胃食管反流病诊治指南2014共识

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食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）
• 食管末端的3～4cm长的环形肌束 • 正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张 力性收缩 • GERD患者 • 食管下括约肌松弛 • 一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁 • LES静息压力降低
联合用药
推荐级别：A+级 证据等级：中等质量
美国食品药品管理局（FDA）在2009年发出警告： PPI与氯吡格雷合用可增加心血管不良事件的发生 （PPI可能与氯吡格雷竞争CYP2C19酶，降低其抗血小板活性） PPI联合抗血小板药物对心血管事件的发生率有争议 西方国家研究认为两者合用会增加心血管事件的发生 我国尚缺乏高质量的临床研究
难治性GERD
定义
检查依从性
优化PPI
首 先 评
PPI 治 疗 无 效 估
病
因

持续的酸反流 持续的非酸反流 食管粘膜完整性被持续破坏 食管高敏感性（对酸、弱酸和 气体反流 ）
食管阻抗-Ph监测及内镜检查 胃镜检查可以排除食管和胃的其它疾病 食管阻抗-Ph监测可以监测酸、弱酸及气体反流等所有反流事件
GERD发病机制
抗反流屏障减弱 食管下括约肌 TLESR LES压力降低 膈肌角 膈食管韧带 His角
表面黏液、表面HCO3-浓度 上皮细胞间连接结构、细胞内缓冲系统、 细胞代谢功能
食管清除能力下降 食管蠕动收缩 重力作用 唾液中和
食管粘膜屏障消弱 上皮前屏障 上皮屏障 上皮后屏障
GERD的维持治疗
维 持 治 疗
按需治疗：
间歇治疗：
指治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机在用药
指PPI剂量不变，延长用药周期，最常应用的是隔日疗法
长期治疗：
指症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日一次，长期使用
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.
难治性GERD治疗策略
更换一种PPI或者加倍剂量能使20%病人有效
雷贝拉唑和埃索美拉唑受基因多态性影响较小
如果患者有动力障碍，加用莫沙必利有效 加用海藻酸盐与巴氯芬：海藻酸盐在胃食管交界的餐后酸袋处形成中
生活方式干预 生活方式干预
减肥 抬高床头 戒烟酒 避免睡前 进食
避免进食： 巧克力 咖啡 浓茶 高脂食物 辛辣刺激等
药物治疗

常用药物有：抑酸剂、促动力药、粘膜保护剂 联合用药问题 HP治疗 难治性GERD 伴随合并症的处理

食管外症状治疗建议
PPI是GERD的首选用药
推荐级别：A+级 证据等级：中等质量 推荐级别：A A级 级 推荐级别： 证据等级：低质量
GERD在西方国家比较常见,对人们的生活质量有显著影 响, 亚洲的患病率相对较低, 但近年来呈上升趋势。
GERD发病率

西方国家10％－20％
亚洲国家2.5％－7.1％


中国 5.16％
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Dent J et al.Gut 2005; 54: 710-717. Wu JC.J Gastroenterol Hepatol 2008; 23: 1785-1793 陈胜良. 亚太地区胃食管反流病的特点. 胃肠病学2009; 14: 713-715
伴随合并症的处理
推荐级别：A+级 证据等级：中等质量
重度食管炎（LA-C和LA-D）患者建议定期随访
Barrett食管患者，建议定期内镜检查
合并食管狭窄的患者经扩张治疗后需PPI维持治 疗（可改善吞咽困难、减少再扩张需求）
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.
镜下图像
LA-A LA-D
正常 LA-B LA-C
Barrett食管
• 定义：食管远段的复层鳞状上皮被化生的单层 柱状上皮所取代，伴或不伴有肠上皮化生。 • 内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔 红色，分布可呈环形、舌形或岛状。
• 发展为食管腺癌的危险性增加。
胃食管反流病的流行病学
流行病学资料
GERD—临床表现 典型症状 不典型症状 食管外症状
胸痛患者需先排除心脏的因素才进行反流的评估
• 烧心 • 反流
• • • • • •
胸痛 上腹痛 上腹烧灼感 嗳气 餐后饱胀 早饱
• • • •
咳嗽 咽喉症状 哮喘 牙侵蚀
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661. Sibbing D，et al，Thromb I Iaemost，2009,101（4）：714-719.
• • • • 尚无统一定义，2014中国GERD专家组拟定： •
不正确的用药时间 患者的依从性差 病理性酸反流 PPI快代谢 解剖异常如巨大的 采用双倍剂量的PPI治疗8-12周后，烧心和（或）反流症状无明显改善 食管裂孔疝
食管外症状治疗建议
推荐级别：A级 证据等级：低质量
不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状可以进行PPI试验
推荐级别：A+级 证据等级：中等质量
PPI治疗无效的食管外症状，进一步寻找原因，除外食管裂孔疝、肺部疾病等
推荐级别：A+级 证据等级：低质量
PPI治疗无效的食管外症状，不建议行外科手术治疗
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661. Katz PO , et al. AM J Gastroenterol ，2013;108（3）:308-329.
食管反流监测是GERD的有效检查方法。
推荐级别：A+级 食管pH监测 证据等级：中等质量 Bravo 胶囊 pH-阻抗监测
PPI试验敏感性高，但特异性低
1. Numans ME, et al. Ann intern Med 2004;140:518-27. 2. 许国铭, et al. Chin J Dig 2002; 22:7-10.
对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查
内镜检查正常的不推荐进行常规的食管活检组织检查
非糜烂性反流病
李兆申等.非糜烂性反流病的治疗进展[J].胃肠病学，2008,13（2）：79-81.
反流性食管炎(reflux esophagitis, RE )
• 内镜下可见食管远段黏膜破损 • 可以并发食管溃疡、狭窄和出血 • 按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级
反流性食管炎的洛杉矶分级法 正常：黏膜无破损 A级：一个或一个以上黏膜破损，﹤5mm B级：一个或一个以上黏膜破损，﹥5mm，无融合 C级：黏膜破损融合，﹤75%的食管周径 D级：融合，﹥75%的食管周径
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.
GRED非药物治疗


