一次性工伤医疗补助金领取申请书
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一次性工伤医疗补助金领取申请书
市医保局工伤生育科：
本人（身份证号: ）于年月日同（单位名称）
因劳动、聘用合同期满终止或解除劳动、聘用合同，现申请领取
一次性医疗补助金（工伤发生时间年月日，工伤认定文号，伤残鉴定时间年月日，鉴定等级级），待遇标准按支付。此项待遇领取后，工伤保险关系即终止。今后治疗此工伤的所有医疗费用均由本人承担。
申请人签名（指印）：
年月日