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

病愈科病人跌倒没有良事变鱼骨图本果分解之阳早格格创做护士果素患者果素巡视病房时已加强与患者年纪较大患者及其家属的相通存留肢体疏通功能障碍科室卧床病人多以偏偏瘫病人居多大多患者皆患有下血压防跌倒传播健壮培养患者顺从性短安没有到位,已反复强调专断离启病房病人止家走时护士对付矮中危患者家属伴护没有到位已脱防滑的鞋子跌倒已引起脚够沉视对付病人照瞅不利病人跌倒跌倒防范步伐训练没有敷到位病房大天光润,没有防滑对付跌倒矮危患者的危害预睹没有敷病房内无扶脚管造果素环境果素整理步伐:1、加强照顾护士人员培养战训练,巩固对付下危患者评估及防止战术的意识.2、修坐患者跌倒坠床防止及处理过程.3、加强患者战家属的培养,包罗跌到伤害、最大伤害及仄安活动注意事项圆里的培养.指挥下危患者改变体位时动做宜缓缓.4、进院指挥精确,让患者认识床单位战病房的树坐.5、通过演示决定患者及家属能精确使用呼喊系统.6、脆持病房整净,日时常使用品搁置妥当,脆持走讲疏通无障碍.7、将时常使用东西置于病人视线内且易于拿与的范畴内.8、提供光芒良佳的活动环境,夜早巡视病房时,没有要让病房太暗,挨启床头灯或者卫死间的灯.9、责任护士对付有下危情况的进院病人按跌倒评分表举止评分,评分大于等于4分应挖写评分表,照顾护士文献书籍写中也应有记录,提示患者有跌倒的伤害性,降真防止步伐,并根据病人情况举止径向评估、持绝逃踪,加强培养.10、将评估情况告知患者及家属,嘱咐家属留伴,干佳相闭培养指挥.11、存留肢体功能障碍的患者下床活动时,应先由其主管医死对付其肌力举止评估,再正在家属的伴护的情况下下床举止活动.12、下危患者卧床需推起离家属近侧的栏杆,勿推起二侧栏杆,免得妨碍患者离床活动.但是对付于意识没有浑、麻醉已醉悟的及老年病人,应推起二侧栏杆.13、正在中下危患者床头插上防止跌倒的启示标记.14、干佳接接班处事,下危患者每日举止评估,中危患者每隔二日评估一次,记录评分情况战有偶尔中爆收,曲至下危排除或者病人出院.15、主管护士应庄重依照分级照顾护士造度巡视病房,掌握病人的病情变更,干佳相闭预睹性.16、护士少庄重抽查各责任护士对付其主管病人的掌握情况,宽查照顾护士步伐的降真情况.。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

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跌倒
目标
P:计划
D:实施
C:检查
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0
1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室:内二科
日期:2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
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4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
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跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域,保障患者的安全是至关重要的。

然而,跌倒和坠床这类不良事件时有发生,给患者带来了身体和心理上的伤害。

为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因,我们采用鱼骨图分析法,从多个方面进行系统的梳理和剖析。

一、人员因素(一)患者自身1、身体状况不佳:部分患者可能存在视力、听力障碍,平衡能力差,或者患有神经系统疾病、心血管疾病等,这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。

2、认知功能下降:老年患者或患有痴呆等疾病的患者,对自身所处环境的认知和判断能力不足,容易在行动时出现失误。

3、依从性差:一些患者不遵守医护人员的嘱咐,如未使用辅助器具、擅自离床活动等。

(二)医护人员1、风险评估不足:未能准确评估患者跌倒和坠床的风险,导致预防措施不到位。

2、健康教育不到位:对患者及家属的安全教育不够详细和全面,患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。