内镜下射频 内镜下注射和植入法 经口不切开胃底折叠术 外科：腹腔镜下胃底折叠术
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.
内二科
张涛
概 述
1
2 3
概Baidu Nhomakorabea
念
流行病学
发病机制 临床表现 诊断与治疗
4
5
胃食管反流病定义
2013国际胃食管反流病诊疗指南
指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和 (或)并发症。
2006蒙特利尔共识
指胃内容物反流引起一系列不适症状和(或)并发症的一种疾病。
胃内容物
胃酸:胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于 胃酸 胆汁:十二指肠-胃-食管反流
食管PH 监测
内镜
PPI试验
食管 测压
检查
核素 检查 食管 吞钡
无线 胶囊
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PPI试验简便、有效
可作为GERD的初步诊断方法
推荐级别：A+级 证据等级：高质量 PPI试验原理
质子泵 抑制剂 抑制胃酸 分泌 反流物 pH>4.0 烧心/反流 减轻/消失 提示症状与 酸反流相关
PPI试验方法及作用
消化性溃疡
食管动力性疾病 其他原因的食管炎：感染性、药物性等
GERD的治疗
1
一般治疗
2 3
药物治疗 非药物治疗
GERD总体治疗目标
缓解症状 治愈食管炎
GERD
提高生活质量 预防复发和并发症
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.
如何达成GERD治疗目标？
单剂量无效可以改用双倍剂量 一种PPI无效可以换另一种PPI PPI疗程至少为8周
合并食管裂孔疝剂量加倍 重度食管炎剂量加倍
西方国家已有证据显示（我国尚无相关研究）： 长期应用PPI可以增加难辨梭状芽胞杆菌感染的风险
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661. Bavishi C et al.Alimet Pharmacol Ther，2011，,34（11）：1269-1281.
Philip O et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308–328.
基于内镜检查：GERD分类 胃食管反流病
非糜烂性反流病 (NERD)
•有烧心/反流症状 •食管内镜检查阴性 •证实症状与反流相关
反流性食管炎 (RE)
•内镜检查有典型表现 •按Los Angle标准分级 •不需要证实反流
黏膜下血流
食管抗反流防御机制减弱
抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结
构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下 括约肌（lower esophageal sphincter, LES）、 膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角 （His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷 均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能 状态。
推荐级别：A级
确定GERD类型
内镜检查 非糜烂性反流病
non-erosive reflux disease, NERD
证据等级：中等质量
胃食管反流病
糜烂性食管炎
erosive esophagitis, EE
Barrett食管
Barrett‘s esophagitis, BE
美国胃肠病学会建议首先进行PPI试验，仅在疗效欠佳时才进行 内镜检查 基于我国是胃癌和食管癌高发国家，且胃镜检查已经广泛开展， 成本低，我国建议对拟诊患者先行内镜检查。
未使用PPI 使用PPI
单纯Ph值监测 加阻抗-Ph监测
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661. I Iirano，et al。AM J Gsstroenterol,2007,102(3):668-685.
食管测压
推荐级别：A+级 证据等级：中等质量
了解食管动力状态，不能作为GERD的诊断手段。 食管测压可对LES定位，利于食管pH监测导管的放置 抗反流手术前必须排除食管动力障碍性疾病
贲门失弛缓症 硬皮病样食管
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.
鉴别诊断
心源性胸痛
食管癌 功能性烧心
Barrett食管 (BE)
•鳞状上皮被柱状上皮 取代（内镜） •存在肠化生（病理） •不需要证实反流
（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ）
•又叫内镜阴性反流病 •存在与反流相关的不适症状 但内镜未见食管黏膜破损 •在亚洲地区,NERD 占有胃食 管反流症状患者的 75%以上
性 pH 缓冲区，从而减少胃食管反流,但对非酸反流影响不大；巴氯芬
是 B 型γ- 氨基丁酸受体激动剂，可以抑制食管下段括约肌松弛，提高 健康人和 GERD 患者的餐后 LES 压力，可抑制酸反流和非酸反流的 发生，但是嗜睡、头晕、肢体颤动等中枢性副作用限制临床应用。 DDW2016：Stretta射频法对顽固型GERD患者相对有效 抗反流手术
标准剂量 PPI bid 1-2周 症状减轻 50%以上 PPI试验 阳性
烧心/反流
怀疑GERD
GERD
2014年中国胃食管反流病共识意见.中华消化杂志，2014,10（34）：649-661.
PPI试验的敏感性和特异性
• 奥美拉唑试验对GERD 诊断价值的随机、双盲、 安慰剂对照的多中心 研究： • 敏感性为88.1% • 特异性为44.4%