3、巡视观察不及时:未能按时巡视病房,对患者的状态变化未能及时发现和处理。

二、环境因素(一)病房布局不合理1、物品摆放杂乱:病房内的物品摆放不整齐,通道狭窄,容易导致患者行走时绊倒。

2、光线不足:病房内的光线昏暗,影响患者的视线,增加了跌倒的可能性。

3、地面湿滑:卫生间、走廊等地的地面有水渍,未及时清理,容易导致滑倒。

(二)设施设备不完善1、床栏损坏:病床的床栏不能正常使用,无法起到防护作用。

2、呼叫系统故障:患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。

3、辅助器具不足:如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。

三、管理因素(一)制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度,对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。

2、应急预案不健全:当发生跌倒和坠床事件时,缺乏有效的应急处理方案。

(二)培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面,导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。

2、培训效果评估不到位:无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
科室:内二科
日期:2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会,不断改进工作方法,提高工作质量,杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理





0பைடு நூலகம்
1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
生活照顾不到位不良事件生活照顾不到位护理人员重视不够人护理人员重视不够人巡视不到位无陪伴无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差安全意识差护士护士患者本人固执坚决不要陪护家庭原因患者本人固执坚决不要陪护家庭原因病人病人风险意识差风险意识差对病人病情掌握不到位跌对病人病情掌握不到位跌倒与与疾病有关身体虚弱督导检查不到位督导检查不到位预防措施落实不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺安全知识欠缺宣教未落实法环制图人
5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

跌倒坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
科室:内二科
日期:2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P:计划D:实施
C:检查
A:处理





0
1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会,不断改进工作方法,提高工作质量,杜绝跌倒的发生。

跌倒事件鱼骨图分析

跌倒事件鱼骨图分析

跌倒事件鱼骨图分析
跌倒事件的鱼骨图分析显示,跌倒事件的原因包括护士、病人和管理环境因素。

在护士方面,原因包括对病人掌握不到位、缺乏风险意识、安全意识差、对患儿宣教不到位以及对病人重视不够等。

在病人方面,原因包括患儿年幼、走路不稳、家属没有看好患儿在走廊玩耍而不慎跌倒等。

在管理环境方面,原因包括风险管理培训落实不到位、预防措施落实不到位、病房走廊地板安全知识欠缺不防滑等。

针对这些原因,进行PDCA循环分析,制定了一系列预
防措施。

其中包括落实患者跌倒防范与报告制度、加强护士责任心和提高护士发安全防范意识、加强对科室护士的管理和监督、完善跌倒防范设施等。

此外,还加强了护士对患者跌倒防范措施的研究和跌倒的应急预案的演练,每天加强对患儿陪护跌倒的宣教,病房走廊应用干拖把拖,年幼患儿应穿合适的防滑鞋等。

通过以上措施的落实,跌倒事件的发生率得到了有效控制。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
科室:内二科
日期:2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会,不断改进工作方法,提高工作质量,杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理





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1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;Байду номын сангаас者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

倒 者跌倒防范措施的培训;患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法,提高工作质

练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量,杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施,安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
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5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者 的监控。
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科室:内二科 日期:2014 年 04 月 21 日
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防范设施不完善
制图人:内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
1.认真落实各项培训,如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会,
无陪伴 患者本人固执,坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位

巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析

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4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
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科室:内二科
日期:2014年04月21日
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目标
P:计划
D:实施
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跌ห้องสมุดไป่ตู้




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1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析(12月)

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5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
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科室:内二科
日期:2016年12月26日
不良事件患者跌倒鱼骨图原因分析图人人病人的安全意识淡薄家属安全意识淡薄患者本人固执坚决自行上厕所跌倒病病人与疾病有关身体虚弱护护士对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差环境预防措施落实不到位路面湿滑防范设施不完善管理风险管理培训落实不到位督导检查不到位对病人安全宣教力度不够安全知识欠缺安全措施未落实到位内二科张瑜20161226患者跌倒apdca循环分析跌倒目标pp
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
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患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
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1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
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科室:内二科
日期:2016年12月26日
5.完善跌倒防范设施,安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教,如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3)指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
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1.认真落实各项培训,如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训;患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手,防止患者跌倒。
5.弹性排班,增加巡视次数,加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒识的掌握情况。
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定期组织科室护士分析讨论会,不断改进工作方法,提高工作质量,杜绝跌倒的发生。
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